手術(shù)室護(hù)理文書書寫ppt課件(1)

1、. 新的明確規(guī)定，手術(shù)護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，它是手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)中各項制度的執(zhí)行及病人特殊情況的記錄，是準(zhǔn)許病人復(fù)印，視為有法律意義的原始資料。作為舉證資料的護(hù)理記錄，其規(guī)范性、完好性、嚴(yán)密性、科學(xué)性，在法律上的意義顯得尤為重要。所以，規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文件的書寫，提高護(hù)理文件書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，加強自我防護(hù)認(rèn)識，也是目前手術(shù)室護(hù)理人員面臨的重要問題。. 1概念:指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括護(hù)理記錄單、體溫單、手術(shù)室護(hù)理記錄單、暫時醫(yī)囑單、病室護(hù)理交班報告。 2意義1護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要根據(jù)。2護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是護(hù)理

2、臨床實際的原始記錄文件，是具有價值的科學(xué)資料。3護(hù)理文書是護(hù)患糾紛斷定法律責(zé)任的重要佐證。4護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。5護(hù)理文書是教學(xué)、科研的重要資料。. 1概念:指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括護(hù)理記錄單、體溫單、手術(shù)室護(hù)理記錄單、暫時醫(yī)囑單、病室護(hù)理交班報告。 2意義1護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要根據(jù)。2護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是護(hù)理臨床實際的原始記錄文件，是具有價值的科學(xué)資料。3護(hù)理文書是護(hù)患糾紛斷定法律責(zé)任的重要佐證。4護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。5護(hù)理文書是教學(xué)、科研的重要資料。. 手術(shù)室護(hù)理文書包括：手術(shù)平安核對單、手

3、術(shù)風(fēng)險評價單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接單等。. 1.手術(shù)平安核對單手術(shù)平安核對是由手術(shù)者、麻醉師、巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開場手術(shù)開場前、病人離室前，對手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進(jìn)展術(shù)前最后確認(rèn)和核對。例如 1麻醉實施前核對：“三確病人資料，確定知情贊同書簽署，檢查麻醉設(shè)備，建立靜脈通道，查看既往用藥史以及術(shù)前備血情況。 2手術(shù)開場手術(shù)開場前核對：“三確病人資料，手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警。 3離室前核對; “三確病人資料，手術(shù)用藥、輸血核對，用物清點核對，標(biāo)本處置標(biāo)本離體30分鐘以內(nèi)用甲醛浸泡，皮膚能否完好，各種管路以及患者去向。. 2.手術(shù)風(fēng)險評價單 是手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)切口清潔程度

4、，麻醉醫(yī)生對麻醉分級，手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)繼續(xù)時間在手術(shù)前進(jìn)展的評價，表格填寫必需在術(shù)前完成。 1此表由術(shù)者、麻醉醫(yī)生在術(shù)前一天核對完成評價急診手術(shù)在術(shù)前完成評價并簽字，由巡回護(hù)士在預(yù)備切皮膚前參與評價并簽字。 2“隨訪視切口愈合與感染情況在患者出院前由術(shù)者勾選。. 3. 手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號或病案號、手術(shù)日期、手術(shù)稱號、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。例如 1記錄內(nèi)容真實及準(zhǔn)確，記錄逐項填寫，不得提早記錄尤其是物品清點記錄。 2術(shù)中填塞物要記錄完好、準(zhǔn)確、有

5、手術(shù)醫(yī)師簽名。 3手術(shù)物品清單有巡回護(hù)士填寫正確無誤，手術(shù)終了與器械護(hù)士共同確認(rèn)并簽名不得代簽。 4用斜線“將記錄單空項填滿，防止改動。 5發(fā)生斷針等不測情況，術(shù)者回絕查找或找不到，行床旁x線拍片，證體腔無異物，在患者離室前，巡回護(hù)士在特殊情況記錄欄內(nèi)注明事情經(jīng)過，由術(shù)者簽字并備案。. 4. 手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接單 是手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士對病人在術(shù)前術(shù)后交接時填寫的單子。包括對病人的術(shù)前預(yù)備情況，生命體征情況，皮膚情況，術(shù)前用藥情況的交接，術(shù)后對病人生命體征情況，手術(shù)切口情況，各種管路情況，皮膚情況的交接，必需逐條進(jìn)展交接。. 1、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完好； 2、書寫護(hù)理記錄，運用藍(lán)黑色鋼筆書

6、寫，不得隨意涂改。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 3、眉欄、內(nèi)容齊全，填寫完好、正確、無漏項 4、書寫手術(shù)護(hù)理記錄的手術(shù)稱號應(yīng)與醫(yī)生的手術(shù)記錄一致，手術(shù)開場時間，終了時間， 出入量等必需與麻醉記錄一致。 5、術(shù)后皮膚如有異常，應(yīng)填寫壓瘡報告表并將報告表上交護(hù)士長并報護(hù)理部。 6、術(shù)中發(fā)生特殊情況時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)將情況用書面方式記錄并交護(hù)士長審閱，當(dāng)事人護(hù)士和主刀醫(yī)生共同簽名確認(rèn)并保管。. 4.1 對手術(shù)室護(hù)理文件書寫認(rèn)識不到位 沒有認(rèn)識到手術(shù)護(hù)理記錄單和物品清點單是病案的重要組成部分，缺乏法律認(rèn)識、自我維護(hù)認(rèn)識和職業(yè)風(fēng)險認(rèn)識；沒有認(rèn)識到手術(shù)中護(hù)理記錄是醫(yī)療糾紛取證中的重要證據(jù)

7、，同時也是反映手術(shù)護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣及手術(shù)護(hù)理程度高低的重要標(biāo)志，使記錄出現(xiàn)錯記、漏記景象；或認(rèn)識到重要性，但任務(wù)不仔細(xì)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，出現(xiàn)書寫不規(guī)范、涂改等。. 4.2 護(hù)理人員責(zé)任心不強、執(zhí)行制度、規(guī)定不夠仔細(xì) 對于護(hù)理記錄中出現(xiàn)的缺陷問題一方面是護(hù)士對手術(shù)護(hù)理記錄填寫內(nèi)容及要求掌握不夠準(zhǔn)確，呵斥內(nèi)容書寫不及時、不真實，另一方面也闡明護(hù)士在正確運用護(hù)理程序上存在著缺陷與誤區(qū)。. 4.3 護(hù)理人員法律認(rèn)識、風(fēng)險認(rèn)識薄弱 在手術(shù)病人多、護(hù)理任務(wù)量添加、護(hù)理任務(wù)緊張忙碌、時間性較強及暫時處置增多、連臺手術(shù)多等緣由時容易出錯；存在問題的護(hù)理文件中有大部分發(fā)生在年輕護(hù)士身上，甚至對護(hù)理書寫抱有

8、隨心所欲的態(tài)度，還經(jīng)常以任務(wù)忙碌為由，對書寫中的缺陷未予及時糾正。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，無記錄便無護(hù)理行為，這將使書寫當(dāng)事人喪失了自我維護(hù)根據(jù)。. 4.4 護(hù)理書寫質(zhì)控體系不完善 質(zhì)控方法欠妥，在質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)錯、漏處未能及時修正。. 5.1 加強學(xué)習(xí)，不斷強化護(hù)理人員的法律認(rèn)識和風(fēng)險認(rèn)識 教育護(hù)士仔細(xì)遵守法律、法規(guī)，提高自我維護(hù)認(rèn)識，加強證據(jù)認(rèn)識教育。要充分認(rèn)識護(hù)理記錄的重要性，使其自覺、仔細(xì)、準(zhǔn)確書寫手術(shù)護(hù)理文件，并養(yǎng)成出手術(shù)室前本人反復(fù)檢查的習(xí)慣。利用晨會和科會時間，討論手術(shù)室護(hù)理文件書寫缺陷中所潛在的醫(yī)患糾紛實例，做到警鐘長鳴。同時進(jìn)展書寫技巧、術(shù)中察看要點、特殊病情記錄等閱歷交流，不斷提高護(hù)

9、理人員尤其是低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)及書寫才干。. 5.2 強化責(zé)任，規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文件的書寫 組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)各項護(hù)理文件書寫規(guī)范，以護(hù)理部制定的手術(shù)室護(hù)理文件書寫方式為樣本。要求護(hù)士書寫時必需做到照實記錄，文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，不得涂改，防止脫漏和偏向，尤其是關(guān)鍵內(nèi)容和時間要與麻醉記錄單堅持一致。雖然我國目前還沒有一部一致的完好的手術(shù)護(hù)理記錄規(guī)范，如今各手術(shù)室護(hù)理文件記錄單多為自行設(shè)計，因此規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文件的設(shè)計和書寫，規(guī)范一致，也是我們手術(shù)室護(hù)理人員共同關(guān)注的問題。為了減少任務(wù)量大、時間性較強及暫時處置增多、連臺手術(shù)多等緣由，為了填寫省時、方便、以掌握，對普通能客觀的、真實的、準(zhǔn)確及時反映術(shù)中護(hù)理情況的內(nèi)容實行勾選，對特殊情況，勾選內(nèi)容不能準(zhǔn)確表述的，用文字表達(dá)，保證準(zhǔn)確性。. 5.3 合理安排手術(shù)室護(hù)士的任務(wù)班次 根據(jù)手術(shù)需務(wù)虛施任務(wù)時間彈性管理，實行手術(shù)間責(zé)任制，減少手術(shù)間護(hù)士的改換頻率，提高手術(shù)室護(hù)士任務(wù)效率，添加護(hù)士書寫手術(shù)護(hù)理文件的時間。. 5.4 完善護(hù)理文件書寫質(zhì)控體系 建立手術(shù)室護(hù)理書寫質(zhì)控登記本，要求巡