康復醫(yī)療交流課件：記錄與報告

1、 （一）（一） 特性：特性： 權威性權威性 具有法律意義具有法律意義 責任性責任性 嚴肅性：重要文獻嚴肅性：重要文獻 l1 有良好的觀察力和判斷力有良好的觀察力和判斷力 l2 有扎實的基礎知識和操作技術有扎實的基礎知識和操作技術 l3 要端正書寫記錄和報告的態(tài)度要端正書寫記錄和報告的態(tài)度 l4 要了解書寫記錄和報告的目的性要了解書寫記錄和報告的目的性 l1 記錄目的：記錄目的： 1）患者和醫(yī)務人員的法律保證）患者和醫(yī)務人員的法律保證 2）提供患者的狀態(tài)）提供患者的狀態(tài) 3）確認醫(yī)學處方）確認醫(yī)學處方 4）反映評定部門的運營情況）反映評定部門的運營情況 5）為醫(yī)務人員和學生提供材料）為醫(yī)務人員和

2、學生提供材料 6）為科研提供素材）為科研提供素材 7）積累經驗和提高技術）積累經驗和提高技術 2 報告目的：報告目的： 1）整理材料、提出問題、總結成績）整理材料、提出問題、總結成績 2） 加強管理者與各級人員之間的聯系加強管理者與各級人員之間的聯系 1 及時：及時： 1）體現記錄和報告的真實性）體現記錄和報告的真實性 2）反映當時的實際情況）反映當時的實際情況 3）及時發(fā)現問題并且加以解決）及時發(fā)現問題并且加以解決 2 認真：認真： 更加深入、細致地反映實際情更加深入、細致地反映實際情 況，對提高工作水平、解決問況，對提高工作水平、解決問 題十分有利。題十分有利。 l1 醫(yī)學記錄：醫(yī)學記錄：

3、 1）康復處方）康復處方 2）初診時記錄）初診時記錄 3）治療經過記錄）治療經過記錄 4）測試及評定記錄）測試及評定記錄 5）業(yè)務會議記錄）業(yè)務會議記錄 6）家庭指導記錄）家庭指導記錄 7）出院記錄）出院記錄 l姓名姓名 性別性別 l年齡年齡 時間時間 l病案號病案號 診斷診斷 l主要障礙點主要障礙點 治療內容治療內容 l康復目標康復目標 注意事項注意事項 l姓名姓名 性別性別 l年齡年齡 時間時間 l病案號病案號 步行狀態(tài)步行狀態(tài) l教育背景教育背景 職業(yè)史職業(yè)史 l進行作業(yè)治療的原因進行作業(yè)治療的原因 患者身體的一般狀況患者身體的一般狀況 l本次疾病的障礙情況本次疾病的障礙情況 診斷診斷

4、l康復目標康復目標 治療計劃治療計劃 l姓名姓名 性別性別 l年齡年齡 時間時間 l病案號病案號 治療后變化情況治療后變化情況 l康復目標完成情況康復目標完成情況 治療的頻率治療的頻率 l時間分配時間分配 l姓名姓名 性別性別 l年齡年齡 時間時間 l病案號病案號 測試或評定者測試或評定者 l評定或測試的目的評定或測試的目的 l評定或測試的內容評定或測試的內容 l時間時間 l會議主持者及參加者會議主持者及參加者 l會議目的會議目的 l會議內容會議內容 l時間時間 l指導者和被指導者指導者和被指導者 l指導的目的指導的目的 l指導的內容指導的內容 l姓名姓名 l性別性別 l年齡年齡 l時間時間

5、l病案號病案號 l治療后患者的疾病變化情況治療后患者的疾病變化情況 l康復目標完成情況康復目標完成情況 l2 運營記錄運營記錄 1）患者治療計劃記錄）患者治療計劃記錄 2）設備和購買物品記錄）設備和購買物品記錄 3）預算計劃書）預算計劃書 4）使用材料申請書）使用材料申請書 5）修理費、維護費用記錄）修理費、維護費用記錄 6）職員個人情況記錄）職員個人情況記錄 7）用品、用具售出記錄）用品、用具售出記錄 8）事故記錄）事故記錄 l1 報告的形式：報告的形式： 口述或筆述、口述或筆述、 說明書形式或統計形式、說明書形式或統計形式、 定期或需要完成定期或需要完成 l2 統計報告：統計報告： 治療種

6、類治療種類 職員數職員數 設備購買及使用情況設備購買及使用情況 治療計劃治療計劃 每月報告每月報告 來自患者方面的治療統計來自患者方面的治療統計 各職員的統計各職員的統計 比率關系的統計比率關系的統計 l1 避免想象、推測，要客觀敘述事實避免想象、推測，要客觀敘述事實 l2 避免無用的語言，記錄要簡潔、明確避免無用的語言，記錄要簡潔、明確 l3 要準確使用醫(yī)學術語要準確使用醫(yī)學術語 l4 標點符號的應用要準確標點符號的應用要準確 l5 要使用第三人稱的形式要使用第三人稱的形式 l6 避免使用略語避免使用略語 l7 記錄要有確實的法律性記錄要有確實的法律性 l8使用規(guī)定的記錄用品、用具使用規(guī)定的記錄用品、用具 l9 記錄要有簽名、職務等記錄要有簽名、職務等 l10 記錄要有日期記錄要有日期 1、所有資料組成數據庫；、所有資料組成數據庫； 2、按照問題出現的時間先后順序制、按照問題出現的時間先后順序制 成的問題點目錄