椎弓根置釘技巧探討附62例報告

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減椎弓根置釘技巧探討（附62例報告）（作者：單位：郵編：）【摘要】目的探討椎弓根鉆釘?shù)赖募记杉霸诨鶎悠占靶匮?椎骨折椎弓根固定手術(shù)的可行性。方法選取我院近5年實施該手術(shù)并獲得回訪的病人62例，對病人的手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后等 方面進(jìn)行系統(tǒng)的回顧分析。結(jié)果 完成椎弓根鉆釘?shù)琅c固定系統(tǒng)安置， 手術(shù)歷時約為90120 min，手術(shù)成功率為100%，病人恢復(fù)良好。 骨科醫(yī)師只要參與并認(rèn)真學(xué)習(xí)過胸腰椎骨折椎弓根固定手術(shù)，即使在無床邊X線機(jī)的情況下，也可實施該手術(shù)。結(jié)論 胸腰椎骨折椎弓根 鉆釘?shù)琅c固定技術(shù)快捷、有效且易于掌握，適于在基層普及?！娟P(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折；椎

2、弓根釘系統(tǒng)；普及經(jīng)椎弓根置釘固定治療胸腰椎骨折，特別是胸腰椎暴裂性骨折 并發(fā)脊髓損傷用椎弓根釘系統(tǒng)固定是目前最理想的方法。因椎弓根窄小，只能容納1根椎弓根釘，釘?shù)榔瓶赡茉斐杉顾?、神?jīng)和血管嚴(yán) 重?fù)p傷，是影響此手術(shù)開展的瓶頸，也是醫(yī)院手術(shù)室缺少X線機(jī)及一 般骨科醫(yī)生不能開展椎弓根系統(tǒng)手術(shù)的根本原因。 為此作者把幾年來 的手術(shù)體會總結(jié)報告如下。1臨床資料1.1 一般資料 選擇我院2002年2月至2006年11月期間用經(jīng)椎弓 根置釘治療胸腰椎骨折病例62例，男39例，女23例。其中胸椎9 例（T12 8 例，T11 1 例），腰椎 53 例（L1 27 例，L2 14 例，L3 5 例, L4 7

3、例）;其中爆裂骨折26例，合并截癱8例（胸椎3例，腰椎5 例），脫位3例，并發(fā)多部位骨折4例，椎管減壓4例。1.2椎弓根釘?shù)楞@孔常規(guī)技術(shù)1.2.1椎弓根的定點標(biāo)志a）腰椎弓根定點標(biāo)志：采用固定椎的上關(guān) 節(jié)突的外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，即椎體上關(guān)節(jié)突的頸背部，該部椎板外緣有一典型的骨嵴，定點標(biāo)志也相當(dāng)于緊靠骨嵴 外上方的凹陷處；b）胸椎弓根定點標(biāo)志：位于小關(guān)節(jié)突的下緣與小關(guān) 節(jié)中線交點的外側(cè)3 mm 1，還有的以一條為通過下關(guān)節(jié)突中點偏 外的垂直線，另一條為連接兩側(cè)橫突根部中點的水平線，此二線的交點在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中點下方1 mm處2有人報道以棘突下緣劃一水 平線與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)垂直線相交，

4、其交點為椎弓根定點標(biāo)志。我們術(shù)中 常把它們都作為參考找出相對準(zhǔn)確的椎弓根釘?shù)揽诘亩c，成功率比較咼。1.2.2 椎弓根的方位應(yīng)用Saillant設(shè)計法設(shè)e角和f角來標(biāo)指椎 弓根的方位。e角為椎弓根縱軸與脊柱矢狀軸所成的夾角，除L5 e角為30外，其余均在0左右。f角為椎弓根縱軸與椎體水平面所 成的夾角。f角在T912為923，腰椎弓根基本為水平位。1.2.3 置釘椎體椎弓根的定位置釘椎體的選擇是受傷椎體的上下 各一個正常的椎體，常用以下三點為標(biāo)志：a）第12游離肋來標(biāo)定胸 腰段椎體；b）用第3腰椎橫突（最大）來確定L2，3, 4椎體；c）棘突 鉗提拉L5棘突來觀察，L5S1椎間隙是活動的S1以

5、下不活動，依次 來確定所選椎體，同時以C臂X線機(jī)定位。124 置釘椎體上下關(guān)節(jié)突的辨認(rèn)在找到要置釘?shù)淖刁w后一般可 看到上下關(guān)節(jié)突；高齡傷者常因骨質(zhì)增生韌帶的肥厚而使上下關(guān)節(jié)突 部位呈現(xiàn)一個凸起的丘包，用電刀切除軟組織，刮掉增生的骨質(zhì)即可 以見到原本的上下關(guān)節(jié)突。1.2.5 椎弓根孔的定位與鉆孔 找到要置釘椎體的椎弓根，用電刀燙出標(biāo)記，用咬骨鉗咬除增生骨組織（必要時可咬至椎弓根輪廓出現(xiàn)）。 再用椎弓根定位器定位，用手鉆內(nèi)外、穩(wěn)健的45來回旋轉(zhuǎn)，進(jìn)針方向平行于椎體終板與后緣垂直，并向中線傾斜 1015，作到 沿椎弓根中軸進(jìn)入。在旋轉(zhuǎn)用力向下錐孔時，因是在椎弓根的松質(zhì)骨 中進(jìn)行，其阻力并不大。如遇到

6、硬度大阻力高很快有脫空感，說明可 能半路上穿出椎弓根的壁，該孔道失敗，要立即停止然后重新確定位 置或角度。鉆入深度為30 mm拔出手鉆見血涌出較快，是鉆孔成功 的象征。用克氏針平頭插入孔內(nèi)順孔壁向下觸探， 若孔壁和孔底都是 硬的骨質(zhì)，說明椎弓根釘?shù)楞@孔正確，可做置釘用；如所鉆孔出血少， 探測的孔壁為軟性的，說明該孔鉆的不成功，重新調(diào)整鉆孔點或者角 度。1.2.6 正反螺紋釘角度螺栓的選擇 對角度螺栓的選擇是：爆裂骨折 T12L12為6+6角度螺栓組合，L25為12+12螺栓組 合。每鉆好一個釘?shù)捞綔y正確即上置椎弓根螺釘。2結(jié)果在20022003年期間，手術(shù)中一次鉆孔成功率在 60%以上，有的

7、一個釘?shù)酪@23次才成功。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，一次性鉆孔成 功率在90%以上。手術(shù)后23 d病情穩(wěn)定后送放射科攝正側(cè)位 X線 片，示椎弓根釘全部在椎體內(nèi)，達(dá)椎體前后徑的80%，位于椎體上下徑的上中1/3，椎弓根釘無一例穿出椎體外。脊柱生理曲度正常， 無后凸、變形，椎體恢復(fù)成解剖形態(tài)。恢復(fù)率80%90%，本組占80%，恢復(fù)率90%100%，本組占20%。2004年后有床邊小X線 機(jī)，釘棒上好后即刻攝片，對不理想的即時調(diào)整，使椎體形態(tài)和椎管 的容積及脊柱胸腰段曲度的恢復(fù)率基本達(dá) 100%。手術(shù)快捷，11.5 h即可完成。手術(shù)后812 d，切口無炎癥即可出院。此手術(shù)不需輸 血，住院時間短，大大減輕了

8、病人的負(fù)擔(dān)。手術(shù)后46個月X線復(fù)查傷椎骨性愈合情況，除外地患者，余均經(jīng) 12年來院復(fù)查，自述傷椎無酸痛活動與勞動不受影響（特別是中年 人），傷者和親人都滿意。3討論3.1椎弓根是椎體的力核 每個椎體有兩個椎弓根，即椎板所形成的 拱形結(jié)構(gòu)，兩端的支點，通過其前方的椎體相連接并在椎弓根的上下 分別發(fā)育出上下關(guān)節(jié)突，與上下相連的椎體連接。椎弓根為皮質(zhì)骨圍 成的骨性結(jié)構(gòu)，其中充滿松質(zhì)骨，溝通了脊柱的前柱和后柱，因此， 椎弓根被稱為椎體上的力核。自從Denis1983年對脊柱提出三柱論之后，人們對脊柱骨折，特別是椎體爆裂性骨折的手術(shù)治療，找到了重 新思考手術(shù)治療的新方法和手段。 拋棄了傳統(tǒng)的脊柱鋼板、魯

9、氏棒和 哈氏棒等方法，椎弓根釘相繼問世并發(fā)展了椎弓根釘系列的固定系 統(tǒng)，椎弓根釘?shù)膽?yīng)用使傳統(tǒng)手術(shù)中不盡人意的地方徹底得到解決。它很好地解決了脊柱骨折的三個恢復(fù)和堅強(qiáng)固定的問題。為防止脊髓二 次損傷和術(shù)后的護(hù)理提供了極大的方便， 無褥瘡發(fā)生。作者認(rèn)為椎弓 根置釘治療脊柱骨折是脊柱骨折內(nèi)固定發(fā)展的里程碑。3.2應(yīng)用椎弓根釘系統(tǒng)治療爆裂性胸腰椎骨折幾個問題的思考321 采用椎弓根置釘方法比傳統(tǒng)方法提高手術(shù)速度傳統(tǒng)的手術(shù)程序是：a）首先暴露出受傷椎體及上下椎體的肌肉、韌帶等軟組織， 充分暴露6個椎弓根；b）椎弓根定點處先用錐子錐口，再用克氏針平 頭向內(nèi)錘打，依此方法完成上下兩個椎弓根 4個孔克氏針插入

10、。C臂 機(jī)檢測，并在探測證實孔道不偏移后，再鉆孔及克氏針探測，確定后 骨蠟封口，待4個孔都鉆好，再一個個找孔，插上克氏針，C臂機(jī)檢測，有時孔道偏移，要反復(fù)錐孔、放克氏針 C臂機(jī)檢測等等，造成手 術(shù)時間長，出血量多。作者考慮到在椎弓根顯露時，兩側(cè)椎弓根不要 同時都暴露出來，先顯露一側(cè)，椎弓根的定點在科學(xué)認(rèn)證后，做到暴 露一個置釘一個，通過這樣方法免除過多重復(fù)動作，由于椎弓根釘?shù)?植入，還能有效阻止椎弓根因錐孔而大量出血。 有效的縮短手術(shù)時間、 減少出血量，特別是對一個急診手術(shù)或者血壓不好的病人， 便于實施 麻醉管理。322 椎弓根釘以上置在椎體上下徑的上中 1/3部位為理想 一個 椎體是被左右兩

11、側(cè)椎弓根的骨皮質(zhì)包裹，該部位的硬度最理想，特別是老年人，存在骨質(zhì)疏松癥，在這部位上釘，椎體對釘棒系統(tǒng)的承受 能力大，手術(shù)后釘棒系統(tǒng)就不牢固。椎弓根釘?shù)拈L度應(yīng)占椎體前后徑 的 80%。3.2.3 椎弓根置釘?shù)淖⒁馐马梐）椎弓根鉆釘?shù)罆r最好一次成功，反 復(fù)幾次的來回鉆，釘?shù)酪状执?，椎弓根釘在椎體上容易出現(xiàn)松動，后 果不佳。在第一次鉆孔不成功時，只要開始定點準(zhǔn)確，多是由于鉆的角度發(fā)生偏差，此時在原孔處稍微偏一點放好錐子， 對沒有用上的原 釘孔口，由助手向原來錐孔的口部插入少許血管鉗防止走老道，把握好角度即可鉆出一個好的椎弓根釘?shù)?。b）兩側(cè)置釘?shù)牟课灰M量對稱 平行，否則靠上下的釘易折。c）撐開復(fù)位時

12、兩側(cè)撐開棒撐開的距離要 一致，大的一側(cè)易折釘。d）手術(shù)中自攻絲錐直徑不能大于 3 mm不 能來回擰釘。e）手術(shù)中麻醉要充分，使肌肉松弛，使撐開復(fù)位充分。f）手術(shù)前參考熊傳芝等3對椎弓根釘?shù)罍y量的參數(shù)，對病人術(shù)前 椎體壓縮程度和椎弓根測量參數(shù)充分了解，為手術(shù)中撐開提供心理準(zhǔn)備。g）胸腰椎骨折經(jīng)椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，手術(shù)以早進(jìn)行為好。3.2.4 椎弓根釘系統(tǒng)固定爆裂性胸腰椎骨折可以不要植骨在傳統(tǒng)的爆裂性胸腰椎骨折治療中只是就事論事的關(guān)注椎體骨骼本身，懷疑椎體形態(tài)恢復(fù)后椎體內(nèi)會形成空洞， 影響愈合等因素的存在，術(shù)中必 須對傷椎植骨以達(dá)到恢復(fù)椎體穩(wěn)定性及高度。我們在治療的過程中考慮到脊柱有前縱韌帶和后縱

13、韌帶，椎體間還有椎間盤的環(huán)狀韌帶，當(dāng)椎體遭受暴力造成了骨折及碎塊，與椎體相連的韌帶大多是完好的， 椎體雖然破碎，但骨量存在并不減少，只是椎體呈爆裂形向周圍變位， 使椎體前后徑和左右徑增大、上下徑變小（椎體高度）。手術(shù)時在受傷 椎體的上下各一個正常椎體的兩邊椎弓根上置釘， 在經(jīng)過釘棒系統(tǒng)撐 開、使受傷椎體前后縱韌帶及椎間盤、環(huán)狀韌帶在逐漸被牽拉繃緊過 程中將爆裂破碎骨塊擠壓，爆裂骨塊的比鄰關(guān)系由于沒有受到醫(yī)源性 干擾，很容易達(dá)解剖復(fù)位，恢復(fù)傷前該椎體高度。受傷椎體得到堅強(qiáng) 穩(wěn)定的固定，特別是椎體后緣骨塊的復(fù)位對脊髓壓迫的解除有重要臨 床意義，為脊髓損傷的恢復(fù)及日后的護(hù)理創(chuàng)造了有利的條件。又由于傷

14、椎體周圍軟組織沒有破壞，椎體內(nèi)積血對維持內(nèi)壓、保持高度與穩(wěn) 定性有一定輔助作用，另外，椎體內(nèi)積血愈合的過程發(fā)生機(jī)化也有利 于骨細(xì)胞生長和骨痂形成，填補(bǔ)椎體因壓縮造成的空洞。我們認(rèn)為常 規(guī)的前入路手術(shù)對椎體采取大暴露的方法，創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出 血量大、術(shù)中需輸血，除了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重以外，手術(shù)風(fēng)險也高，同時椎 體由于醫(yī)源性二次損傷，受傷椎體僅存的血供會被進(jìn)一步破壞， 也影 響其骨折的愈合，這不符合微創(chuàng)原則。作者認(rèn)為椎體的受傷本身是個 不幸，醫(yī)生應(yīng)盡力采取對椎體不再造成醫(yī)源性破壞的微創(chuàng)或無創(chuàng)、能簡不繁瑣的手術(shù)及固定方法解除傷者的痛苦。按照給自己親人作手術(shù) 的醫(yī)德準(zhǔn)則去選用手術(shù)方法，解決好手術(shù)創(chuàng)傷與預(yù)后的矛盾，既治病 又省錢，最大限度挽救受傷椎體的功能是首選原則。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折椎弓根鉆釘?shù)琅c固定技術(shù)快捷、有 效且易于掌握，骨科醫(yī)師只要參與并認(rèn)真學(xué)習(xí)過胸腰椎骨折椎弓根固定手術(shù)，中年資的醫(yī)生也可開展椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，有無C臂機(jī)均不是主要問題4。因此，我們認(rèn)為胸腰椎骨折椎弓根鉆釘?shù)琅c