心衰指南解讀

1、心力衰竭靶點(diǎn)及重要指南比較許兆延佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科關(guān)于心力衰竭定義概念歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2012年定義：由于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致氣短、乏力、水腫、靜脈壓增高、肺部啰音和心尖搏動(dòng)彌散的臨床綜合征。美國心臟病學(xué)會(huì)及美國心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）2013年定義：由于心臟結(jié)構(gòu)和射血或充盈功能異常導(dǎo)致的復(fù)雜臨床綜合征，患者往往表現(xiàn)為氣短、乏力、周圍水腫、肺部啰音。關(guān)于心力衰竭定義概念2014年中國中華醫(yī)學(xué)會(huì)心力衰竭學(xué)組：心力衰竭（簡稱心衰，HF）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺

2、淤血和外周水腫）心衰為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，已成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)惡化概念A(yù)CCF/AHA2013年：血流動(dòng)力學(xué)惡化，其定義目前有3種l急性心力衰竭（acute HF）l急性心力衰竭綜合征（acute HF syndromes）l急性失代償性心力衰竭（acute decom-pensated HF）引起急性心力衰竭因素不一樣，處理措施不一樣，其預(yù)后結(jié)果也不一樣關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)惡化概念A(yù)CCF/AHA認(rèn)為急性失代償性心力衰竭定義較為合適，是指慢性心力衰竭在誘發(fā)因素的作用下血流動(dòng)力學(xué)短期內(nèi)惡化，表現(xiàn)為急性心力衰竭，可以與初發(fā)急性心力衰竭區(qū)別，因?yàn)槎吲R床過程

3、差異較大關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)惡化概念ESC 2012年血流動(dòng)力學(xué)惡化的定義：急性心力衰竭是指心力衰竭的癥狀、體征快速發(fā)作和改變，往往危及生命，需要住院治療，大多數(shù)是慢性心力衰竭急性發(fā)作2014年中國中華醫(yī)學(xué)會(huì)心力衰竭學(xué)組的定義與其一致。關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)惡化概念ESC將慢性心力衰竭急性發(fā)作與急性心力衰竭看成是同一概念。所以該方面內(nèi)容納入急性心力衰竭章節(jié)書寫ACCF/AHA則認(rèn)為慢性心力衰竭急性發(fā)作是血流動(dòng)力學(xué)的急性惡化，定義為急性失代償性心力衰竭，將其另加專門章節(jié)“心力衰竭住院治療”書寫ACCF/AHA這種觀點(diǎn)更符合疾病發(fā)展過程和有利于臨床實(shí)踐潛在遺傳學(xué)病因作為心力衰竭病因 ACCF/AHA 2013指

4、南確定了潛在遺傳學(xué)缺陷作為心力衰竭的病因 “我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病實(shí)際上可能并不是特發(fā)性的，而是與遺傳學(xué)異常有關(guān)。我們需要考慮建議對(duì)患者進(jìn)行遺傳學(xué)檢查和對(duì)患者家屬進(jìn)行篩查?！毙牧λソ卟∫?qū)W遺傳學(xué)缺陷為心力衰竭針對(duì)病因的個(gè)體化特殊治療奠定了理論基礎(chǔ)。心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)心肌初始損傷因素是指引起心臟損傷的直接病因l心肌缺血l血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重l心肌疾病l遺傳缺陷上述各種原因的初始心肌損傷因素引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)心肌初始損傷后果包括：l心肌初始損傷嚴(yán)重者，直接引起急性心力衰竭，如急性心肌梗死、急性重癥心肌炎等l較輕者，

5、通過心臟器官水平代償可以暫時(shí)維持心臟的泵血和（或）充盈功能，此時(shí)不激活神經(jīng)內(nèi)分泌l中間者，心臟器官水平代償不能滿足機(jī)體代謝需要，則需要激活體神經(jīng)內(nèi)分泌等機(jī)體整體水平的代償機(jī)制，以暫時(shí)維持心臟泵血和（或）充盈功能。 此時(shí)過度激活的體神經(jīng)內(nèi)分泌，本身就是心臟的繼發(fā)性損傷因素心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)繼發(fā)心肌損傷因素：神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活l腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)l交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)l利尿及其抗利尿激素系統(tǒng)多種細(xì)胞因子l其他器官系統(tǒng)，例如腎臟等亦參加心力衰竭的代償過程心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)臨時(shí)增加心臟泵血和（或）充盈功能另一方面這些因素也是心肌的繼發(fā)損傷因素全身系統(tǒng)代償因素亦是心臟的損傷因素

6、拮抗過度代償神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)是目前慢性心力衰竭的主要藥物治療靶點(diǎn)。，“促進(jìn)生長的因素也是促進(jìn)衰老的因素”-柏格森心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)藥物治療缺乏依從性容量超負(fù)荷感染，特別是肺炎和敗血癥嚴(yán)重腦損害大手術(shù)后腎功能減退支氣管哮喘吸毒酗酒嗜鉻細(xì)胞瘤高輸出綜合征，如：甲亢危象、貧血、分流綜合征等急性心律失常（心動(dòng)過緩、室速、室顫、房顫或房撲、或室上性心動(dòng)過速）負(fù)性肌力藥物，如維拉帕米、地爾硫卓B-阻滯劑等非甾體類抗炎藥心肌缺血（通常無癥狀）包括心肌梗死老年心臟急性舒張功能減退。心力衰竭的促發(fā)因素心力衰竭的促發(fā)因素心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué) l心臟收縮和舒張性能下降，外周阻力增加，治療原

7、則是改善血流動(dòng)力學(xué)l臨床應(yīng)用藥物：強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿等治療措施l盡管血流動(dòng)力學(xué)作為治療靶點(diǎn)的治療方法經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)后絕大多數(shù)是失敗的，但是血流動(dòng)力學(xué)仍然是目前指導(dǎo)心力衰竭急性血流動(dòng)力學(xué)惡化的治療和評(píng)價(jià)心力衰竭治療效果的主要學(xué)說心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說 l神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子過度激活l治療原則是：拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子l已經(jīng)獲成功有：拮抗RAS系統(tǒng)、拮抗交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)、利尿抗利尿系統(tǒng)l是目前心力衰竭藥物治療的主要靶點(diǎn)心力衰竭發(fā)病機(jī)制及其治療靶點(diǎn)負(fù)荷心肌病學(xué)說 l心臟的能量饑餓l治療原則是：改善能量代謝l臨床應(yīng)用藥物很多，但是都缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)心力衰竭

8、患者臨床演變過程心力衰竭臨床分期、分級(jí)心力衰竭臨床分期、分級(jí) l心力衰竭臨床分為A、B、C、D四期l心臟功能分、四級(jí)，NYHA分級(jí)方法適用慢性心力衰竭lForester分級(jí)方法，其再分為臨床分級(jí)和血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)兩種方法，主要適用急性心力衰竭，特別是急性心肌梗死合并的心力衰竭lKilip分級(jí)方法，僅僅使用于急性心肌梗死合并的心力衰竭慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療基礎(chǔ)治療藥物基礎(chǔ)治療藥物對(duì)HFrEF血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段而言，利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、受體阻滯劑和地高辛仍然是其基礎(chǔ)治療藥物作為基礎(chǔ)治療藥物新增加了醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗

9、劑、肼苯酞嗪合用硝酸異山梨醇酯，這三組藥物可成為心力衰竭藥物治療的有益補(bǔ)充在無禁忌證情況下，提倡補(bǔ)充-3脂肪酸（O-mega-3 fatty acids）治療心力衰竭（HFrEF or HFpEF），可減少死亡率慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療其他藥物治療評(píng)價(jià)其他藥物治療評(píng)價(jià)抗凝血治療適用于心力衰竭伴各種心房顫動(dòng)有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作病史者，抗凝不作為常規(guī)治療措施無適應(yīng)證時(shí)禁止使用他汀有待證明治療HFrEF心力衰竭效果的藥物包括：營養(yǎng)藥物和激素除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應(yīng)用（非毛地黃類）正性肌力藥物慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)

10、定階段治療對(duì)HFrEF心力衰竭有害的藥物包括：l（類）抗心律失常藥物l大多數(shù)鈣拮抗劑（amlo-dipine除外）l非甾體抗炎藥l噻唑烷二酮類關(guān)于地高辛在心力衰竭應(yīng)用地位的爭論lESC 2012認(rèn)為，地高辛可用于有癥狀的心力衰竭伴心房顫動(dòng)，亦可用于有癥狀的竇性心律的心力衰竭lEF小于40者，但是在措施應(yīng)用順序方面放在很后lACCF/AHA2013則認(rèn)為，對(duì)于HFrEF，除有禁忌證外，應(yīng)用地高辛有利于減少患者住院率，因此在措施應(yīng)用順序方面明顯靠前l(fā)2014年中國中華醫(yī)學(xué)會(huì)心力衰竭學(xué)組的定義與其基本一致慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療關(guān)于醛固酮拮抗劑及其

11、醛固酮受體拮抗劑（關(guān)于醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑（MRA）與）與ACEI、ARB聯(lián)聯(lián)合用藥的爭論合用藥的爭論 lESC 2012明確主張ACEI或者ARB和醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑二聯(lián)應(yīng)用，并且醛固酮受體拮抗劑在措施應(yīng)用順序方面放在很前面慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療2014中國成人心力衰竭防治指南ACEI與MRA聯(lián)用：臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合可進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（類，A級(jí)），又較為安全在上述ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用MRA，這種三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案與ESC 2012主張基本一致，并且提高到慢性HF-REF

12、的基本治療方案慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療ACCF/AHA 2013認(rèn)為醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑最大的危險(xiǎn)是高血鉀適應(yīng)證：血鉀5 mmol/L而且無高血鉀病史血清肌酐2.5mg/L或者估計(jì)腎小球率過濾30 ml/(min1.73m2) 幾個(gè)大的臨床試驗(yàn)發(fā)生率為2%5%；注冊人群發(fā)生率為24%36%應(yīng)該避免ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑三聯(lián)應(yīng)用對(duì)于ACEI或者ARB和醛固酮拮抗劑及其醛固酮受體拮抗劑二聯(lián)應(yīng)用沒有明確建議慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療專家：應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑的注冊人群高血鉀發(fā)生率為24%36%，再加上慢性心力衰竭患者腎臟功能不全發(fā)生率

13、高這一實(shí)事，作為基本治療方案推廣顯然風(fēng)險(xiǎn)過大，特別在基層醫(yī)療單位推廣更應(yīng)該小心從事慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療關(guān)于Ivabradine的應(yīng)用爭論 lESC 2012根據(jù)SHIFT研究結(jié)論主張?jiān)诔Ｒ?guī)應(yīng)用受體阻滯劑和ACEI（ARB）后，心力衰竭患者竇性心律大于70次/min，應(yīng)用Ivabradine治療l2014中國成人心力衰竭防治指南基本與其一致l而ACCF/AHA2013則根本不主張應(yīng)用，其根據(jù)是SHIFT結(jié)論不可靠慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療ACCF/AHA 2013仔細(xì)分析SHIFT發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑應(yīng)用率為90%，但是僅僅26%患者達(dá)到了足夠劑量并且該試驗(yàn)并未被入選人群

14、為10917例的BEAUTIFUL試驗(yàn)重復(fù)慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療結(jié)合其他研究結(jié)果，減慢心率作為心力衰竭的治療靶點(diǎn)看來還是有依據(jù)的但是必須是在beta-受體阻滯劑應(yīng)用足夠劑量而心率仍然較快（大于70次/min）或者受體阻滯劑禁忌、或者其他原因beta-受體阻滯劑應(yīng)用不能達(dá)到足夠劑量的前提下，應(yīng)用Ivabradine減慢心率是合理的除此以外過度擴(kuò)大Ivabradine的應(yīng)用范圍尚缺乏足夠證據(jù)慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療關(guān)于心肌營養(yǎng)治療措施關(guān)于心肌營養(yǎng)治療措施 lACCF/AHA 2013心肌營養(yǎng)包括輔酶Q10(coenzyme Q10)、carnitine(肉堿)、tau

15、rine（?；撬幔?、antioxidants（抗氧化劑）等l某些研究證明coenzyme Q10可以減少心力衰竭的住院率、減少呼吸困難和水腫， 但是結(jié)果不均一，某些研究結(jié)果不能證明其療效l2014中國成人心力衰竭防治指南推薦了曲美他嗪、左卡尼汀和輔酶Q10，同樣認(rèn)為這些藥物均缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)lESC 2012未推薦心肌營養(yǎng)治療措施lACCF/AHA 2013未推薦曲美他嗪慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療心肌營養(yǎng)藥物l從藥物作用機(jī)制來看這些藥物可以分為：調(diào)節(jié)或者改善心肌能量代謝藥物，如輔酶Q10、肉堿、曲美他嗪等l抗氧化劑：如如維生素A、C、E；類胡蘿卜素（蝦青素、角黃素、葉黃素，-

16、胡蘿卜素等）；微量元素：硒、鋅、銅和錳慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定階段治療改善心肌能量l線粒體是心肌細(xì)胞能量的主要來源，許多研究證明心力衰竭心肌線粒體結(jié)構(gòu)和功能明顯改變，同時(shí)心肌細(xì)胞高能磷酸鍵（磷酸肌酸） 明顯減少，心肌處于“能量饑餓”狀態(tài)l改善心肌線粒體能量代謝功能的藥物定義為能量代謝藥物比較合理,符合該內(nèi)容的目前有輔酶Q10和肉堿l目前基礎(chǔ)研究比較多慢性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)惡化階段住院治療首先要確定引起血流動(dòng)力學(xué)惡化的原因，根據(jù)不同原因予以針對(duì)性治療。注重以下幾個(gè)方面：l治療目標(biāo)是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，為心力衰竭長期治療提供條件l利尿劑的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)靜脈和聯(lián)合應(yīng)用l腎臟替代治療，超濾和血液透析術(shù)應(yīng)

17、用l如果患者血壓不低，可應(yīng)用硝普鈉、硝酸酯類藥物以改善血流動(dòng)力學(xué)、增加利尿劑作用l抗凝血治療，無禁忌證時(shí)可用抗凝血藥物l精氨酸加壓素V2受體拮抗劑治療。在低血鈉時(shí)應(yīng)用l患者長期管理，在住院期間建立管理檔案，以利于出院后院外管理關(guān)于D期心力衰竭心力衰竭D期l進(jìn)展性心力衰竭（advance HF）l難治性心力衰竭（refractory HF）l終末期心力衰竭（end-stage HF）特殊治療措施還包括：l限制水的攝入，特別是低鈉血癥時(shí)l短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物，不能長期應(yīng)用l冠心病心力衰竭， 可行冠狀動(dòng)脈血流重建術(shù)l機(jī)械循環(huán)支持（mechanical circulatory support，MC

18、S）已成為當(dāng)代心力衰竭治療策略的重要組成部分l心臟移植2012 ESC指南藥物治療流程 2013 FACC/AHA指南藥物治療流程 2013 FACC/AHA射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF）在被診斷為心力衰竭的患者中，HFpEF約占一半，但迄今尚無特異性干預(yù)手段新指南指出HFpEF的治療目標(biāo)是阻止或推遲病情進(jìn)展目前治療HFpEF的最佳方式是整體治療l大約90%的HFpEF 患者有高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、房顫之類的合并癥l在缺乏特異性治療的情況下，針對(duì)這些合并癥進(jìn)行治療使我們有機(jī)會(huì)改變該病的自然史關(guān)于心力衰竭心臟再同步治療（CRT）3項(xiàng)高質(zhì)量試驗(yàn)提示，心臟再同步對(duì)輕至中度疾病患者有明顯益處，提出了更具針對(duì)性的建議l對(duì)竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS間期大于150 ms患者提出的建議最強(qiáng)；（級(jí)推薦）l對(duì)竇性心律，無左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS間期大于150 ms患者提出（級(jí)推薦）的建議l對(duì)竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS間期 120149 ms的患者提出（級(jí)推薦）的建議ESC 2012適應(yīng)證相對(duì)較寬2012 ESC、2013 FACC/AHA心力衰竭治療指南的亮點(diǎn)l鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRAs）依普利酮l竇房結(jié)抑制劑（sinus node inhibitor）伊伐布雷定lCRT新適應(yīng)證：明顯寬l心力衰竭血運(yùn)重建：病因治療l心室輔助裝置：已經(jīng)成為難治心力衰竭治療措施的