市五院醫(yī)務(wù)科核心制度檢查督導(dǎo)表2016

1、-作者xxxx-日期xxxx市五院醫(yī)務(wù)科核心制度檢查督導(dǎo)表2016【精品文檔】市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（首診負責(zé)制度）被檢查科室科室負責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。抽查1-2份轉(zhuǎn)科患者的病歷，看有無會診記錄和轉(zhuǎn)科知情同意書。首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。抽查1-2份運行病歷的首程，看是否系首診醫(yī)師書寫，有無病歷特點、擬診

2、討論、病情評估和診療計劃。對三日未確診的有無科室討論或會診記錄。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。查看交接班記錄，內(nèi)容是否符合規(guī)范。對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。依據(jù)醫(yī)務(wù)科危重患者登記，查科室搶救和討論記錄是否符合規(guī)范；涉及其它專業(yè)或多科的疾病有無會診記錄；危重癥患者檢查、住院或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科者，有

3、無交接記錄。首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。查急診科急、危、重患者會診登記本，相關(guān)人員是否10分鐘內(nèi)到達；對急、危、重患者的收住，有無推諉或拒絕。整改意見： 督察部門負責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負責(zé)人： 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（三級醫(yī)師查房制度）被檢查科室科室負責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查

4、房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。抽查1-2份運行病歷，查看副主任醫(yī)師（科主任）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師是否按規(guī)定時間查房。對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。查急危重患者病歷，看病情變化時是否及時處理，有無主治醫(yī)師以上人員查看患者記錄。對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。抽查1-2份新入院患者病歷，查看住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（

5、科主任）是否在規(guī)定時間內(nèi)查看病人并提出處理意見。1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要

6、解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。1、查看住院醫(yī)師查房記錄，是否符合規(guī)范要求；2、查看主治醫(yī)師查房記錄，是否符合規(guī)范要求；3、查看副主任醫(yī)師（科主任）查房記錄，是否符合規(guī)范要求整改意見： 督察部門負責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負責(zé)人： 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單 （疑難、危重病例討論制度）被檢查科室科室負責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果凡遇

7、疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。抽檢查期間在院的疑難、入院三天內(nèi)未確診、治療效果不佳、病情嚴(yán)重的病例，看是否組織了會診討論。討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。檢查科室疑難病例討論記錄本，看討論是否由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，參加討論人員是否符合要求。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師在討論前是否將病歷等各項材料整理完善，有無書面的病歷摘要，主管醫(yī)師在討論中是否發(fā)言。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄

8、內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。檢查科室疑難病例討論記錄本，看討論記錄內(nèi)容是否符合規(guī)范，有無討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見。病程記錄中有無確定性或結(jié)論性意見。整改意見： 督察部門負責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負責(zé)人： 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（會診制度）被檢查科室科室負責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相

9、關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。電話模擬急診會診，看會診醫(yī)師是否在10分鐘內(nèi)到位?；虿榭?份急診會診單，查看時間是否具體到分鐘?？苾?nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或主任（副主任）醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。查科內(nèi)會診記錄本，看是否每周舉行一次，對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例等進行全科會診。會診記錄是否規(guī)范?？崎g會診：科間會診由主管醫(yī)師提出，填

10、寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。查運行或歸檔病歷會診單，看是否由主管醫(yī)師填寫，有無會診要求和目的，應(yīng)邀科室是否在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診，會診記錄填寫是否符合要求。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)

11、分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員和相關(guān)科室人員。 會診科室是否由科主任提出，提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科；查看會診記錄和病程記錄內(nèi)容是否符合規(guī)范要求。院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診是否經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。整改意見： 督察部門負責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負責(zé)人： 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（危重患者搶救制度）被

12、檢查科室科室負責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。有無本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范和定期培訓(xùn)考核制度，是否定期進行培訓(xùn)考核。對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。抽查1份死亡病歷，看搶救記錄是否符合要求。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。病情危重患者有無簽署病危（重）通知書。在搶救危重癥時

13、，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明查科室有無常見的搶救規(guī)程和預(yù)案，抽查1份死亡病歷，看搶救記錄是否符合要求。搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。有無搶救室制度，搶救設(shè)備是否齊全，性能是否良好。急救用品是否做到五定。整改意見： 督察部門負責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負責(zé)

14、人： 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（術(shù)前討論制度）被檢查科室科室負責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果對二級以上選擇性手術(shù)需進行術(shù)前討論；對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。隨機抽查1-2份二級以上選擇性手術(shù)的病歷，看是否在術(shù)前進行了討論。開展重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，是否報醫(yī)務(wù)科審批。術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。查參加術(shù)前討論的人員是否符合要求。四級手術(shù)和需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的手術(shù)必須有科內(nèi)所有醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士參

15、加。討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主治醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。查看病歷術(shù)前討論記錄，討論內(nèi)容是否符合要求。擇期手術(shù)必須在術(shù)前一天完成各項準(zhǔn)備工作。對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。查疑難、復(fù)雜、重大等需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的手術(shù)，看是否有提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診的記錄。整改

16、意見： 督察部門負責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負責(zé)人： 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（死亡病例討論制度）被檢查科室科室負責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。抽查1-2份死亡病歷，看是否在1周內(nèi)組織討論；對存在醫(yī)療糾紛的病例，是否在24小時內(nèi)進行討論；對于尸檢病例，收到尸檢報告1周內(nèi)，是否重新進行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科

17、派人參加。查科室死亡病例討論記錄本，討論是否由科主任主持，本科醫(yī)護人員是否全部參加，對存在醫(yī)療糾紛的病例有無邀請醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。查死亡病例討論記錄，看是否有主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。討論內(nèi)容是否包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查科室死亡病例討論記錄

18、本，看討論記錄有無討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。是否將討論的內(nèi)容和結(jié)論性意見，簡要記入病歷中。整改意見： 督察部門負責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負責(zé)人： 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（醫(yī)師值班和交接班制度）被檢查科室科室負責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。查臨床科室排班表，有無二線值班人員，值班人員資質(zhì)是否符合要求。病區(qū)均實行

19、小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。是否實行24小時值班制。交接班時間有無脫崗現(xiàn)象。對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。詢問急危重病患者家屬，了解醫(yī)師是否做到床前交接班。查交接班記錄本，看對急、危、重病患者是否有交接記錄，有無交接班醫(yī)師簽字，是否注明日期和時間。值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師

20、，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請科主任指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。查急、危、重患者的病程記錄，看值班醫(yī)師是否隨時對急、危、重患者的醫(yī)療措施和病情變化進行記錄?；旌现蛋嗟目剖遥杵渌麑I(yè)組醫(yī)師來院處理問題時，能否在最短時間到達。一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。二線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。抽查二線班醫(yī)師電

21、話是否暢通，能否在最短時間到達醫(yī)院并能開展工作。每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。參加科室晨會，值班醫(yī)師是否按規(guī)定報告新入院、手術(shù)及危重患者病情；危重患者情況及尚待處理的問題是否告知主管醫(yī)師。整改意見： 督察部門負責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負責(zé)人： 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（病歷書寫管理制度）被檢查科室科室負責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有

22、創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。抽查1-2份病歷看首次病程記錄、術(shù)后記錄、各種談話和出院小結(jié)等，是否由本院主管醫(yī)師書寫，第一助手書寫的手術(shù)記錄有無術(shù)者簽名。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。抽查病歷，看首次病程記錄和處理醫(yī)囑是否在8小時內(nèi)完成。急診患者的

23、首次病程記錄和處理醫(yī)囑是否在2小時內(nèi)完成。新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。抽查病歷，看48小時內(nèi)有無主治醫(yī)師查房記錄，一般患者每周有無2次副主任醫(yī)師查房記錄。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。抽查病歷，看病程記錄是否做到重?；颊呙刻煲淮危徊∏榘l(fā)生變化時，隨時記錄；病重患者至少2天記錄一次，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。各種化驗單、報告

24、單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。抽查病歷，看各種檢查單是否及時粘貼，外院（二級以上）檢查結(jié)果有無互認，記錄是否規(guī)范。作為診斷和治療依據(jù)時，是否將將治療文件附于本院病歷中，影像和病理資料，是否有本院醫(yī)師書面會診意見。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。查當(dāng)月出院病歷，是否做到3天內(nèi)歸檔，死亡病歷1周內(nèi)歸檔整改意見： 督

25、察部門負責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負責(zé)人： 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（手術(shù)分級管理制度）被檢查科室科室負責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場

26、指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。5、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。抽查1-2份手術(shù)后病歷，看有無非法執(zhí)業(yè)和越級手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限：1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得

27、延誤搶救時機。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。抽查1-2份二級以上手術(shù)后病歷，看有無科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批；特殊手術(shù)是否經(jīng)全科討論后報醫(yī)務(wù)科審批；外院醫(yī)師來院參加手術(shù)或本院醫(yī)師到外院參加手術(shù)，是否經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。整改意見： 督察部門負責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負責(zé)人： 年 月 日整改驗證效果追蹤與評價： 年

28、 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（臨床用血審批與核對制度）被檢查科室科室負責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果1、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。2、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。 檢查血庫購進血液記錄，是否全部從市中心血站購進。3、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。4、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號

29、、住院號、于輸血前一天送血庫(急診例外)。檢查各科室臨床用血評價記錄表，看是否對每次用血情況進行評價；患者需輸血時，是否能按照預(yù)約血辦法和流程進行。5、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。6、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進行認真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。7、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。8、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。1、血庫是否能保證臨床用血；2、血庫工作人員能否按照血

30、庫各項工作制度，做好標(biāo)本的核對、血液的保存以及血液交叉試驗等各項工作。9、取血護士在取血時，應(yīng)認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。是否由護士取血，取血時是否進行認真核對，核對內(nèi)容可詢問當(dāng)班護士。10、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。輸血病歷的病程記錄有無記錄輸血不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)是否按規(guī)定處理。11、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。查血庫上個月入庫、出庫和庫存血量，看賬目是否清楚。整改意見： 督察部門負責(zé)人： 年 月 日科室整改