臨床路徑管理記錄本

1、臨床路徑管理記錄本科室: 年份：封丘縣人民醫(yī)院臨床路徑管理小組組 長： 副組長： 成 員 :職 責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務等 部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際 情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整?？剖覍嵤┞窂郊膊〔》N：封丘縣人民醫(yī)院臨床科室臨床路徑實施流程各科室：臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖附后） ：一、患者住院后病房經治醫(yī)師首先對患者時行檢診。 經治醫(yī)師對住院患者進行臨 床路徑的準入評估，

2、并將評估結果報告?zhèn)€案管理員及科主任。二、符合準入標準的，在臨床路徑登記本中登記，經治醫(yī)師按照臨床路徑確 定的診療流程實施診療，在長期醫(yī)囑中下達“進入臨床路徑”醫(yī)囑，根據醫(yī)師版臨床 路徑表開具診療項目， 向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃， 并將評估結果 和實施方案通知相關護理組。 護士在病房護士工作站錄入 “進入臨床路徑” 醫(yī)囑。（注： “進入臨床路徑”該條醫(yī)囑不收費）三、相關護理組對進入臨床路徑的患者進行評估， 根據醫(yī)囑和相應的護理版臨床 路徑為病人實施整體化護理，包括入院宣教（環(huán)境、制度等） 、健康教育、正確執(zhí)行 醫(yī)囑、病情觀察、護理措施的落實等。四、經治醫(yī)師會同個案管理員根據當天診

3、療項目完成情況及病情的變化， 對當日 的變異情況進行分析、處理，并由經治醫(yī)師逐項填寫醫(yī)師版臨床路徑表，不能空項。 醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。 相關護理組完成護士版臨床路徑表。 如果患者中途退出臨床路徑， 經治醫(yī)師和相關護 理臨床路徑的原因。五、進入臨床路徑的患者出院時，經治醫(yī)師要在臨床路徑登記本中逐項登記該患者信息，有無變異等， 中途退出臨床路徑的患者信息也要登記， 并注明退出原因。臨床路徑實施流程圖封丘縣人民醫(yī)院 臨床路徑患者 準入標準、退出標準、變異標準及處理程序實施流程 各科室：一、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合

4、并癥，能 夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。二、進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中， 患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥， 需要改變原治療方 案的；（二）在實施臨床路徑的過程中， 患者要求出院、 轉院或改變治療方式而需退出 臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑程序 或在根據臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）變異的分類：1、以變異來源分類：根據變異來源的不同，將其分為 3 類。與患者相關的變異：變異的發(fā)生常常與患者的

5、需求、個體差異、心理狀態(tài)、病 情的嚴重程度相關；與醫(yī)務人員相關的變異： 是指與醫(yī)務人員的工作態(tài)度、 技術水平、 醫(yī)患溝通技 巧等相關的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相關的變異： 變異是因為醫(yī)院系統(tǒng)的各個部門之間溝通、 協(xié)調障礙， 或者設備不足等問題產生的。2、以變異性質分類：按照變異發(fā)生的性質，分為 2 類。正性變異： 是指雖然不符合路徑的計劃， 但其發(fā)生具有一定的合理性， 可以縮 短住院天數， 使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時間內提前完成治療， 或能夠減少住院費 用；負性變異：是指不符合路徑的計劃，會導致住院天數延長，多不合理，屬于某 管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導致患者治療時間延長或費用增加。3、以變異可控與否分類

6、：按照變異管理的難易程度分為 2 類?？煽刈儺悾?是指其發(fā)生不合理， 但可以采取相應的措施加以制止和杜絕， 屬于 應該加強管理的變異；不可控變異：是指其發(fā)生的當時可能具有一定的“合理性” ，但現(xiàn)有制度無法 制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。（二）變異的處理應當遵循以下步驟：1、記錄醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中， 記錄應當真實、準確、 簡明。2、分析 經治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告經治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施， 并與科室相關人員交換 意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論 對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可 以通過討論、 查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。 對于臨床路徑中出現(xiàn)的 復雜而特殊的變異， 應當組織相關的專家進行重點討論。 如變異較小不影響整個路徑 的進行，可按路徑繼續(xù)進行。如