老年糖尿病的管理

1、老年糖尿病的管理老年糖尿病的管理蚌醫(yī)一附內分泌科任啟芳2015、7、21主要內容 一、老年糖尿病的流行趨勢老年糖尿病的流行趨勢 二、老年糖尿病的臨床特點老年糖尿病的臨床特點 三、老年糖尿病的診斷三、老年糖尿病的診斷 四、治療原則和目的四、治療原則和目的 五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防 治對策治對策一、老年糖尿病的流行趨勢 1.老年糖尿病老年糖尿病是指年齡在是指年齡在60歲以上的人所患的糖尿歲以上的人所患的糖尿病，包括病，包括60歲以后發(fā)生的以及歲以后發(fā)生的以及60歲以前發(fā)病并延歲以前發(fā)病并延續(xù)到續(xù)到60歲以后的患者。歲以后的患者。 2. 隨著社會的進步

2、、人口老齡化的進展及生活方隨著社會的進步、人口老齡化的進展及生活方式的改變式的改變 ，老年糖尿病的患病率正以驚人的速度，老年糖尿病的患病率正以驚人的速度發(fā)展。糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫發(fā)展。糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫瘤之后的瘤之后的第三第三大非傳染性疾病。大非傳染性疾病。 3.目前中國老年人群約占總人口的目前中國老年人群約占總人口的10%，其中糖尿，其中糖尿病的患病率為病的患病率為10%。4.上海上海2001年的調查發(fā)現，年的調查發(fā)現，60歲以上老年糖尿病的歲以上老年糖尿病的患病率達到患病率達到18.7%，顯著高于一般人群。，顯著高于一般人群。 5. 老年糖尿病易導致嚴重的

3、大血管及微血管病變。老年糖尿病易導致嚴重的大血管及微血管病變。因此，重視老年糖尿病的防治工作，降低患病率，因此，重視老年糖尿病的防治工作，降低患病率，減少并發(fā)癥及致殘率是一項刻不容緩的工作。減少并發(fā)癥及致殘率是一項刻不容緩的工作。老年人生理特征 各臟器的儲備功能降低，應激能力下降。各臟器的儲備功能降低，應激能力下降。 對外界環(huán)境改變的適應和反應能力減退。對外界環(huán)境改變的適應和反應能力減退。 對內環(huán)境中各種性質刺激的反應調節(jié)能力緩慢和減對內環(huán)境中各種性質刺激的反應調節(jié)能力緩慢和減退。退。 對感染的防御能力差。對感染的防御能力差。老年人的患病特點 主訴不多，自覺癥狀輕，或主訴與客觀病情不相主訴不多

4、，自覺癥狀輕，或主訴與客觀病情不相符。符。 癥狀不典型。癥狀不典型。 可出現與所患疾病無直接關系的異常改變?？沙霈F與所患疾病無直接關系的異常改變。 患病后易出現病情急劇加重?；疾『笠壮霈F病情急劇加重。二、老年糖尿病的臨床特點老年糖尿病的臨床特點（一）臨床特點（一）臨床特點 1. 在糖尿病前期（葡萄糖調節(jié)異常階段）一般在糖尿病前期（葡萄糖調節(jié)異常階段）一般多種代謝異常同時存在。多種代謝異常同時存在。 2. 病情隱匿，病情隱匿，“三多一少三多一少”典型癥狀少見。典型癥狀少見。 3. 餐后血糖升高明顯，空腹血糖升高幅度餐后血糖升高明顯，空腹血糖升高幅度 較輕（餐后血糖監(jiān)測的重要性）。較輕（餐后血糖監(jiān)

5、測的重要性）。 4. 慢性并發(fā)癥發(fā)生率高，多種并發(fā)癥同時并存，慢性并發(fā)癥發(fā)生率高，多種并發(fā)癥同時并存，且多數程度嚴重，致殘致死率高。且多數程度嚴重，致殘致死率高。5. 腎糖閾增高，尿糖不能反應血糖情況（由于合并腎糖閾增高，尿糖不能反應血糖情況（由于合并動脈粥樣硬化及腎小球硬動脈粥樣硬化及腎小球硬 化化, 腎小球濾過率降低）腎小球濾過率降低）6. 急性并發(fā)癥易誤診，病死率高。急性并發(fā)癥易誤診，病死率高。7.老年糖尿病可出現一些特殊的臨床表老年糖尿病可出現一些特殊的臨床表 現，如高滲現，如高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，多數（約性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，多數（約2/3）發(fā)病前無糖尿病史，

6、或僅有輕度癥狀。）發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。8. 老年人多臟器功能減退，使用藥物明顯受限。老年人多臟器功能減退，使用藥物明顯受限。9. 低血糖的癥狀不典型，且對低血糖耐受性差，低血糖的癥狀不典型，且對低血糖耐受性差，有可能出現嚴重的致死性的低血糖。有可能出現嚴重的致死性的低血糖。10. 老年患者對治療的依從性差，認知功能有一定老年患者對治療的依從性差，認知功能有一定障礙，使用鎮(zhèn)靜劑的人群比例大，抑郁的發(fā)生障礙，使用鎮(zhèn)靜劑的人群比例大，抑郁的發(fā)生率高，服用多種藥物者常見。率高，服用多種藥物者常見。（二）精神和心理障礙發(fā)生率高（二）精神和心理障礙發(fā)生率高老年人多已退休，心情易憂郁，一旦診斷

7、為糖尿老年人多已退休，心情易憂郁，一旦診斷為糖尿病，更易心理上不平衡。這種情緒上的憂傷、焦病，更易心理上不平衡。這種情緒上的憂傷、焦慮，容易使血糖升高。慮，容易使血糖升高。老年人易受道聽途說的影響，如老年人易受道聽途說的影響，如“胰島素會上癮胰島素會上癮”等等，因此不敢吃藥，更不愿注射胰島素。等等，因此不敢吃藥，更不愿注射胰島素。易輕信廣告，一聽說能易輕信廣告，一聽說能“根治根治”、“不反彈不反彈” ，就去買降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服就去買降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服液等液等“保健品保健品”。血糖沒有降下來，反而耽誤了。血糖沒有降下來，反而耽誤了早期治療的良機，產生了并發(fā)癥。

8、早期治療的良機，產生了并發(fā)癥。（三）慢性并發(fā)癥多（三）慢性并發(fā)癥多 有一項調查表明，合并：有一項調查表明，合并： 心血管疾病心血管疾病79.22% 腦血管、神經疾病腦血管、神經疾病37.76% 眼病眼病70.13% 腎病腎病45.45% 足病足病37.66% 感染感染24.68%三、糖尿病診斷三、糖尿病診斷若有典型糖尿病癥狀，一次血糖達標可診斷。若有典型糖尿病癥狀，一次血糖達標可診斷。1. 隨機血糖隨機血糖11.1mmol/L。2. FBG7.8mmol/L。3. OGTT后后2h血糖血糖11.1mmol/L。若無典型癥狀，需兩次血糖或兩點血糖達標若無典型癥狀，需兩次血糖或兩點血糖達標1. 兩

9、次兩次FBG7.8mmol/L。2. 兩次兩次OGTT后后2小時血糖小時血糖11.1mmol/L。3. 一次一次FBG7.8mmol/L+OGTT后后2h血糖血糖 11.1mmol/L。四、治療原則和目的四、治療原則和目的治療原則治療原則 全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等）全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等） 綜合治療（五駕馬車）綜合治療（五駕馬車） 長期治療，個體化長期治療，個體化 治療目的治療目的 改善癥狀，保證生活質量改善癥狀，保證生活質量 防治急慢性并發(fā)癥，延長壽命防治急慢性并發(fā)癥，延長壽命 （一）綜合治療（一）綜合治療 “五駕馬車五駕馬車”，缺一不可，缺一不可 1. 糖尿病教育是糖

10、尿病教育是前提前提 2. 合理的飲食計劃合理的飲食計劃 3. 適當的運動適當的運動 4. 藥物治療是重要的藥物治療是重要的手段手段 5. 血糖監(jiān)測是理想控制的重要血糖監(jiān)測是理想控制的重要保證保證 基礎基礎1.1.糖尿病教育和心理療法糖尿病教育和心理療法教育：教育： 增加糖尿病知識增加糖尿病知識 減少無知的減少無知的代價代價 要考慮到老年人的聽力、視力、認知能力下降要考慮到老年人的聽力、視力、認知能力下降的特點，教育對象要擴大到老年患者的家屬或的特點，教育對象要擴大到老年患者的家屬或陪護人員、監(jiān)護人。陪護人員、監(jiān)護人。（1）心理因素對糖尿病患者的影響）心理因素對糖尿病患者的影響 由于糖尿病尚不能

11、根治，病人必須堅持長期的治由于糖尿病尚不能根治，病人必須堅持長期的治療，使病人承受著巨大的心理負擔。療，使病人承受著巨大的心理負擔。 不良情緒通過神經內分泌因素如腎上腺素及腎上不良情緒通過神經內分泌因素如腎上腺素及腎上腺皮質激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，腺皮質激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，成為成為“血糖難控因素血糖難控因素”。 糖尿病患者因精神緊張、焦慮、恐懼、孤獨、絕糖尿病患者因精神緊張、焦慮、恐懼、孤獨、絕望、憂郁、沮喪或激動可使病情加重甚至發(fā)生酮望、憂郁、沮喪或激動可使病情加重甚至發(fā)生酮癥酸中毒。癥酸中毒。 國內外大量研究也表明：行為模式、應激、情緒國內外大量研究也表明：行為

12、模式、應激、情緒等心理社會因素與糖尿病密切相關。等心理社會因素與糖尿病密切相關。（2）老年糖尿病常見的心理問題）老年糖尿病常見的心理問題 因患病時間長，并發(fā)癥多且重，治療效果不佳，患因患病時間長，并發(fā)癥多且重，治療效果不佳，患者多認為給家庭增加負擔，感到內疚和自責。者多認為給家庭增加負擔，感到內疚和自責。 對治療失去信心，自暴自棄，對用藥產生對立態(tài)度，對治療失去信心，自暴自棄，對用藥產生對立態(tài)度，不配合治療，對醫(yī)護人員不信任，表現出冷漠、消不配合治療，對醫(yī)護人員不信任，表現出冷漠、消極的態(tài)度。極的態(tài)度。 研究顯示，糖尿病患者與健康者相比有著較高的精研究顯示，糖尿病患者與健康者相比有著較高的精神

13、癥狀發(fā)生率，且以軀體化癥狀、抑郁、焦慮、敵神癥狀發(fā)生率，且以軀體化癥狀、抑郁、焦慮、敵對較為顯著。對較為顯著。（3）心理疏導的必要性心理疏導：正確對待糖尿病，糖尿病并不可怕，只心理疏導：正確對待糖尿病，糖尿病并不可怕，只要配合治療可以像其他老人一樣安度晚年，享受生要配合治療可以像其他老人一樣安度晚年，享受生活。活。 “ 既來之，則安之既來之，則安之 ”要心胸開闊、樂觀、要心胸開闊、樂觀、情緒穩(wěn)定，也是患者戰(zhàn)勝疾病的心理基礎。情緒穩(wěn)定，也是患者戰(zhàn)勝疾病的心理基礎。不良心理障礙不利于糖尿病病情控制，甚至加重和不良心理障礙不利于糖尿病病情控制，甚至加重和惡化病情，應予重視。惡化病情，應予重視。相反，

14、當情緒緊張消除，心理障礙排除后，血糖會相反，當情緒緊張消除，心理障礙排除后，血糖會降低，胰島素需要量也減少。降低，胰島素需要量也減少。但也不要不以為然，輕視糖尿病而不遵醫(yī)囑。但也不要不以為然，輕視糖尿病而不遵醫(yī)囑。 2. 2. 飲食療法飲食療法控制總熱量控制總熱量 根據理想體重、勞動強度、年齡和合并癥情況，綜根據理想體重、勞動強度、年齡和合并癥情況，綜合判斷合判斷 簡易計算法：簡易計算法： 主食主食= =身高的尾數（如身高的尾數（如1.71.7米，則主食米，則主食7 7兩兩/ /天）天）合理配餐合理配餐: :碳水化合物碳水化合物55%55%60%60%，蛋白質，蛋白質15%15%，脂肪，脂肪3

15、0%30%。少量多餐、高纖維飲食、少量多餐、高纖維飲食、戒戒煙限酒。煙限酒。 成功的飲食治療成功的飲食治療 平衡飲食、始終如一地控制總熱能。平衡飲食、始終如一地控制總熱能。 盡其所能享受生活的樂趣。盡其所能享受生活的樂趣。 與個人文化背景、飲食習慣、個人與個人文化背景、飲食習慣、個人愛好相吻合，便于長期堅持。愛好相吻合，便于長期堅持。 醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、患者、家屬醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、患者、家屬攜手共進。攜手共進。3. 運動療法運動療法 （1） 注意：注意：量力而行，循序漸進，避免強烈、量力而行，循序漸進，避免強烈、 競爭性運動。競爭性運動。 (2) 作用：作用：改善和增強心肺功能改善和增強心

16、肺功能 降低體重，增強胰島素敏感性降低體重，增強胰島素敏感性 降低血糖和改善脂代謝降低血糖和改善脂代謝 調整情緒調整情緒 (3)運動頻率運動頻率1、每天運動至少、每天運動至少1次。次。2、每次運動至少、每次運動至少3060分鐘，分鐘，30分鐘運動距離分鐘運動距離3公公里。里。 3、每周運動不少于、每周運動不少于5次。次。4、每周運動、每周運動180分鐘左右（分鐘左右（6個個30分鐘）。分鐘）。5、運動時心率、運動時心率=170 年齡（有氧運動）。年齡（有氧運動）。 老年人應逐步增加運動量（個體化）。老年人應逐步增加運動量（個體化）。（4）運動方式）運動方式運動方式：步行、慢跑、快走、騎自行運動

17、方式：步行、慢跑、快走、騎自行 車，避免劇烈或對抗性運動。車，避免劇烈或對抗性運動。注意事項：（注意事項：（1）防脫水（備水）防脫水（備水） （2）防低血糖（備糖）防低血糖（備糖） （3）防外傷）防外傷 （4）運動強度循序漸進）運動強度循序漸進（5）運動禁忌癥）運動禁忌癥伴嚴重慢性并發(fā)癥（如增殖性視網膜病變、腎功伴嚴重慢性并發(fā)癥（如增殖性視網膜病變、腎功能不全、嚴重的神經病變、糖尿病足潰瘍等）能不全、嚴重的神經病變、糖尿病足潰瘍等）病情不穩(wěn)定如空腹血糖病情不穩(wěn)定如空腹血糖15mmol/L急性代謝紊亂階段急性代謝紊亂階段易發(fā)低血糖者易發(fā)低血糖者合并心絞痛和腦供血不足合并心絞痛和腦供血不足合并消耗

18、性疾病或感染者（如活動性肺結核等）合并消耗性疾病或感染者（如活動性肺結核等）4.4.血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測 1.1.血糖：血糖：每每周至少周至少2 2次，包括空腹和餐后兩小時。次，包括空腹和餐后兩小時。鼓勵每鼓勵每周至少測周至少測1 1天天4-74-7次的血糖譜。次的血糖譜。2.2.糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（HbA1cHbA1c）：每）：每3 36 6月一次。月一次。3.3.尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及白細胞等。尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及白細胞等。（二）老年糖尿病患者血糖控制目標（二）老年糖尿病患者血糖控制目標 空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L 餐后餐后2h血糖血糖11.1mmol/L 糖化血

19、紅蛋白控制在高于正常上限糖化血紅蛋白控制在高于正常上限1%（7.5%）以內以內適當放寬的原則適當放寬的原則 反復嚴重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；反復嚴重低血糖（尤其是未感知的低血糖）； 有限壽命；有限壽命； 老年人合并其他疾病（如心腦血管疾?。焕夏耆撕喜⑵渌膊。ㄈ缧哪X血管疾?。?005年年IDF全球指南全球指南中國糖尿病指南中國糖尿病指南HbA1c 6.5 % 6.5 %空腹血糖空腹血糖6.0 mmol/L 6.0 mmol/L 餐后血糖餐后血糖8mmol/L1g者，血壓控制在者，血壓控制在120/75mmHg。 老年糖尿病動脈硬化，臨床常見多種降壓藥物聯(lián)用老年糖尿病動脈硬化，臨床常

20、見多種降壓藥物聯(lián)用血壓卻難以達標?？膳浜现兴?，收效甚佳。血壓卻難以達標?？膳浜现兴?，收效甚佳。2.糾正脂代謝紊亂糾正脂代謝紊亂 主要表現為主要表現為TG升高及升高及HDL-C降低，可伴降低，可伴TC及其及其LDL-C的升高。的升高。 HDL-C降低為心腦血管獨立致病降低為心腦血管獨立致病因素。因素。 考慮到老年人肝腎功能減退的生理特點，單用或考慮到老年人肝腎功能減退的生理特點，單用或聯(lián)合使用上述調脂藥物均存在聯(lián)合使用上述調脂藥物均存在“矯枉過正矯枉過正”的風的風險，其風險效益比值值得深思。險，其風險效益比值值得深思。 在降糖達標的同時，往往伴同低血糖的發(fā)生，尤在降糖達標的同時，往往伴同低血糖的

21、發(fā)生，尤其在老年糖尿病中更是值得關注的。其在老年糖尿病中更是值得關注的。五、老年糖尿病人低血糖昏迷的五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防治對策原因及防治對策 人體正常血糖的維持有賴于消化道、肝、腎及內分人體正常血糖的維持有賴于消化道、肝、腎及內分泌腺體等多器官功能協(xié)調一致。老年人抗胰島素激泌腺體等多器官功能協(xié)調一致。老年人抗胰島素激素如胰高糖素、腎上腺分泌反應障礙是低血糖發(fā)生素如胰高糖素、腎上腺分泌反應障礙是低血糖發(fā)生的重要的病理基礎。的重要的病理基礎。 1.老年人進食少時，又未能相應減少降糖藥的用量，老年人進食少時，又未能相應減少降糖藥的用量，這是老年糖尿病人發(fā)生低血糖的直接原因。這是老年糖

22、尿病人發(fā)生低血糖的直接原因。 2.老年人肝功能下降使磺脲類藥物代謝降解及清除老年人肝功能下降使磺脲類藥物代謝降解及清除降低，磺脲類藥物幾乎為降低，磺脲類藥物幾乎為60歲以上老人低血糖的主歲以上老人低血糖的主要原因。要原因。 3.糖尿病合并腎臟病變時，腎小球濾過率下降，口糖尿病合并腎臟病變時，腎小球濾過率下降，口服降糖藥在體內蓄積及胰島素降解的延緩，均可導服降糖藥在體內蓄積及胰島素降解的延緩，均可導致低血糖。致低血糖。 4.老年人多合并多種疾病，有可能聯(lián)用多種藥物，老年人多合并多種疾病，有可能聯(lián)用多種藥物，而很多藥物與降糖藥物有協(xié)同作用，如阿司匹林可而很多藥物與降糖藥物有協(xié)同作用，如阿司匹林可使

23、胰島細胞分泌亢進，致使胰島素水平升高，還與使胰島細胞分泌亢進，致使胰島素水平升高，還與該藥能抑制前列腺素的合成，前列腺素（有抑制胰該藥能抑制前列腺素的合成，前列腺素（有抑制胰島素分泌的作用）減少則胰島素分泌增加，從而誘島素分泌的作用）減少則胰島素分泌增加，從而誘發(fā)低血糖。發(fā)低血糖。低血糖三聯(lián)征診斷標準低血糖三聯(lián)征診斷標準 1.低血糖癥狀低血糖癥狀 2.發(fā)作時血糖發(fā)作時血糖3.9mmol/L 3.供糖后低血糖癥狀迅速緩解供糖后低血糖癥狀迅速緩解老年人易發(fā)生低血糖的及特點老年人易發(fā)生低血糖的及特點 當血糖降到某一臨界水平時，便對神經元產生抑制當血糖降到某一臨界水平時，便對神經元產生抑制作用，神經電

24、活動紊亂，表現出相應的局灶性癥狀作用，神經電活動紊亂，表現出相應的局灶性癥狀和體征。和體征。 先兆癥狀：先兆癥狀： 1.交感神經過度興奮癥狀：心悸、面色蒼白、出汗、交感神經過度興奮癥狀：心悸、面色蒼白、出汗、緊張、焦慮、饑餓、軟弱無力及顫抖緊張、焦慮、饑餓、軟弱無力及顫抖 等；等； 2.神經低血糖癥狀：如注意力不集中、頭暈、聽力神經低血糖癥狀：如注意力不集中、頭暈、聽力減退、反應遲鈍、思維混亂、幻覺、躁動、行為異減退、反應遲鈍、思維混亂、幻覺、躁動、行為異常、抽搐及偏癱等。常、抽搐及偏癱等。 糖尿病患者治療中出現上述表現應及時進行血糖糖尿病患者治療中出現上述表現應及時進行血糖監(jiān)測，盡早發(fā)現低血

25、糖，進行相應處理。監(jiān)測，盡早發(fā)現低血糖，進行相應處理。 注意無癥狀性低血糖：注意無癥狀性低血糖： 低血糖可因病因和血糖下降低血糖可因病因和血糖下降速度速度、程度、個體、程度、個體反應和耐受性不同而表現不同。反應和耐受性不同而表現不同。 若血糖下降若血糖下降緩慢緩慢使糖尿病患者失去對低血糖反應性使糖尿病患者失去對低血糖反應性分泌腎上腺素的能力，加之老年糖尿病患者易出現分泌腎上腺素的能力，加之老年糖尿病患者易出現自主神經損害，自主神經損害，-腎上腺素能受體減少或下調，或腎上腺素能受體減少或下調，或應用應用-受體阻滯劑可掩蓋交感神經興奮癥狀，易出受體阻滯劑可掩蓋交感神經興奮癥狀，易出現不被感知的致命

26、性的低血糖而直接進入昏迷。臨現不被感知的致命性的低血糖而直接進入昏迷。臨床上難以發(fā)現，容易誤診。床上難以發(fā)現，容易誤診。 老年糖尿病患者常合并腦動脈硬化和腦細胞功能老年糖尿病患者常合并腦動脈硬化和腦細胞功能下降，對低血糖的耐受性差，易發(fā)生腦細胞損害，下降，對低血糖的耐受性差，易發(fā)生腦細胞損害，故有時常以中樞神經系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現。故有時常以中樞神經系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現。 診斷需除外腦血管意外、癲癇、糖尿病酮癥酸中診斷需除外腦血管意外、癲癇、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、內分泌危象、肝性昏迷及肺性腦病等，及時毒、內分泌危象、肝性昏迷及肺性腦病等，