【大學(xué)課件】腦出血4

1、 BP 上述任一因素上述任一因素血管破裂出血 后遺 囊腔 破壞局灶癥狀 膠質(zhì)疤 出血 占位顱內(nèi)高壓移位腦疝 水腫 腦出血的 病理生理 docin/sundae_meng 好發(fā)部位 基底節(jié)區(qū)(即 內(nèi)囊區(qū))占70- 80% 分為:外 側(cè),內(nèi)側(cè),混合 型 其 它 :腦葉 10%.腦橋8- 10%.小腦半球 10% docin/sundae_meng 三.臨床表現(xiàn) 1.55-65歲好發(fā) 2.活動(dòng).激動(dòng).飲酒后起病多 3.起病急進(jìn)展快.數(shù)小時(shí)達(dá)高峰.多伴BP 4.全腦癥狀(見(jiàn)于出血量較大者): 顱高壓征+ 意識(shí)障礙 5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異 6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿 系感染等

2、docin/sundae_meng 主要的出血綜合征 內(nèi)囊區(qū)出血 腦葉出血 橋腦出血 小腦出血 腦室出血 docin/sundae_meng 內(nèi)囊區(qū)出血內(nèi)囊區(qū)出血: 外側(cè)型較輕: 三偏征及病側(cè)凝視 內(nèi)側(cè)型(重型) 意識(shí)障礙重.丘 腦受壓征,繼而 顳葉溝回疝 枕骨大孔疝 docin/sundae_meng 腦葉出血腦葉出血: 腦葉出血:顱高壓.腦膜刺激征.局灶征 橋腦: 輕:病測(cè)面.展癱.凝視病側(cè) 重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱 呼吸改變嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡 docin/sundae_meng 橋腦出血: 輕:交叉癱（病側(cè)面. 展周?chē)园c和對(duì) 側(cè)肢體中樞性癱） 及病側(cè)凝視 重:四肢癱.

3、去腦強(qiáng) 直.針尖樣瞳孔. 高熱，呼吸改變 嚴(yán)重后遺(閉鎖) 或死亡docin/sundae_meng 小腦出血 后枕部頭痛.頻繁 嘔吐 眩暈.眼震.小腦 性共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào) 出血量大者(即重 型):可突然昏迷 去腦強(qiáng)直(橋腦受 壓枕骨大孔疝表 現(xiàn)) docin/sundae_meng 腦室出血 原發(fā)性腦室出血 繼發(fā)性腦室出血 繼發(fā)性多見(jiàn) 臨床表現(xiàn)取決于腦室出 血量：不同程度意識(shí)障礙. 腦膜刺激征與SHA類(lèi)似， 嚴(yán)重者四肢癱.,去腦強(qiáng)直, 生命征不穩(wěn)汗多等 docin/sundae_meng 四.輔助檢查 1.腰穿CSF檢查: 壓力血性.選擇性檢查, 2.CT:高密度影 3.血管造影 4.核磁共振

4、MR. 4.病因有關(guān)的檢查 5.EEG.肝腎功等有利于相應(yīng)臟器功能判斷 docin/sundae_meng 腦橋出血繼發(fā)側(cè)腦室、 三腦室、四腦室出血 docin/sundae_meng 高血壓腦出血 基底節(jié)區(qū)外側(cè)型 docin/sundae_meng 五.診斷及鑒別診斷 診斷 中老年急性起病;高血壓病史 NS局灶體征:偏癱,失語(yǔ)等 顱高壓癥狀:頭痛.嘔吐.意識(shí)障礙等 CSFCT檢查結(jié)果 docin/sundae_meng 2.鑒別診斷 與其它意識(shí)障礙病因鑒別 肝昏迷;尿毒癥;CO.酒精藥物中毒等 其它顱腦疾病 腦腫瘤 顱內(nèi)感染:病毒腦.化腦.結(jié)腦 腦外傷:硬膜外.下血腫 缺血性腦血管病;SAH

5、鑒別:見(jiàn)表P161表 docin/sundae_meng 六.治療 精心護(hù)理 調(diào)控血壓 脫水降壓 對(duì)癥治療 加強(qiáng)支持 幫助病人渡過(guò)難關(guān) docin/sundae_meng 1.一般措施 安靜.就地?fù)尵?呼吸道:吸痰通暢(必要時(shí)氣管切開(kāi))吸氧 支持:保出入量.水電解質(zhì)平衡.鼻飼 檢測(cè)R.P.BP.瞳孔.血?dú)?心電 防治并發(fā)癥 呼吸泌尿道感染,消化道出血 docin/sundae_meng 2. 2.降血壓降血壓: :穩(wěn)穩(wěn)21.321.3Kpa(160mmHg)Kpa(160mmHg) 3.3.降顱壓降顱壓: 高滲脫水劑:注意心腎功能 20%甘露醇 125-250mm,q6-8h靜滴20%甘油20

6、0mm靜滴 皮質(zhì)激素:地塞米松10mm靜注 利尿劑:速尿20-40mm靜注 外科手術(shù):顱高壓突出.符合指征者血腫穿 刺術(shù),血腫清除術(shù),腦室引流術(shù) 4.4.恢復(fù)期恢復(fù)期 理療理療. .針灸針灸. .康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練 docin/sundae_meng 預(yù)防: docin/sundae_meng 蛛網(wǎng)膜下腔出血 一.概念:血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后引起的一 組臨床綜合征。 原發(fā)性SAH: 腦表面血管破裂血液直入SA 繼發(fā)性SAH: 腦出血穿過(guò)腦組質(zhì)入SA docin/sundae_meng 二.病因.機(jī)理.病理 1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 占90%以上 Willis環(huán)分叉 2.腦血管畸形 大腦前.中A皮質(zhì)支供血

7、區(qū) 3.高血壓腦A硬化 顱底A主干 4.其它血管病和血液病 docin/sundae_meng 基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤 docin/sundae_meng 蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理 蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下 腔腔積血積血 顱內(nèi)高壓腦受壓水腫顱內(nèi)高壓腦受壓水腫 腦膜炎性反應(yīng)腦膜炎性反應(yīng) 腦血管痙攣腦缺血與梗塞腦血管痙攣腦缺血與梗塞 腦積水與脊膜炎腦積水與脊膜炎 docin/sundae_meng 三.臨床表現(xiàn) 1.1.任何年齡任何年齡, ,前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀: :頭痛頭痛, ,顱神經(jīng)麻痹顱神經(jīng)麻痹 2.2.活動(dòng)激動(dòng)后急性起病活動(dòng)激動(dòng)后急性起病, ,兩周內(nèi)易復(fù)發(fā)兩周內(nèi)易復(fù)發(fā) 3.3.劇烈頭痛劇

8、烈頭痛. .嘔吐嘔吐. .嚴(yán)重者意識(shí)障礙嚴(yán)重者意識(shí)障礙- -腦疝腦疝 4.4.腦膜刺激征腦膜刺激征+ + 5.5.NSNS定位體征無(wú)或少定位體征無(wú)或少( (與腦出血主要不同與腦出血主要不同) ) 6.6.眼底檢查眼底檢查: :有出血及水腫有出血及水腫 docin/sundae_meng 四.輔助檢查 1.腰穿CSF檢查: 壓力血性.選擇性檢查, 2.CT:廣泛蛛網(wǎng)膜下腔高密度影 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有關(guān)的檢查 docin/sundae_meng 蛛蛛 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 下下 腔腔 出出 血血 docin/sundae_meng 腦 血 管 造 影 docin/sundae_m

9、eng docin/sundae_meng 五.診斷 臨床表現(xiàn)+血性 CSF+CT/MR結(jié)果 區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性 鑒別:腦膜炎、腦室出血 docin/sundae_meng 六.治療 阻止出血 降低顱壓; 預(yù)防再發(fā)和血管痙攣; 盡快造影并去除病因 docin/sundae_meng 治療方法 1.一般治療.降顱壓.血壓等同腦出血 2.BP監(jiān)控更為嚴(yán)密 3.止血?jiǎng)?抗纖溶藥PAMBA(1g/次q6-8h靜滴) 或EACA(48g/d靜滴7-10天后24g/d) 4.血管造影與手術(shù):應(yīng)為首選治療,盡早! 5.防止血管痙攣:鈣離子拮抗劑尼膜地平等 docin/sundae_meng CVD總結(jié) 缺血

10、性腦血管病缺血性腦血管病 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成腦血栓形成 腦栓塞腦栓塞 出血性腦血管病出血性腦血管病 腦出血腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 起病方式 顱高壓 意識(shí)障礙 局灶體征 腦膜刺激征 腦脊液 CT檢查 docin/sundae_meng 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 自學(xué)內(nèi)容 docin/sundae_meng 腦血管病新進(jìn)展腦血管病新進(jìn)展 1.1流行病學(xué)流行病學(xué):高發(fā)病率第高發(fā)病率第3 3位北京位北京2 2位、死亡位、死亡 1/51/5；西方；西方 1.2治療的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化個(gè)體化狀況： 標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化治療指南： WHOWHO19891989：腦血管病診斷預(yù)防和

11、治療建議腦血管病診斷預(yù)防和治療建議 94-9694-96北美腦血管病治療指南北美腦血管病治療指南 9797年歐洲急性期的治療標(biāo)準(zhǔn)化與年歐洲急性期的治療標(biāo)準(zhǔn)化與WHOWHO正在擬訂治正在擬訂治 療指南療指南 9696年第四屆年第四屆CVDCVD會(huì)議診斷治療建議會(huì)議診斷治療建議-當(dāng)務(wù)之急當(dāng)務(wù)之急 1998-1998-19991999 docin/sundae_meng 1.3 缺血性腦血管病的研究缺血性腦血管病的研究 1.3.1缺血過(guò)程與臨床表現(xiàn)缺血過(guò)程與臨床表現(xiàn) 1.3.2腦缺血損傷的機(jī)制腦缺血損傷的機(jī)制 缺血性缺血性N N損傷損傷H+ATPK+Na+Cl+ EAAsH+ATPK+Na+Cl+

12、EAAs 脂質(zhì)酶脂質(zhì)酶PGE2NOPGE2NO 繼發(fā)性繼發(fā)性N N損傷損傷缺血半暗區(qū)急性期后的調(diào)亡缺血半暗區(qū)急性期后的調(diào)亡 apotosis apotosis 再灌注再灌注N N損傷損傷 IL-1,TNFaIL-1,TNFa、自由基、鈣超載與自由基、鈣超載與 EAAsEAAs、NONO，PAFPAF docin/sundae_meng 1.3.3 缺血腦保護(hù)缺血腦保護(hù) 有效的三個(gè)方面：鈣拮抗劑、自由基清除、有效的三個(gè)方面：鈣拮抗劑、自由基清除、 抗抗EAA-MK801EAA-MK801、鎂。鎂。 1.3.4治療時(shí)間窗治療時(shí)間窗 第一時(shí)間窗：第一時(shí)間窗：6 6小時(shí)小時(shí) 第二時(shí)間窗：目前正在研究第

13、二時(shí)間窗：目前正在研究 docin/sundae_meng 1.4 腦出血腦出血 1.4.1針刺血腫抽吸技術(shù)針刺血腫抽吸技術(shù):便于開(kāi)展，療效及適便于開(kāi)展，療效及適 應(yīng)癥有待權(quán)威認(rèn)證應(yīng)癥有待權(quán)威認(rèn)證 1.4.2血腫周?chē)毖獏^(qū)的研究血腫周?chē)毖獏^(qū)的研究： 腦出血腦出血周?chē)毖車(chē)毖?是導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的重要原因是導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的重要原因 docin/sundae_meng 1.5 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 1.5.1 診斷手段診斷手段 臨床臨床+CT或均勻血性或均勻血性CSF？ 12小時(shí)小時(shí)CT（-）腰穿腰穿 1.5.2 鈣拮抗劑的使用鈣拮抗劑的使用 鈣拮抗劑是預(yù)防和治療鈣拮抗劑是預(yù)防和治

14、療CBV痙攣的重要措施，不會(huì)導(dǎo)致出血痙攣的重要措施，不會(huì)導(dǎo)致出血, 常規(guī)使用常規(guī)使用 1.5.3 是否使用抗纖溶藥物是否使用抗纖溶藥物 應(yīng)用的理論基礎(chǔ)；缺血合并癥，可不使用應(yīng)用的理論基礎(chǔ)；缺血合并癥，可不使用 1.5.4 急性腦積水急性腦積水 常見(jiàn)合并癥，常見(jiàn)合并癥，24小時(shí)觀察小時(shí)觀察-CSF置換置換-無(wú)效無(wú)效-腦室引流腦室引流 docin/sundae_meng 1.6 頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化 概況概況：占：占ICVD40%ICVD40%；熱點(diǎn)之一；熱點(diǎn)之一；600600篇篇/ /年；年； 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)6060篇篇/10/10年，實(shí)際年，實(shí)際3-43-4篇篇 評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)方法：雙功能超聲

15、、：雙功能超聲、DSADSA、MRAMRA、螺旋螺旋CTCT 血管成像（血管成像（CTACTA）; ; 方法學(xué)尚需統(tǒng)一。方法學(xué)尚需統(tǒng)一。 危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制 一般因素一般因素: :高血壓糖尿病肥胖吸煙不適飲酒等高血壓糖尿病肥胖吸煙不適飲酒等 docin/sundae_meng 1.7 血壓與腦血管病血壓與腦血管病 血壓與腦灌流量血壓與腦灌流量 血壓的晝夜變化與腦血管病血壓的晝夜變化與腦血管病 40 60 80 100 120 140 160 180 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 40 60 80 100 120 140 1

16、60 180 200 220 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 1.8腦血管病的康復(fù)腦血管病的康復(fù)： docin/sundae_meng 第七章 頭痛 P.184-188 第一節(jié) 概論 概念 頭、面痛頭、面痛 docin/sundae_meng 一、頭痛的病理生理學(xué) 痛結(jié)構(gòu) 病因 傳入神經(jīng) 靜 脈 竇 炎癥.扭曲 三叉幕上 Willis環(huán) 破壞心理 舌咽 腦膜中A 迷走 幕下 顱底腦膜 上三頸N 神經(jīng)血管功能異常 docin/sundae_meng 二、頭和面部疼痛的分類(lèi) 1.無(wú)結(jié)構(gòu)性病變病機(jī)不清最常見(jiàn) 2

17、.顱內(nèi)結(jié)構(gòu)失常:血管病.感染.腫瘤等 3.顱外結(jié)構(gòu)失常:鼻及鼻竇.耳眼病.頸椎 4.顱神經(jīng)痛:三叉.舌咽 5.藥物停用:止痛劑.縮酒.谷氨酸鈉 6.系統(tǒng)性感染或發(fā)熱 7.代謝失常:缺血缺氧:透析 docin/sundae_meng 無(wú)結(jié)構(gòu)性病變 偏頭痛和其它血管性頭痛 緊張性頭痛 偏頭神經(jīng)痛 外傷和外傷后頭痛 其它病變不明頭痛 docin/sundae_meng 第二節(jié) 偏頭痛 概念: 為發(fā)作性神經(jīng)血管功能障礙所致的反 復(fù)發(fā)作性偏側(cè)或雙側(cè)頭痛 病因及病機(jī) 遺傳(60%) 腦電異常神經(jīng) 飲食 神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 內(nèi)分泌 血小板釋放物學(xué)說(shuō) 勞累緊張刺激 血流異常 血管 docin/sundae_meng

18、 三、臨床表現(xiàn) 、一般表現(xiàn)：起病年齡：青少年或成年早期， 性別：女男 、頭痛:反復(fù)發(fā)作性,依表現(xiàn)可分三種 典型偏頭痛典型偏頭痛 普通偏頭痛普通偏頭痛 特殊偏頭痛特殊偏頭痛 docin/sundae_meng 典型偏頭痛典型偏頭痛 前驅(qū)癥狀:不適.嗜睡.煩燥等 先兆:視覺(jué).體感.運(yùn)動(dòng)的短暫異常 頭痛: 范圍:一側(cè)眶額顳半側(cè)或整個(gè)頭部睡眠 性質(zhì):跳動(dòng)樣.鉆痛性 伴隨:厭食.惡心.嘔吐.蒼白等 時(shí)程:數(shù)小時(shí) docin/sundae_meng 普通偏頭痛普通偏頭痛 與典型偏頭痛相比較，前驅(qū)無(wú). 先兆短.時(shí)程長(zhǎng)(1-3天) 其余表現(xiàn)與典型偏頭痛相同 docin/sundae_meng 特殊偏頭痛 眼肌癱瘓型:普通型+/麻痹 偏癱型:家族性.輕偏癱先兆+偏頭痛 基底動(dòng)脈型:雙視覺(jué).眩暈耳鳴等+枕頸痛 偏頭痛等位發(fā)作: 僅出現(xiàn)偏頭痛先兆有關(guān)癥狀: 閃光暗點(diǎn).偏癱偏麻.眩暈.腹痛等 docin/sundae_men