[知識]《張仲景50味藥證》筆記

1、 知識 張仲景 50 味藥證筆記桂枝一、應用 :1(治心悸、氣上沖等，認為桂枝具有平?jīng)_降逆作用，常與甘草同用，如桂枝甘 草湯:發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者。 2( 治療出汗。汗為心之液， 汗多者多心悸，桂枝能溫通心陽，可治療汗多、心悸等，桂枝湯是主方。3( 藥證桂枝舌 : 舌質(zhì)淡紅或黯淡，舌體較柔軟，舌面濕潤，舌苔薄白。桂枝體質(zhì) : “林黛玉”為代表。二、經(jīng)驗 : 使用桂枝，配伍極為關(guān)鍵。1( 桂枝甘草是平?jīng)_定悸的主藥。但配伍不同，主治也不同。 桂枝甘草茯苓為 動悸; 桂枝甘草龍骨牡蠣是驚悸 ; 桂枝甘草人參麥冬是虛悸 ; 桂枝甘草五味子是咳逆 而悸。2( 治療自汗。桂枝湯治脈弱自

2、汗 ; 桂枝加附子治身痛自汗 ; 桂枝加黃芪湯治身腫自汗。3(另: 桂枝甘草配伍麻黃，無大汗亡陽之憂 ; 桂枝甘草配柴胡，則有發(fā)汗透邪之功。4(經(jīng)驗方：桂枝10g,附子10g，細辛6g，甘草3g。用于治療以身痛、汗出、脈弱為特點的疾病，如腰腿痛、頭痛、神經(jīng)痛、腫瘤疼痛等。三、用量仲景用桂枝有三個劑量段大劑量 （5 兩）: 治療心悸動、奔豚氣等 ; 中劑量（3,4 兩）: 治療腹痛或身體痛 ; 小劑量 （2 兩）: 多配伍麻黃治療身體痛、無汗而喘等。 所以，桂枝用于心臟病，必 須量大，可用 12,15g ，甚至達 30g。四、學術(shù)爭鳴 :有學者認為 : 仲景方中的桂枝就是肉桂。芍藥一、應用 :1

3、（芍藥甘草湯主治“腳攣急”，仲景對此湯解除肌肉攣急的作用是相當肯定 的。另: 腹痛也是攣急性的癥狀。2（腹痛時，仲景必用芍藥。3（芍藥能用于便秘者。4（ 咽喉疼痛不是芍藥的應用指征。 5（ 芍藥枳實主治腹痛便秘，是胃腸動力 劑，相當于西醫(yī)馬叮啉。6（ 芍藥配白術(shù)茯苓，是利水劑。 二、經(jīng)驗 :1（ 芍藥兼治便秘。筆者經(jīng)驗，芍藥量至 30g 以上，就有通便作用。2（江蘇常熟名醫(yī)陶君仁先生有柔肝飲一方，即芍藥甘草湯加生麥芽。3（ 小建中湯是保肝方。 P19三、用量 :仲景用芍藥有 2 個劑量階段 :大量 :4,6 兩，主治以腹中急痛為主證的病癥。若配附子或黃芩，或配桂枝等則 不必大量，用小量 :2,

4、3 兩即可。芍藥甘草湯原方用量各 4 兩。后世用量比例不一，從 12:1 到 3:1 不等。甘草一、應用 :1（用于瘦人。神農(nóng)本草經(jīng)載甘草能“長肌肉”。羸瘦可以看做使用甘草的 客觀指征之一。2（ 咽痛，多用甘草。3（ 甘草用于口腔黏膜病?？人砸彩丘つげ　?總之，甘草證以體形羸瘦為客觀 指征，主治病癥以干枯性 （羸瘦） 、攣急性（肌肉痙攣、絞痛 ）、刺激性 （咽痛、黏膜 潰瘍） 、躁動性（心悸、臟躁） 、突發(fā)性（中毒、外科感染 ）為特點。二、經(jīng)驗 :1（甘草6g,桔梗3g。為利咽方。治療急性咽炎，筆者常加山梔10g，連翹20g。加制半夏12g、厚樸10g,治療 慢性咽炎、梅核氣等。2（甘草6g，

5、桂枝12g。為定悸方。方中桂枝多改用肉桂 10g。3（甘草12g，干姜6g。用于以吐涎沫而不渴、苔滑為特點的消化系統(tǒng)疾病和呼 吸系統(tǒng)疾病。4（大棗一、應用 :1（ 張種景使用大棗最多的是與生姜、甘草分別同用。 2（ 臨床所見，凡動悸 者、臟躁者，多形體瘦弱、舌淡脈細，故使用大棗、甘草為主的方藥，要注意辨清 舌脈。3（大棗味甘，含糖量很大，作為能量補充，張仲景對體質(zhì)瘦弱的虛勞患者，常 常大量使用大棗，最大量達 30枚。二、使用注意 :1( 大棗一般不與麻黃配伍。2( 張仲景治療胸悶氣喘一般不用大棗，這恐怕與“甘能令人中滿”有關(guān)。3(治療關(guān)節(jié)痛的麻黃方也很少配伍大棗，可能大棗大量服用能妨礙麻黃發(fā)汗

6、功 效的發(fā)揮。麻黃一、應用 :1( 麻黃多用于無汗證，而與石膏同用時，則不必拘于無汗一證。麻黃配石膏能調(diào)節(jié)發(fā)汗的強弱。石膏量大于麻黃，則不發(fā)汗而退腫。麻黃量大 于石膏則重在發(fā)汗。2(麻黃配黃芪:主治關(guān)節(jié)疼痛、汗出身重而腫者。 3( 黃腫，是仲景使用麻黃的 客觀指征。黃腫者的咳喘，麻黃最為適宜。4(仲景使用大劑量麻黃強調(diào)脈象，如大青龍湯證的脈象為浮緊。浮緊即有力， 是患者心肺功能較好的一種反映。5(麻黃體質(zhì) ,P386( 配伍桂枝的麻黃劑應該是較為安全的，尤其是桂枝量大于麻黃的處方。麻黃 湯是比較安全的發(fā)汗劑。7(麻黃6g,附子10g，細辛6g。是溫性止痛興奮劑，治療腰痛效果最好。但以 急性腰扭

7、傷、腰椎間盤脫出為適宜。麻黃量在10g以上，芍藥量在30g以上，服用以且須避風，服第一服時常常會周身出汗，腰痛隨之減輕，以后再服就不一定會出 汗，有效才常常三五劑內(nèi)見效。筆者經(jīng)驗，本方加大姜、甘草、大棗等，使用更安 全，湯液的口感也較好。二、用量1( 麻黃的用量有多個階段 :2( 麻黃的中毒量為 30,45g 。仲景用麻黃多先煎去上沫。附子一、應用1（ 麻黃湯證或桂枝湯證的惡寒，一般經(jīng)發(fā)汗以后可以，但惡寒不僅不減輕，反 而比以前嚴重，這種情況多出現(xiàn)于陽虛證患者，惡寒同時，常常汗漏不止，身體濕 冷，精神萎靡，是使用附子的指征。2（大劑量附子多用于痛證。3（附子主治脈沉微與痛證。所主治的二證之中，

8、脈象沉微最為重要。4（ “附子脈” （少陰之為病，脈微細，但欲寐 ） 5（ 近代名醫(yī)惲鐵樵認為“脈硬 有汗”是應用附子的特征之一。6（仲景使用附子 :止痛多與細辛同用 ;溫陽止瀉多與干姜同用 ; 與白術(shù)茯苓白芍 同用則利水 ; 與麻黃芍藥桂枝甘草同用治療身痛 ; 配人參治大瀉而脈微不出 ; 配大黃 治腹痛而大使不通。7（真武湯乃溫陽利水劑，用該方以后能緩解心悸、氣短、胸悶等癥狀。個人的 經(jīng)驗，宜在真武湯的基礎(chǔ)上加肉桂，甘草更好。二、用量 :仲景用附子有 2個劑量階段 :止痛炮用 3,5 枚;回陽生用 1,2 枚。三、使用注意 :有毒，須久煎。附子中毒，古時侯用甘草、黃連、肉桂、綠豆、黑豆湯解之

9、?，F(xiàn)代多注射阿托 品、普魯卡因等。口服濃茶也有解毒作用，目的是沉淀生物堿。干姜一、應用1（ 干姜主治多涎唾而不渴者。2（ “干姜舌” :舌苔必白厚或膩，或白滑，舌面若罩一層黏液，可稱“干姜舌”3（干姜主治與附子相似，其區(qū)別在于 : 附子多用于心血管系統(tǒng)，脈沉微 ; 干姜多 用于消化系統(tǒng)，舌苔白膩。此外，附子能止痛 ; 干姜除腹脹滿，二者有內(nèi)外之別。4（干姜6g,甘草12g。為甘草干姜湯，本方為溫中的祖方。5（著者經(jīng)驗方：干姜10g，細辛6g，五味子10g,肉桂6g,甘草5g,茯苓20g，大棗12枚。主治：過敏性鼻炎、支氣管哮喘、支氣管炎、肺氣腫、肺心病等 見咳喘心悸、痰清稀量多起泡沫者?；颊唧w

10、形以瘦弱為宜。 6（ 與生姜的區(qū)別 ： 生姜 偏于止嘔 ; 干姜偏于止瀉，二者有上下的不同。細辛一、應用1（治“咳”，配干姜、五味子 ; 治“寒”，配當歸、桂枝、芍藥、甘草。2（細辛主治“口不渴”一證尤為重要。3（細辛配附子、烏頭等可用于劇痛。4（“細辛舌” ：其舌質(zhì)淡紅，舌苔白滑，上罩一層稀滑黏液，筆者稱為“細辛 舌”。5（細辛主治咳逆上氣，多配干姜、五味子，其痰必清稀 ; 治四肢厥逆，多配桂 枝、當歸，其舌必淡紅 ; 治疼痛，多配附子、烏頭、肉桂、干姜等，其疼痛必劇。6（ 細辛與附子主治相似 ： 但細辛主治必有水，附子主治必有寒。7（ 細辛與干姜均用于不渴而苔滑者，但細辛能止痛，干姜能止吐

11、利，前者偏于 神經(jīng)系統(tǒng)，后者偏于消化系統(tǒng)。二、用量仲景用細辛，入湯劑宜量大， 2,3 兩。吳茱萸一、應用 ：1（ 仲景書中寒都有痛義，用于“寒”病的方藥大多有止痛作用。2( 吳茱萸量越大，大棗用量就越大。柴胡一、應用1( 小柴胡湯中加減唯柴胡、甘草不可減，故可視為小柴胡湯的核心。2(所謂往來寒熱，主要指患者的自我感覺，即一種寒熱交替感?；蚝龆鴲猴L怕 冷，肌膚栗起，忽而身熱而煩 ; 或心胸熱而四肢寒，或上部熱而下體寒，或半身寒 半身熱。這種寒熱沖鋒槍感還包括對溫度變化的自我感覺過敏，如特別畏風、怕吹 空調(diào)等。再推而廣之，對濕度、氣壓、光照、氣候、居住環(huán)境、音響、氣味的變化 過敏乃至心理的過敏可以

12、認為是往來寒熱的延伸。 3( 筆者將胸脅部、身體的側(cè) 面、腹股溝等部位稱之為“柴胡帶”。4( “柴胡體質(zhì)” P815(筆者經(jīng)驗用于治療病毒性感冒發(fā)熱以及類風濕性關(guān)節(jié)炎，柴胡用量在20g 以上方能顯效。6( 四逆散是止痛升壓劑。7( 柴胡桂枝干姜湯是精神疲勞恢復劑。8(筆者經(jīng)驗，使用逍遙散，除有腹痛等癥狀外，還要看舌，舌體要胖，邊有齒 痕，大使不成形，患者常有浮腫，尤其是晨起臉腫。二、用量柴胡用于發(fā)熱，用量宜大 ; 用于慢性肝炎，用量宜小。半夏一、應用1( 大劑量半夏用于治療嘔吐以及咽喉部癥狀。 2( 半夏主治“嘔而不渴，兼治 咽痛、失音、咽喉異物感、咳喘、心下悸等證”。3（不渴:指口腔無明顯干

13、燥感，也沒有明顯的口渴感，甚至經(jīng)常泛吐的清稀的唾液或胃內(nèi)水液，其舌面也可見濕潤的黏膩的舌苔。 4（ “半夏體質(zhì)”黃芪一、應用 : 1（黃芪主治汗出而腫者。2（黃芪用于體形偏胖、肌肉松軟無力者。3（黃芪可與麻黃同用，治療關(guān)節(jié)疼痛。4（黃芪主治的腫，主要為全身性的浮腫，但以下肢為明顯。 5（ “黃芪體 質(zhì)”、“黃芪肚” ,腹部松軟，腹肌萎縮而脂肪堆積，肚臍深陷，按之無抵抗感以 及痛脹感。6（麻黃證與黃芪證均治腫，但麻黃為無汗而腫，黃芪為有汗而腫。7（ 傷寒論不用黃芪，金匱罕見四逆。 8（ 筆者經(jīng)驗，治療高血壓浮 腫，可重用黃芪30g以上，并配相同劑量的葛根。9（大量使用黃芪的時候必須看體型，有無黃

14、芪體質(zhì)的存在。 二、用量 : 現(xiàn)代用量 :治療浮腫，大量 60,120g; 治療半身遂、骨質(zhì)增生疼痛等，可用 30,60g; 治療上消化道潰瘍，可用 15,30g。白術(shù)一、應用1（白術(shù)茯苓配伍可治小便不利及口渴。小便不利指小便量少及排泄不暢。2（白術(shù)、黃芪均能利水。但黃芪主治在表之水，故浮腫、汗出比較明顯，而白 術(shù)主治在里之水，故以口渴、眩暈、身重、大便性狀改變?yōu)槊黠@。3（使用白術(shù)不論體形胖瘦，但患者多呈黃腫貌，肌肉松軟，容易浮腫，特別是 尤為明顯，如眼瞼浮腫。另外，必見舌體胖大而淡，或有齒痕，或舌面白苔，或舌 面水滑。4(白術(shù)18g,茯苓18g，豬苓18g,澤瀉30g，桂枝12g。五苓散的客

15、觀應用征，是患者大多舌體胖大而有明顯的齒痕。茯苓一、應用 :1( 悸、小便不利是使用茯苓主要指征。2( 茯苓主治“眩悸、口渴而小便不利者。” 3( 茯苓主治口渴及小便不利。其 渴感并不嚴重，惟口內(nèi)少津而思飲，雖飲而不多。4(茯苓舌:舌體多胖大，邊有齒痕，舌面較濕潤。胖人舌體大，固然多茯苓 證，瘦人見舌體胖大者，茯苓證更多見。5(舌體胖大而有齒痕，多為五苓散證、苓桂術(shù)甘湯證 ; 舌體瘦小而有齒痕，多 為半夏厚樸湯證。6(茯苓證與白術(shù)頗多相似之處，故仲景使用茯苓多與白術(shù)同用。所不同之處， 白術(shù)重在治渴，而茯苓重在治悸。故前人稱白術(shù)能健脾生津，而茯苓則能安神利 水。豬苓一、應用 :1( 豬苓與茯苓均

16、主治口渴而小便不利，其區(qū)別在于 : 茯苓治眩性，豬苓治熱 淋。2( 仲景豬苓方僅三方，三方均有豬苓、茯苓，主治小便不利。澤瀉一、應用1(澤瀉主治“冒眩而口渴、小便不利者。 ”2( 仲景用澤瀉，多與白術(shù)、茯苓、豬苓合用，主治小便不利。四藥的區(qū)別在于 :澤瀉主冒眩，白術(shù)主渴，茯苓主 悸，豬苓主淋?；髦涡”悴焕嗾?。防己一、應用防己與澤瀉都可治療浮腫、小便不利，但澤瀉治眩冒，防己治關(guān)節(jié)疼痛，主治 有上下之別。葛根一、應用1（仲景使用葛根必配甘草，主治頭項腰背強痛拘攣。 2（ 葛根主治“項背強 痛、下利而渴者?！?（項背強痛一證，非葛根證所獨有。然而下利而項背強痛者，為葛根證所獨 有。下利的程度

17、越嚴重，葛根的用量越大，所以葛根證識別必須看下利的有無。4（葛根還是治療口渴的重要藥物?？诳?，是無汗而渴，多為口干而不能多飲。5（葛根30g,黃芪30g，川芎12g,桂枝10g，赤芍20g，生姜3片，紅棗12 枚。 （筆者經(jīng)驗方 ）主治中老年患者的心腦血管疾病。 6（ 葛根黃芩黃連湯多用于治 療糖尿病腹瀉以及急性腸炎、痢疾等。瓜蔞根應用1（瓜蔞根主治渴者。其渴感明顯而難愈，喝水有解渴。 2（ 瓜蔞根證的渴與石 膏證的渴相似，但石膏證是煩渴，且有自汗出 ;瓜蔞根證是苦渴，飲水不解渴。3（瓜蔞根證與半夏證正相反，仲景常常用瓜藥根即去半夏。半夏證是口不干渴 而嘔，瓜蔞根證是口干渴而不嘔。所以，兩者不

18、能同用。黃連1（ 黃連配黃芩是黃連最主要的配伍，也是諸瀉心湯之祖方。 2（ 黃連主治“心 中煩，兼治心下痞、下利。” 3（ “黃連舌” : 舌質(zhì)堅老，舌色紅或黯紅，舌苔黃膩 而厚。4（瀉心湯（黃連3g,黃苓3g,大黃6g），是經(jīng)典的止血劑、抗炎劑、解毒 劑、健腦劑以及通補性的保健劑。二、用量1（仲景使用黃連有 2個劑量階段:大劑量除煩（4 兩）,小劑量（1 兩）除痞。2（筆者使用黃連，用于除煩在6g，用于除痞以及止利，則在2,3g。黃芩一、應用1（黃芩與白芍、當歸、白術(shù)、川芎同用可用于妊娠保胎。 2（ 黃芩主治“煩熱 而出血者，兼治熱利、熱痞與熱痹等。” 3（ 黃芩證中煩熱最為重要。4（黃芩本

19、是止血良藥，后世則用單味黃芩治療出血。 5（筆者經(jīng)驗，黃芩所主 的出血，有吐血、衄血、崩漏、便血等，適應面較寬。不過，其血色多黯紅，質(zhì)或 有血塊，應是黃芩證的特點。6（ 傷寒論黃芩湯是治療熱痢的祖方。7（目前臨床上瀉心湯可用于治療各種出血，其中，黃芩是必不可少的。8（筆者經(jīng)驗，凡適用于黃芩者，其人亦必肌肉堅緊，面紅唇黯紅，舌質(zhì)堅老， 脈象滑數(shù)。黃柏一、應用1（ 黃柏主治“身黃、發(fā)熱而小便不利且赤者，兼治熱利?！?2（ 筆者治療膽道 感染，多配大柴胡湯，治療尿踟感染、盆腔炎等，多配豬苓湯，再加連翹 ; 治療急 性黃疸性肝炎，多配茵陳蒿湯 ; 治療痛風，多配五苓散 ;治療風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性 脊柱

20、炎，多配小柴胡湯等。梔子一、應用1（ 梔子主治“煩熱而胸中窒者”。2（ 梔子、黃連、連翹均可治煩，但黃連之煩是煩悸，梔子之煩是煩悶，連翹之 煩是煩而汗。黃連煩悸而心下痞，梔子煩悶而胸中窒，連翹煩汗而咽中痛。不過， 臨床三藥常常合用。大黃一、應用1（大黃證的客觀指征為“口燥舌黃”，其舌質(zhì)堅老，舌苔黃厚干糙，或如干焦 鍋巴狀，筆者稱之為“大黃舌”。2（大黃體質(zhì) : 體格健壯，肌肉豐滿，食欲旺盛，容易腹脹，或大便秘結(jié)，口唇 黯紅，皮膚易生瘡痘。血壓偏高，或血脂偏高。二、用量仲景用大黃有三個劑量段：大量（6兩，18g以上），攻下。中量（3,4兩，10,12g） ，活血通經(jīng)。小量 （1,2 兩， 3,6

21、g） ，除痞退黃。厚樸一、應用1（ 厚樸主治“腹?jié)M、胸滿，兼治咳喘、便秘”。二、用量厚樸大量用于治療腹潢。張仲景常用至半斤。如厚樸生姜半夏甘草人參湯中人參與厚樸的比例為1:8，如以1兩為3g計算，則厚樸的劑量應達到24g為宜。而 小劑量則用于治療咳逆胸滿、咽喉不利，量僅 2,4 兩。枳實1（枳實主治“胸腹痞滿而痛且大便不通”者。 2（ 枳實與厚樸經(jīng)常遇用，兩者 均能治胸腹?jié)M，但厚樸除滿，是除脹滿 ;枳實除滿，是除堅滿。厚樸除滿不治痛， 枳實除滿且治痛。 3（ 按照目前用法，大便秘結(jié)者用枳實，腹脹滿者用枳殼。 二 考證古今枳實同名而異物，仲景所用枳實，即今之枳殼。對此，宋代沈括夢溪筆 談已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這個問題，他說 :