重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件

1、重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件1血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) icu重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件2 目前已廣泛應(yīng)用于急診室、手術(shù)室及ICU，成為危重病人搶救所必備的方法之一。 一般來說有無創(chuàng)監(jiān)測(cè)和創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)兩大類。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件3l體循環(huán): 心率（HR） 動(dòng)脈血壓（NBP、IBP） 中心靜脈壓（CVP）l肺循環(huán): 肺動(dòng)脈壓(PA) 肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）l氧代謝等。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件4l是應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織不會(huì)造成損壞的方法來獲得血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，具有安全、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但是影 響無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)方法的因素很多，因此結(jié)果有時(shí)會(huì)不準(zhǔn)確重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)

2、用課件5l是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測(cè)方法?？梢詫?duì)病人的循環(huán)功能進(jìn)行連續(xù)、多次、重復(fù)的監(jiān)測(cè)，從而對(duì)病情做出迅速的判斷和 采取及時(shí)的治療。l但是創(chuàng)傷性檢查可能會(huì)引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此在臨床工作中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。提高臨床操作技術(shù)水平。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件6l動(dòng)脈血壓，即血壓，指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，是最基本的心血管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，可反映心排血量和外周血管總阻力。與血容量、血管壁彈性、血獎(jiǎng)黏度等因素有關(guān)。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件7l收縮壓(SBP)：主要由心肌收縮力和心排血量決定。l舒張壓(DBP)l脈壓：即收縮壓和

3、舒張壓的差值l平均動(dòng)脈壓(MAP)：為一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值，=DBP+1/3脈壓。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件8l動(dòng)脈壓力直接監(jiān)測(cè)是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈仙，通過壓力監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力的方法，該方法能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，對(duì)于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測(cè)量結(jié)果更為可靠。正常情況下比袖帶測(cè)量的血壓高出2-8mmHg,在危重病人可以高出10-30mmHg。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件9l 休克l重癥疾病l嚴(yán)重的周圍血管收縮l進(jìn)行大手術(shù)或有生命危險(xiǎn)手術(shù)病人的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)l其他一些存在高危情況病人的監(jiān)護(hù)重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力

4、學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件10l感染l血栓l栓塞l與肝素相關(guān)的血小板減少癥l其他機(jī)械性和技術(shù)性并發(fā)癥重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件11l 診斷應(yīng)用l肺水腫的鑒別診斷l(xiāng)休克的鑒別診斷l(xiāng)肺動(dòng)脈高壓l心包填塞l急性二尖瓣關(guān)閉不全l右室梗死重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件12 指導(dǎo)治療l指導(dǎo)液體量的管理l調(diào)節(jié)肺水腫時(shí)的液體平衡l降低充血性心衰患者的前負(fù)荷l維持少尿型腎衰患者液體平衡l指導(dǎo)休克治療l指導(dǎo)血容量的調(diào)整和液體復(fù)蘇l調(diào)節(jié)正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥的劑量l增加組織的氧輸送l機(jī)械通氣時(shí)調(diào)節(jié)容量和正性肌力藥重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件13 l 是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。通路：頸內(nèi)

5、靜脈鎖骨下靜脈股靜脈肘靜脈重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件14lCVP正常值： 512cmH2O（0.51.2kPa，49mmHg）重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件15l測(cè)定右室充盈壓，作為血容量、靜脈回流阻力及右室功能指標(biāo)。l注射染料測(cè)定心排血量。l為用藥或胃腸道外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入中心循環(huán)提供通路。l為外周靜脈情況差的病人提供靜脈通路。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件16 CVP本身并不能表明病人的容量狀態(tài)，但CVP包含一些有關(guān)心臟功能狀態(tài)并以此進(jìn)行評(píng)價(jià)。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件17CVP降低： 表明心臟實(shí)際功能增強(qiáng)，靜脈回流阻力增高，或體循環(huán)平均壓力（容量）下降。若同時(shí)伴血壓升高，CVP降

6、低最可能表明心臟實(shí)際功能增強(qiáng)；血壓亦下降： 則提示容量減少或靜脈回流阻力增加。以上情況是先假定體血管阻力（SVR）恒定條件下分析的結(jié)果。CVP的意義（二）重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件18lCVP升高：表明心臟實(shí)際功能減弱，靜脈回流阻力下降或體循環(huán)平均壓力（容量）增高。若同時(shí)伴血壓下降，則CVP升高原因可能是心臟實(shí)際功能降低。若CVP升高同時(shí)血壓亦升高，則可能是由于容量增多或靜脈回流阻力下降。房室分離時(shí)為三尖瓣關(guān)閉時(shí)右房收縮；三尖瓣返流。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件19lCVP1520cmH2O可能有右心功能不全或輸液過量。CVP升高還見于左心衰影響到右心功能時(shí)、房顫、肺梗塞、心包填塞、

7、縮窄性心包炎、支氣管痙攣、張力性氣胸及血胸、縱隔壓迫及腹內(nèi)壓增高的各種疾?。黄渌缃桓猩窠?jīng)興奮、兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素和醛固酮等分泌增加，應(yīng)用去甲腎上腺素等血管收縮藥物，使用呼吸機(jī)正壓通氣和呼氣末正壓通氣等，均可使CVP升高。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件20處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足，心臟代償功能良好適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心劑，糾正酸中毒，舒張血管限制輸液量高正常容量血管過度收縮或輸液過多舒張血管，調(diào)整輸液正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓（CVP）與血壓結(jié)合監(jiān)測(cè)休克的臨床意義血壓CVP臨床意義重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件21

8、l在510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入生理鹽水250ml，若血壓升高而CVP不變，表示血容量不足；若血壓不升而CVP升高35cmH2O則表示心功能不全。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件22血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及正常參考范圍指標(biāo)縮寫計(jì)算方法正常參考值平均動(dòng)脈壓MAP直接測(cè)量80100mmHg右房壓RAP直接測(cè)量612mmHg中心靜脈壓CVP直接測(cè)量48mmHg平均肺動(dòng)脈壓MPAP直接測(cè)量1116mmHg肺動(dòng)脈嵌頓壓PAWP直接測(cè)量515mmHg血紅蛋白含量Hb直接測(cè)量120160g/L心率HR直接測(cè)量60100bpm心排出量CO直接測(cè)量46L/min心臟指數(shù)CICO/BSA2.54.2L/（minm2）每搏輸

9、出量SVCO/HR6090ml每搏指數(shù)SVISV/BSA3050ml/m2體循環(huán)阻力SVR80*（MAP-CVP）/CO9001500dynscm-5重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件23體循環(huán)阻力指數(shù)SVRI80*（MAP-CVP）/CI17602600dynsm2cm-5肺循環(huán)阻力PVR80*（PAP-PAWP）/CO20130dynscm-5肺循環(huán)阻力指數(shù)PVRI80*（PAP-PAWP）/CI45225dynsm2cm-5左室每搏功指數(shù)LVSWISVI*（MAP-PAWP）*0.01364560gm/m2右室每搏功指數(shù)RVSWISVI*（PAP-CVP）*0.0136510gm/m2氧輸

10、送DO2CI*CaO2*10520720ml/minm2氧耗量VO2CI（CaO2-CvO2）*10100180ml/minm2氧攝取率O2ext（CaO2-CvO2）/CaO22230%重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件24壓分析心內(nèi)壓肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PAWP）左心功能肺動(dòng)脈壓（PAP）右房壓（CVP）右心功能心儲(chǔ)備力質(zhì)分析混合靜脈血分析氧分壓（PvO2）氧飽和度（SvO2）氧含量（CvO2）氧攝取率（O2 Ext R）吸入氣 氧分?jǐn)?shù)（FiO2）動(dòng)靜脈血氧含量差（A-VDO2）右左分流率（Qs/Qt）動(dòng)脈血氧含量（CaO2）氧消耗量（VO2）組織的氧供給-消耗程度心臟指數(shù)（CI）體表面積左室

11、工作量指數(shù) （LVSWI）平均動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌入壓、心率右室工作量指數(shù) （RVSWI）平均肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率每搏輸出量指數(shù) （SVI）心率全血管阻力（SVR）平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓肺血管阻力（PVR）平均肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌入壓分時(shí)氧運(yùn)輸量（AvailO2）動(dòng)脈血氧含量量分析心排出量（CO）Frank Starling 心功能曲線由Swan-Ganz導(dǎo)管所測(cè)得的信息及其分析重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件25 假設(shè)系數(shù)為k，體重為W，注藥速度為x（ug/minkg）即注射量為x（ml）。將kW（mg）藥量加溶劑至50ml，則每小時(shí)注藥 量為 kW/50 x1000=xW60 k=

12、3 則每50ml里加藥量為3W（mg）微量泵注射藥物換算法重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件26血管擴(kuò)張藥 硝普鈉 化學(xué)名亞硝基鐵氰化鈉。易溶水，光照下分解加速，3h后藥效降低10%，48h后降低50%。故藥液配好后應(yīng)裹以避光紙盡快使用，一旦藥液變成普魯士蘭色，表明藥液分解破壞，不能再用。 重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件27 用藥約1分鐘即引起動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓和右心房壓迅速下降。 停藥后2分鐘血壓可恢復(fù)到用藥前的90%。硝普鈉作用重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件28 在藥物過量、肝腎功能不全、維生素B12缺乏和硫代硫酸鹽不足時(shí)，易于中毒。 中毒時(shí)表現(xiàn)為無其他原因pH過低，清醒病人出現(xiàn)疲乏、惡心

13、、嘔吐、定向力障礙和肌肉抽搐。 硝普鈉的毒性反應(yīng)重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件29 中毒時(shí)應(yīng)立即停藥，吸氧和維持有效循環(huán)，并以 1 亞硝酸異戊酯吸入或亞硝酸鈉5mg/kg稀釋成20ml在34分鐘內(nèi)注完。亞硝酸鈉有血管平滑肌松弛作用，注意避免注射過快致低血壓。硝普鈉中毒的處理重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件302 硫代硫酸鈉150mg/kg于35分鐘內(nèi)靜注。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件31硝普鈉用法 以0.01%或0.1%的藥液靜滴或泵入，從10ug/min開始，調(diào)整一般推薦劑量為0.58ug/（kgmin）。 其降壓可反射性引起心率加快、血管收縮造成降壓困難，可靜注受體阻滯藥來協(xié)同降壓。

14、 重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件32 心功能不全或低心排血量的治療，從0.5ug/（kgmin）開始。使舒張壓 維持在60mmHg以上。 一般2.5小時(shí)內(nèi)用量不超過1mg/kg。 重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件33 硝酸甘油 通常用0.01%或0.1%藥液靜脈滴注或微泵輸注。開始速率為1ug/（kgmin），觀察反應(yīng)后調(diào)節(jié)速率，一般36ug/（kgmin）可使血壓降至所需水平。 停藥后血壓回升較硝普鈉略慢。但硝普鈉降低舒張壓則明顯強(qiáng)于硝酸甘油，降壓時(shí)保持較高的灌注壓。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件34硝酸甘油廣泛用于冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)中預(yù)防、治療心肌缺血，也可用于體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后低心排綜

15、合征的治療。通常以0.251ug/（kgmin）開始，直至達(dá)到理想的治療效果。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件35l在CCB中擴(kuò)血管作用較強(qiáng)的藥物，尤以冠脈擴(kuò)張作用為突出，無竇房結(jié)和房室結(jié)抑制效應(yīng)，僅有輕微的心臟抑制作用，常與受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用治療心絞痛。l治療術(shù)中與術(shù)后高血壓，常用劑量為1.53mg/h。l控制性降壓時(shí)用量為1.53ug/（kgmin）。l與硝普鈉比較其優(yōu)點(diǎn)在于停藥后無明顯的反跳作用，有利于冠脈和腦血管的灌注。重癥培訓(xùn)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和應(yīng)用課件36l脂溶性較強(qiáng)，易于透過血腦屏障。降壓作用不明顯或較小劑量時(shí)就呈現(xiàn)明顯的腦血管擴(kuò)張作用，逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣。l主要用于治療腦血管病和蛛網(wǎng)膜下隙出血所致的急性缺血性中風(fēng)。l對(duì)心搏驟停后腦缺血可能具有一定的保護(hù)作用