體液與營養(yǎng)代謝

1、中醫(yī)外科學多媒體課件河南中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院河南省中醫(yī)院制作：李恒喜制作：李恒喜體液代謝的失調體液代謝的失調一、水和鈉的代謝紊亂正常人的血清鈉濃度為136145MMOL/L等滲性脫水等滲性脫水又稱為急性失水或混合性缺水。水和鈉等比例丟失。血鈉濃度正常。主要為細胞外液容量的減少。等滲性缺水等滲性缺水消化液的急性丟失:如大量嘔吐、腹瀉、腸瘺。體液在“第三間隙”積聚，喪失在感染區(qū)或軟組織內，如腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎、腹膜后感染等。大面積燒傷等滲性脫水等滲性脫水臨床表現輕度：缺水癥狀：口渴，少尿，缺鈉癥狀：厭食、惡心，肢體軟弱無力中度：脈搏細速，肢端濕冷，“三陷一低”，即眼窩陷，淺靜脈癟陷、皮膚干

2、陷，血壓降低。上癥狀加重，可出現休克。伴代謝性酸中毒。等滲性脫水等滲性脫水治療積極治療原發(fā)病補生理鹽水或平衡鹽溶液單用生理鹽水因其CL離子濃度高于血清，大量輸入可發(fā)生高CL性酸中毒。防低血鉀高滲性脫水高滲性脫水又稱原發(fā)性脫水，水和鈉同時丟失，但缺水更多，故血清鈉高于正常細胞外液的滲透壓增高。嚴重的缺水，可使細胞內液移向細胞外間隙，結果使細胞內、外液量均減少。最后由于 腦細胞缺水而致腦功能障礙。高滲性脫水高滲性脫水病因1。水攝入不足：食管癌進食困難，重危病人給水不足。2。水分丟失過多：如高熱大量出汗（汗中含氯化鈉0.25%），大面積燒傷暴露療法，糖尿病未控制其大量排尿。3.鼻飼要素飲食、靜脈高營

3、養(yǎng)，輸入過多高滲糖液。高滲性脫水高滲性脫水臨床表現 ：輕度：除口渴外，無其他癥狀。中度：極度口渴眼凹陷，乏力尿少比重高。重度：上癥加重有躁狂，幻覺昏迷或譫妄。尿比重高；紅細胞，血細胞比容高，血鈉高于MMOL、L高滲性脫水高滲性脫水1。積極治療原發(fā)病。2。補液量根據血鈉濃度計算。補液量=（血鈉測定值-142）體重（）注：女兒高滲性缺水實際上也有缺鈉，如只補水，不補鈉有可能出現低鈉血癥。低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)。此時，抗利尿激素分泌減少，排尿增加，以提高細胞外液的滲透壓；但會使細胞外液總量更為減少，細胞間液進入血循環(huán)，以補

4、充血容量。腎素醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，增加氯和水的重吸收。低滲性缺水低滲性缺水。胃腸道消化液持續(xù)性丟失。如反復嘔吐，長期胃腸減壓或慢性腸梗阻致大量鈉隨消化液丟失。大創(chuàng)面慢性滲液。應用排鈉利尿劑（如噻嗪類，利尿酸）未注意補鈉。急性腎功能衰竭多尿期失鹽性腎炎腎小管性酸中毒低滲性脫水低滲性脫水臨床表現：輕度：頭昏乏力手足麻，不渴尿多或正常。尿中鈉氯少，比重高不了。中度：厭食惡心與嘔吐，血壓下降脈細速，脈癟暈倒視模糊，尿少不含鈉和氯。重度：神志不清肌抽痛，反射消失休克重。少尿或無尿，尿素氯常高.低滲性脫水低滲性脫水治療：積極處理致病原因補鈉的估算方法補鈉量（血鈉測得值）體重.（女性為.）。一般先

5、補給計算量的一半，再加上生理需要量，另一半第二天補。中醫(yī)外科學多媒體課件河南中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院河南省中醫(yī)院制作：李恒喜制作：李恒喜知識知識 鉀是細胞內液的主要陽離子。鉀是細胞內液的主要陽離子。體內鉀總含量在細胞內體內鉀總含量在細胞內，細胞外只占。，細胞外只占。 正常的血鉀濃度為.MMOL、L。低鉀血癥低鉀血癥 血清鉀低于3.5、 病因：鉀攝入不足病因病因 鉀攝入不足：如長期禁食未補充。 鉀丟失過多：嘔吐、腹瀉、長期胃腸引流或消化道外瘺造成鉀的大量丟失。使用排鉀性利尿劑、失鉀性腎病、原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥或皮質醇增多癥 鉀在體內的分布異常：血清鉀向細胞內轉移。如大劑量用胰島素。急性堿中毒

6、臨床表現臨床表現神經肌肉系統(tǒng)癥狀：表情淡漠，倦怠、肌無力、腱反射遲鈍或消失，小于2.5毫摩時可出現軟癱，呼吸無力，吞咽困難。消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐納呆、腹脹重者可有腸麻痹。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心肌興奮性、自律性增高，傳導性降低。分類分類根據梗阻的程度分為：完全性腸梗阻不完全性腸梗阻此外，還有病情的發(fā)展快慢分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。如果腸袢兩端完全阻塞如腸扭轉、結腸腫瘤等，稱為閉袢性腸梗阻。西醫(yī)病因病理西醫(yī)病因病理局部病理生理改變腸蠕動變化 ：機械性腸梗 阻表現 為梗阻上段的蠕動性增強，麻痹性則減弱或消失腸腔膨脹、積液積氣腸壁充血水腫、通透性增強腸壁壞死穿孔西醫(yī)病因病理西醫(yī)病因病理全身病理生理改變

7、體液喪失，可迅速導致脫水、血容量減少和血液濃縮，甚至于休克。電解質紊亂和酸堿平衡失調感染和中毒臨床表現和檢查臨床表現和檢查癥狀腹痛：單純性機械性梗阻呈陣發(fā)性劇烈腹痛；絞窄性多為劇烈的持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。宦楸孕远酁槌掷m(xù)性脹痛腹脹嘔吐停止排便排氣臨床表現和檢查臨床表現和檢查體征1。全身情況 ：早期無明顯變化；晚期出現脫水；絞窄性出現休克。2。腹部體征：腹部膨脹，壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜剌激征，可見腸型、蠕動波，腸脹氣時叩診呈鼓音，絞窄梗阻腹腔內有滲液叩診有移動性濁音，腸鳴音亢進，麻痹性梗阻減弱或消失。臨床表現和檢查臨床表現和檢查體征3。直腸指診：直腸腫瘤引起的梗阻，可觸及直腸內腫物；腸套疊、絞

8、窄性腸梗阻，指套上查染有血跡。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查1。實驗室檢查；嚴重失水，血液濃縮，血紅蛋白和紅細胞壓積升高，腸絞窄伴腹膜炎時，白細胞總數和中性粒細胞升高。鉀、鈉、氯及二氧化碳結合力、血氣分析等測定可判斷電解質、酸堿失衡情況2。X線檢查：腹平片可有腸管擴張、脹氣和階梯狀液氣平面等。鋇劑灌腸，用于腸套疊、結腸扭轉和腫瘤 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷1。典型的痛、嘔、脹、閉四大癥狀，腹部可見腸型和蠕動波，腸鳴音亢進，全身脫水，結合腹部X線檢查，可明確診斷。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷鑒別診斷1。機械性與動力性腸梗阻的鑒別：機械性早期腹脹不明顯；麻痹性則腹脹顯著，多無陣發(fā)性腹部絞痛

9、，腸鳴音減弱或消失，X線檢查示大、小腸全部均勻脹氣診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷鑒別診斷2。單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別：當有下列表現時應考慮絞窄性梗阻（1）腹痛發(fā)生急驟、劇烈、持續(xù)性并陣發(fā)性加重。（2）嘔吐出現早而頻繁，嘔吐物為血性或肛門排出血性液體，或腹腔穿出血性液體（見血）診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷鑒別診斷（3）早期出現脈率快、體溫高、白細胞高，甚至于出現休克。（4）腹膜 剌激征明顯且固定，腸鳴音由亢進變減弱，甚至于消失。（5）腹脹不對稱，有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸襻。（6）X線檢查：可見孤立脹大的腸襻，位置固定。（7）經積極非手術治療后癥狀體征無改善診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷鑒別診

10、斷3。高位腸梗阻與低位腸梗阻的鑒別：高位梗阻嘔吐出現早而頻繁腹脹不明顯；低位梗阻腹脹明顯，嘔吐出現晚且次數少，可吐出糞樣物。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷鑒別診斷4。完全性腸梗阻與不完全腸梗阻的鑒別：完全性腸梗阻嘔吐頻繁；不完全腸梗阻嘔吐、腹脹都較輕或無嘔吐，尚有少量排氣排便。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷鑒別診斷5。腸梗阻病因的鑒別：新生兒腸道先天性畸形多見；2歲以下腸套疊多見；3歲以上兒童蛔蟲團堵塞多見；老年人腫瘤與糞塊堵塞多見。最為常見的是粘連性腸梗阻西醫(yī)治療西醫(yī)治療（一）非手術治療1。適應癥。（1）單純性粘連性腸梗阻（2）動力性腸梗阻（3）蛔蟲團、糞便或食物團堵塞所致的腸梗阻（4）腸結核等

11、炎癥引起的腸梗阻西醫(yī)治療西醫(yī)治療（一）非手術治療2。方法。（1）禁食與胃腸減壓（2）糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂（3）防治感染 與毒血癥（4）灌腸療法（5）顛簸療法（6）其他；穴位注射、手法復位，腹部推拿按摩等。西醫(yī)治療西醫(yī)治療（二）手術治療1。適應癥。（1）絞窄性腸梗阻（2）有腹膜剌激征或有彌漫性腹膜 炎征象的各型腸梗阻（3）應用非手術療法經68小時觀察，病情不見好轉。（4）腫瘤及先天性腸道畸形等不可逆轉的器質性病變引起的腸梗阻西醫(yī)治療西醫(yī)治療（二）手術治療2。方法（1）解除梗阻原因（2）切除病變腸管行腸吻合術（3）短路手術（姑息手術）。（4）腸造口術或腸外置術中醫(yī)辨證論治中醫(yī)辨證論治氣滯血

12、瘀行氣活血，通腑攻下-桃仁承氣湯加減腸腑熱結-活血清熱，通里攻下-復方大承氣湯加減腸腑寒凝-溫中散寒，通里攻下-溫脾湯加減水結濕阻-理氣通下，攻逐水飲-甘遂通結湯加減蟲積阻滯-消導積滯，驅蛔殺蟲-驅蛔承氣湯加減中醫(yī)外科學多媒體課件河南中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院河南省中醫(yī)院制作：李恒喜制作：李恒喜中醫(yī)外科學多媒體課件河南中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院河南省中醫(yī)院制作：李恒喜制作：李恒喜病因病因 梗阻因素梗阻因素 感染因素 血管因素 結石因素西醫(yī)病理西醫(yī)病理1。急性膽囊炎 急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎西醫(yī)病理西醫(yī)病理1。急性膽管炎 急性單純性膽管炎 急性化膿性膽管炎 急性重型膽囊炎臨床

13、表現與檢查臨床表現與檢查1。急性膽囊炎：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進油膩食物后或在夜間發(fā)作，疼痛常放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐、厭食，右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛和肌緊張，墨菲氏征陽性。臨床表現與檢查臨床表現與檢查2。急性梗阻性化膿性膽管炎：發(fā)病急，進展快，除有一般膽道感染夏科氏三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），還可出現休克，中樞N系統(tǒng)受抑制的表現，即雷諾五聯(lián)征西醫(yī)治療西醫(yī)治療1。一般治療（1）禁食（2）聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素（3）輸液，糾正水、電解質及酸堿代謝失衡（4）全身支持療法（5）使用維生素K，解痙止痛藥、降溫、吸氧等對癥處理西醫(yī)治療西醫(yī)治療1。手術治療急診手術

14、適用于：（1）發(fā)病在4872小時以內；（2）經非手術治療無效，且病情惡化者；（3）懷疑有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎，急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。手術方法包括：膽囊造口術，膽囊切除術、膽總管探查、T型管引流術西醫(yī)治療西醫(yī)治療3。非手術方法置管引流：（1）膽囊穿剌置管術（2）經皮肝穿剌膽道置管引流術（3）經內鏡鼻膽管引流術中醫(yī)辨證論治中醫(yī)辨證論治1。蘊熱證（肝膽蘊熱）-疏肝清熱通下利膽-金鈴子散合大柴胡湯加減2。濕熱證（肝膽濕熱）-清膽利濕，通氣通腑-茵陳蒿湯合大柴胡湯加減3。熱毒證（肝膽膿毒） -瀉火解毒，通腑救逆-黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減中醫(yī)外科學多媒體課件河南中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)

15、學院河南省中醫(yī)院制作：李恒喜制作：李恒喜臨床表現與檢查臨床表現與檢查1。膽囊結石：陣發(fā)性絞痛，可向右肩胛部放射，常伴有惡心、嘔吐。高脂肪餐、暴飲暴食、過度勞累可誘發(fā)膽絞痛。右上腹部有程度不同的壓痛臨床表現與檢查臨床表現與檢查2。肝外膽管結石：發(fā)作期限間可表現為夏科氏三聯(lián)征。（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）臨床表現與檢查臨床表現與檢查3。肝內膽管結石：急性發(fā)作期肝區(qū)疼痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱，可有輕度黃疸，肝臟不對稱增大，肝區(qū)有叩擊痛。不發(fā)作期，癥狀不典型，上腹隱痛，惡心、噯氣泛酸、食欲不振，也可無任何癥狀。西醫(yī)治療西醫(yī)治療排石、溶石、碎石、取石、開放手術。1。排石療法：適應癥：（1）結石小于1CM，膽管下端無狹窄

16、；（2）膽管和肝管多發(fā)性小結石；（3）手術后膽管殘余結石；（4）較小的膽囊結石，膽囊舒縮功能較好者。西醫(yī)治療西醫(yī)治療2。溶石療法：鵝去氧膽酸，熊去氧膽酸3。碎石療法：適應癥：4。取石療法：（1）結石小于1CM，膽管下端無狹窄；5。手術：膽囊切除、膽總管切開取石，T型管引流術及膽腸內引流術、肝葉切除術等中醫(yī)辨證論治中醫(yī)辨證論治1。蘊熱證（肝膽蘊熱）-疏肝清熱通下利膽-金鈴子散合大柴胡湯加減2。濕熱證（肝膽濕熱）-清膽利濕，通氣通腑-茵陳蒿湯合大柴胡湯加減3。熱毒證（肝膽膿毒）-瀉火解毒，通腑救逆-黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減中醫(yī)外科學多媒體課件河南中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院河南省中醫(yī)院制作：李恒喜制作：

17、李恒喜西醫(yī)病理西醫(yī)病理1。急性水腫性胰腺炎2。急性出血壞死性胰腺炎臨床表現與檢查臨床表現與檢查主要癥狀（腹痛、腹脹、惡心、嘔吐）1。腹痛：腹痛劇烈，起始于中上腹，也可偏聽偏信重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛2。腹脹3。惡心、嘔吐臨床表現和檢查臨床表現和檢查主要體征(發(fā)熱、黃疸、腹膜炎；休克、搐搦、有瘀斑，呼吸窘迫器官衰。）1。發(fā)熱：初期多呈中度發(fā)熱，胰腺壞死伴感染時，為高熱2。黃疸：少數病例3。腹膜炎體征4。休克5。皮膚瘀斑：臍周、腰部可出現青紫色的不規(guī)則斑塊。6。手足搐搦7。呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查1。胰酶測定；血清、尿

18、淀粉酶，血清是大于500U/dl，24小時達高峰。2。血清脂肪酶3。腹部B超4。增強CT掃描5。MRI臨床分型臨床分型1。輕型急性胰腺炎：又稱水腫型胰腺炎，表現為上腹痛，惡心、嘔吐；腹膜炎限于上腹部，體征輕，死亡率低。2。重癥急性胰腺炎：又稱出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀外，腹膜 炎范圍廣，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，偶見腰脅部或臍周皮下瘀斑征，腹水呈膿性或血性，可伴休克，或出現多器官功能衰竭。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷：突發(fā)劇痛、腹脹、惡心、嘔吐并伴有腹膜剌激征，并具備下列4項中的2項者，即可診為重癥急性胰腺炎（1）血、尿淀粉酶增高，或突然下降至正常，但病情惡化；（2）血性腹水，其淀粉酶增高；（3）難治性休克；（4）B超