第四十五單元系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、第四十五單元 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一自身免疫病，血清中出現(xiàn)多種自身抗體和大量免疫復(fù)合物，造成組織損傷，臨床可以出現(xiàn)各個系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。一、病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制目前仍未完全清楚，研究提示與遺傳、性激素、環(huán)境等多種因素有關(guān)。機(jī)體在內(nèi)外因素作用下，喪失了正常的免疫耐受，致淋巴細(xì)胞不能正確識別自身組織，從而產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。突出表現(xiàn)為B細(xì)胞高度活化，產(chǎn)生許多針對自身組織包括細(xì)胞核及各種核成分、細(xì)胞膜、細(xì)胞漿和各種組織成分的自身抗體，其對SLE的發(fā)病、診斷和病情都起了關(guān)鍵作用。 許多自身抗體都有明確致病作用，如ANA中的抗雙鏈DNA抗體與腎小球DNA結(jié)合后形成原位免

2、疫復(fù)合物，固定并活化補(bǔ)體，釋放趨化因子吸引中性粒細(xì)胞，后者脫顆粒釋放炎性介質(zhì)；抗DNA抗體也可與循環(huán)中相應(yīng)抗原結(jié)合成免疫復(fù)合物后，沉積于腎小球，兩者均可導(dǎo)致腎小球腎炎。免疫復(fù)合物也可沉積在各個器官血管壁，引起血管炎導(dǎo)致該器官的損傷。目前認(rèn)為免疫復(fù)合物是引起SLE組織損傷的主要機(jī)制。 二、臨床表現(xiàn)(一)一般情況 SLE以青年女性生育齡婦女占病人的9095，育齡期男女之比1：9。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣無固定模式，病程遷延，反復(fù)發(fā)作，起病形式多樣，可為暴發(fā)性、急性或隱匿性；可僅有單一器官受累，也可多個系統(tǒng)同時受累。發(fā)病誘發(fā)因素有日曬、感染、妊娠、分娩、藥物、手術(shù)等。多數(shù)有發(fā)熱、乏力、消瘦等全身癥狀。(二)

3、皮膚與粘膜 80有皮膚病損，見于暴露部位，出現(xiàn)對稱性皮疹，如：面頰部蝶形紅斑，盤狀紅斑，光過敏，下肢網(wǎng)狀青斑，口腔潰瘍、脫發(fā)或雷諾現(xiàn)象。例題1:系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的典型皮膚損害為（2000）ZL A.環(huán)形紅斑 B.結(jié)節(jié)性紅斑 C.面部蝶形紅斑D.多形性紅斑 E.網(wǎng)狀青斑答案：C 例題2：SLE病人最典型的面部表現(xiàn)A痤瘡B濕疹C蝶形紅斑D色素沉著E紫癜 答案；C例題3:【B1型題】 (13題)共用選項A面部皮膚對稱性紅斑B手關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形C口腔、陰部潰瘍D眼瞼面陽性皮疹E面容刻板、張口困難1題SLE可出現(xiàn)答案；A2題類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時可出現(xiàn)答案；B3題系統(tǒng)性硬化癥時可出現(xiàn)答案；E(三)關(guān)節(jié)與肌肉

4、 85有關(guān)節(jié)受累，多數(shù)有關(guān)節(jié)痛，部分伴關(guān)節(jié)炎。常見部位近端指間關(guān)節(jié)、腕、足、膝、踝等，對稱分布，多無骨質(zhì)破壞與畸形。長期用糖皮質(zhì)激素者5一8發(fā)生股骨頭或肱骨頭無菌壞死。40病例有肌痛，有時出現(xiàn)肌炎。協(xié)和習(xí)題關(guān)于SLE關(guān)節(jié)病變，哪項是錯誤的A關(guān)節(jié)腫痛B呈多關(guān)節(jié)對稱性損害C近端指間關(guān)節(jié)多受累D關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)畸形E大關(guān)節(jié)很少受累答案；D(四)漿膜 l3病例有單或雙側(cè)胸膜炎、心包炎，或腹膜炎。例題：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的心血管損害中，最多見的是 ZLA.心肌炎 B.心內(nèi)膜炎 C.心包炎D.心功能不全 E.心律失常答案：C(五)腎 幾乎所有患者的腎組織均有病理變化，有臨床表現(xiàn)者約75，因腎臟損傷造成尿毒癥

5、死亡是SLE的常見原因。協(xié)和習(xí)題免疫病理檢查幾乎所有SLE病人均可出現(xiàn)病變的臟器是A心臟B腎C肺D肝E胰腺答案；B(六)其他 心、肺、消化道與神經(jīng)系統(tǒng)均可受累；周圍血象可見一系至三系減少，其中白細(xì)胞和血小板下降，自身免疫性的貧血對診斷有意義。例題1在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的下列臨床表現(xiàn)中主要的是A.育齡女性多發(fā)B.皮膚粘膜與關(guān)節(jié)表現(xiàn)C.腎炎D.漿膜炎E.貧血答案：B解析：SLE中，80%在病程中出現(xiàn)皮疹，關(guān)節(jié)痛是常見癥狀。有臨床表現(xiàn)的腎炎占75%，60%有貧血。半數(shù)以上急性發(fā)作期出現(xiàn)漿膜炎。三、免疫學(xué)檢查(一)抗核抗體譜 1ANA 95(+)，已取代狼瘡細(xì)胞檢查，但特異性低。2抗雙鏈DNA抗體 特異性

6、達(dá)95，敏感性70，且與病情活動有關(guān)。例題1：一定與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的疾病活動性有關(guān)的免疫學(xué)檢測指標(biāo)是 (2005) A抗核抗體B抗雙鏈DNA抗體C抗Sm抗體D抗SsA抗體E抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體HT答案：B解析：抗雙鏈DNA抗體是SLE的標(biāo)記性抗體，多出現(xiàn)在SLE活動期，與SLE的活動性密切相關(guān)。3抗Sm抗體 SLE的標(biāo)記性抗體，30(+)，特異性達(dá)99。例題1：診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡最有價值的化驗是 ZL A.抗核抗體 B.類風(fēng)濕因子 C.狼瘡細(xì)胞D.抗Sm抗體 E.C3補(bǔ)體答案：D例題2：對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷最特異的檢查項目是（2000）ZL A.狼瘡細(xì)胞 B.抗核抗體 C.類風(fēng)濕因子D.抗雙

7、鏈DNA抗體E.抗Sm抗體答案：E例題3：下列在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中最具有該病標(biāo)記性意義的抗體是A.抗RNPB.抗雙鏈DNAC.抗Scl-70D.抗SmE.抗Jo-1 答案：D解析：抗Sm抗體是診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，特異性達(dá)99%。例題4：(14題)A抗核抗體B抗Sm抗體C抗雙鏈DNA抗體D抗磷酯抗體E類風(fēng)濕因子協(xié)和習(xí)題1特異性高，但與SLE活動性無關(guān)答案；B協(xié)和習(xí)題2特異性高，效價隨SLE病情緩解而下降答案；C協(xié)和習(xí)題3哪種抗體陽性的SLE患者易形成動、靜脈血栓答案；D協(xié)和習(xí)題4是SLE的標(biāo)準(zhǔn)篩選試驗，但特異性低答案；A 4其他 抗RNP、抗SSA(Ro)、抗SSB(La)、抗組蛋白抗體等均

8、可見于SLE。 (二)補(bǔ)體 補(bǔ)體降低有助SLE的診斷，并提示狼瘡活動。(三)皮膚免疫病理活檢 表皮與真皮連接處有免疫球蛋白IgG(或IgM)沉著，自暴露部位的正常皮膚取材檢查的特異性高。例題：對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷常用而有價值的病理檢查是A.腎穿刺B.骨髓穿刺C.肺穿刺D.淋巴結(jié)活檢E.皮膚狼瘡帶試驗答案：E解析：狼瘡帶試驗陽性代表SLE活動性，陽性率為50%。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn)國際上多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)為：蝶形紅斑；盤狀紅斑；光過敏；口腔潰瘍；非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎(胸膜炎、心包炎)；腎臟病變(蛋白尿或管型尿)；神經(jīng)系統(tǒng)損害(癲癇發(fā)作或精神癥狀)；血象異常(

9、白細(xì)胞4109/L或淋巴細(xì)胞15109L，血小板100109L，溶血性貧血)；免疫學(xué)異常，狼瘡細(xì)胞陽性或抗雙鏈DNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗假陽性；抗核抗體陽性。ll項中4項陽性則可診為SLE。例題1：男，27歲，日曬后暴露皮膚出現(xiàn)皮疹，對稱性關(guān)節(jié)痛，查血小板下降，尿蛋白陽性，血ANA(+)，最可能的診斷是 （2002）ZLA.日光性皮炎 B. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.免疫性血小板下降 E.急性腎小球腎炎答案：C例題2：女，26歲。雙腕雙踝關(guān)節(jié)痛伴高熱1個月。近1周來心悸氣促，心臟彩超提示中等量心包積液，X線胸片示右側(cè)少量胸腔積液，血Hb、WBC及血小板下降，尿蛋白(

10、+)，多種抗生素治療無效，診斷應(yīng)考慮 （2003）ZLA.結(jié)核菌感染 B.腎小球腎炎急性發(fā)作 C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.再生障礙性貧血 E.惡性腫瘤答案：C例題3： 女性，22歲。不規(guī)則低熱伴關(guān)節(jié)痛1個月，3天來尿少、浮腫，皮膚有瘀斑，化驗?zāi)虻鞍?+)，紅細(xì)胞10個HP，血ESR 40 mmh，血ANA 1160（+），首先考慮的診斷是 （2004）ZLA風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.急性腎小球腎炎D.關(guān)節(jié)型過敏性紫癜E.原發(fā)性腎病綜合征答案：B例題4：女性，27歲，雙手近端指間關(guān)節(jié)痛2個月，有時腫脹，伴不規(guī)則低熱。體檢雙手近端指間關(guān)節(jié)有壓痛，腫脹不明顯，無畸形。血白細(xì)胞32109L，尿蛋白1

11、00 mgdl，血沉35 mmh。本例最可能的診斷是 （2005）ZL A風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎D系統(tǒng)性紅斑狼瘡E急性白血病答案：D例題5：女，18歲。發(fā)熱一月，近一周來兩面頰出現(xiàn)對稱性紅斑、手指關(guān)節(jié)紅腫，化驗：血紅蛋白90 g/L，白細(xì)胞3.0109/L，尿蛋白+，抗ds-DNA抗體陽性，應(yīng)首先考慮診斷（2001） A.缺鐵性貧血 B.慢性腎炎 C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 E.風(fēng)濕熱答案：D 解析：青年女性，出現(xiàn)多系統(tǒng)損傷，包括面頰部紅斑、關(guān)節(jié)炎、血液系統(tǒng)損傷、腎損、抗ds-DNA抗體陽性，符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)。例題6： 女，22歲，因多關(guān)節(jié)疼痛2個月就診，

12、近l周出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)腫脹，晨僵30分鐘。血白細(xì)胞3.2109L，血小板83109L：24小時尿蛋白定量19g；血沉48mm第1小時；血抗核抗體陽性；補(bǔ)體C3輕度下降。最可能的診斷是A. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 B骨關(guān)節(jié)炎 C系統(tǒng)性紅斑狼瘡 D原發(fā)性干燥綜合征 E系統(tǒng)性血管炎答案C 解析：患者青年女性，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛同時伴有血液系統(tǒng)、腎臟多系統(tǒng)受累，實驗室檢查抗核抗體陽性、補(bǔ)體下降，根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)，首先考慮診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。例題7： 女，38歲，四肢無力，雙下肢浮腫及皮下出血點2月，查尿蛋白（+），紅細(xì)胞（+），ANA(+)，有光過敏。最大的可能診斷是(2002

13、)A.多發(fā)性肌炎B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.急性腎小球腎炎D.慢性腎小球腎炎E.過敏性紫癜答案：B 解析：有光過敏、腎損傷、ANA(+)、皮下出血點，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能性大。例題8：女，32歲，雙腕和膝關(guān)節(jié)疼痛，伴高熱2個月。曾有癲癇樣發(fā)作一次。心臟超聲檢查示中等量心包積液，X線胸片示右側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī)檢查：Hb、WBC和血小板下降。尿蛋白（)，多種抗生素治療無效，最可能診斷A.腎小球腎炎急性發(fā)作B.惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.結(jié)核性胸膜炎和心包炎E.再生障礙性貧血答案：C解析：年輕女性，有對稱性關(guān)節(jié)腫痛、漿膜腔積液、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)受累、腎臟病變5項陽性，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

14、例題9：下列哪項不符合SLE的血液系統(tǒng)改變A白細(xì)胞減少B血小板減少C自身免疫性溶血性貧血D正色素細(xì)胞性貧血E類白血病樣改變答案；E 鑒別：SLE的鑒別診斷非常復(fù)雜，主要是那些以某一系統(tǒng)損傷為主要表現(xiàn)的SLE要與相應(yīng)的疾病鑒別，如：腎小球炎，特發(fā)性血小板減少性紫瘢，溶血性貧血等等。 五、治療 依病情輕重、疾病活動度、受累器官而定。 (一)一般原則 急性期應(yīng)休息，避免陽光照射，積極控制感染，治療并發(fā)癥。 (二)藥物治療 1非甾體抗炎藥 用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎而無明顯內(nèi)臟或血液病變的輕癥患者；慎用于腎炎，因可使腎功能惡化。 2抗瘧藥 用于有皮疹、光過敏及關(guān)節(jié)痛者，可用于輕中度SLE。

15、口服磷酸氯喹250500mg，或羥氯喹200400mg，注意眼部不良反應(yīng)(視網(wǎng)膜退行性病)。 3糖皮質(zhì)激素 目前治療SLE的主藥，常用量潑尼松05一lmg/(kgd)，分次或每晨頓服。一般治療46周，病情好轉(zhuǎn)后漸減，至515mgd長期維持。甲基潑尼松龍l0gd靜脈沖擊治療，連續(xù)3天，用于有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和病情突然惡化的狼瘡性腎炎。注意高血壓、心律失常、感染、高血糖等不良反應(yīng)。例題1：女，30歲。低熱伴關(guān)節(jié)腫痛3個月，輕度貧血，抗核抗體(+)，抗雙鏈DNA抗體(+)，疑患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，治療首選的藥物是（2000）ZLA.非甾體抗炎藥 B.抗生素 C.免疫抑制劑D.糖皮質(zhì)激素E.柳氮磺胺吡

16、啶答案：D 例題2：目前治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主藥為（2001） A.非甾體抗炎藥 B.磷酸氯喹 C.雷公藤多甙 D.環(huán)磷酰胺 E.潑尼松答案：E 糖皮質(zhì)激素是目前應(yīng)用最廣、作用最強(qiáng)的抗炎、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制劑，它可以緩解某些嚴(yán)重癥狀，取得一時性鼓舞人心的效果，是目前治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要用藥。例題3：(910題共用題干)女性，32歲，發(fā)熱、多關(guān)節(jié)疼痛、雙側(cè)胸腔積液、尿蛋白(+)半年，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)ANA(+)，抗SSA (+)，抗Sm(+)。9題最可能的診斷是(2004)A.原發(fā)性干燥綜合征B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.原發(fā)性血管炎D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎E.結(jié)核性胸膜炎答案：B(2004)解析：有

17、多關(guān)節(jié)疼痛、雙側(cè)胸腔積液、腎損害、ANA(+)、抗Sm(+)5項陽性，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。10題首選治療的藥物A.非甾體抗炎藥B.鎮(zhèn)痛劑，如：撲熱息痛C.小劑量糖皮質(zhì)激素D.免疫抑制劑E.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑答案：C 解析：臨床表現(xiàn)屬于一般型SLE，對于輕癥SLE的治療，首推PMC方案，即以小劑量潑尼松（15mg/d）、小劑量甲氨喋呤（7.5-15mg/w）和羥氯喹（400mg/d）組成的復(fù)合治療方案。例題4：(57題共用題干)女，30歲，近2個月中度發(fā)熱，全身肌痛，四肢關(guān)節(jié)腫痛，口腔潰瘍。尿常規(guī)示紅細(xì)胞+，蛋白+。5題免疫學(xué)檢查最可能出現(xiàn)的抗體是A.抗核抗體B.抗Jo-1抗體C.抗Sc

18、l-70抗體D.類風(fēng)濕因子E.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體答案：A解析：四肢關(guān)節(jié)腫痛，口腔潰瘍，尿檢異常，應(yīng)考慮是否為系統(tǒng)性紅斑狼瘡?？购丝贵w是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的篩查實驗，見于幾乎所有的SLE患者。6題最可能的診斷是A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B.敗血癥C.皮肌炎D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡E.急性腎小球腎炎答案：D 解析：年輕女性，有皮膚粘膜、肌肉骨骼及腎等多系統(tǒng)損害，最可能的診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。7題為緩解病情，首選的藥物是A.抗生素B.糖皮質(zhì)激素C.非甾體抗炎藥D.鎮(zhèn)痛藥E.抗瘧藥答案：B解析：一般型SLE，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、輕度蛋白尿，應(yīng)選用糖皮質(zhì)激素治療。4免疫抑制劑 用于重癥有中樞神經(jīng)損害、狼瘡性腎炎、心肌損害或病

19、情易于復(fù)發(fā)又因嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能使用激素者。常用環(huán)磷酰胺(CTX)2mg(kgd)，口服，亦可05-1Ogm2體表面積，34周1次靜滴沖擊；CTX沖擊治療是穩(wěn)定腎功能、防止腎纖維化和腎功能衰竭十分有效的方法。其次有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤(MTX)、長春新堿(VCR)等。應(yīng)注意不良反應(yīng)，定期復(fù)查血象與肝腎功能。例題1：使用環(huán)磷酰胺治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的指征是（2003）ZLA.口腔潰瘍 B.關(guān)節(jié)炎 C.腎炎 D.漿膜炎 E.蝶形紅斑答案：C例題2：女，20歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，狼瘡腎，尿蛋白持續(xù)(+)，足量糖皮質(zhì)激素治療4周無效，應(yīng)（2002）ZLA.加大激素用量 B. 加用免疫抑制劑 C.加抗瘧藥

20、D.雷公藤E.加利尿劑 答案：B例題3： 應(yīng)用大量環(huán)磷酰胺間歇靜脈沖擊治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要作用是（2001） A.減輕心肌損害 B.防止腎纖維化與腎功能惡化 C.減輕血管炎性損害 D.防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 E.增加血小板，防止溶血答案：B（2001）解析：應(yīng)用大量環(huán)磷酰胺間歇靜脈沖擊治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要作用是治療狼瘡腎炎，防止腎纖維化與腎功能惡化。例題4：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡腎炎(病理為IV型)首選的免疫抑制劑為 (2004) A環(huán)磷酰胺 B甲氨蝶呤 C長春新堿D依木蘭 E雷公藤答案：A解析：狼瘡性腎炎按病理改變差異分為六型：型：正?；蛭⑿〔∽?；型：系膜增值性；型：局灶節(jié)段增值性；型：彌漫增殖性；型：膜性；型：腎小