瘧疾個(gè)案流調(diào)表版

1、瘧疾病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表編號(hào) 1.病例基本情況1.1 患者姓名： ；1.2 戶主姓名： ；1.3 聯(lián)系電話： ；1.4 年齡： 周歲；1.4 性別： 男 女 ；1.5 職業(yè)：幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 農(nóng)民 境外務(wù)工人員 其他；1.6 文化程度：學(xué)齡前 文盲 小學(xué) 初中 高中 大專(zhuān)及以上；1.7 戶籍所在地： 省 縣 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 行政村 自然村；（如為境外，填國(guó)家或地區(qū)名 ）；1.8 現(xiàn)住址 省 縣 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 行政村 自然村；2.本次發(fā)病、診斷和報(bào)告情況2.1 主要臨床表現(xiàn)(可多選)：發(fā)熱 發(fā)冷 出汗 頭痛 腹瀉；2.2* 有無(wú)并發(fā)癥： 無(wú) 有 , 如有請(qǐng)?zhí)?.3 項(xiàng)；2.3* 主要并發(fā)癥：腦損害

2、胃腸損害 休克 溶血 嚴(yán)重的肝腎損害 肺水腫 嚴(yán)重貧血 酸中毒 其他；2.4 最初發(fā)熱時(shí)間： 年 月 日2.5 發(fā)熱情況： 持續(xù)發(fā)熱 隔天發(fā)熱 發(fā)熱間隔時(shí)間不規(guī)則2.6 發(fā)病地點(diǎn)： 省 縣 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 行政村 自然村；（如為境外，填國(guó)家或地區(qū)名 ）；2.7* 鏡檢結(jié)果：未做 陰性 間日瘧原蟲(chóng) 惡性瘧原蟲(chóng) 三日瘧原蟲(chóng) 卵形瘧 混合感染；2.8* RDT 檢測(cè)結(jié)果：未做 陰性 間日瘧原蟲(chóng) 惡性瘧原蟲(chóng)；2.9* 開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室檢查單位： ，該單位屬于：個(gè)體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 地市級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 省級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 其它；2.7 初次就診單位： ，該單位

3、屬于：個(gè)體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 地市級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 省級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 其它；2.8 初次就診時(shí)間： 年 月 日2.9 初次就診診斷結(jié)果：瘧疾 其他疾病；2.10 做出瘧疾診斷的單位： ，該單位屬于：個(gè)體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 地市級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 省級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 其它；2.11* 病例診斷分類(lèi)： 疑似病例 臨床診斷病例 確診病例 帶蟲(chóng)者；2.16* 病例報(bào)告時(shí)間： 年 月 日2.17* 報(bào)告單位： ，該單位屬于：個(gè)體醫(yī)生 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

4、 地市級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 省級(jí)疾控機(jī)構(gòu) 其它。3.本次治療情況3.1 服用抗瘧藥物名稱(chēng)：氯喹加伯氨喹 青蒿素類(lèi)復(fù)方 青蒿素類(lèi)注射劑型 其他 不知道；3.2 是否住院治療： 是 否；3.3 獲取藥物方式：村醫(yī)每天送藥 每天從村醫(yī)處取藥 一次性從村醫(yī)或醫(yī)院取藥 其他方式；3.4 第一次服藥時(shí)間： 年 月 日3.5 最后一次服藥時(shí)間： 年 月 日3.6 服藥天數(shù)： 天。4.既往病史和治療情況 (如曾患過(guò)瘧疾，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下選項(xiàng))4.1 上次患瘧疾時(shí)間： 年 月 日4.2 上次抗瘧治療藥品：氯喹加伯氨喹 青蒿素類(lèi)復(fù)方 青蒿素類(lèi)注射劑型 其他 不知道；4.3 上次使用藥物天數(shù)： 天；4.4 上次是否休

5、根治療： 是 否。5.感染來(lái)源調(diào)查5.1 發(fā)病前1 月內(nèi)是否有境外居留史： 是 否， 如是，請(qǐng)?zhí)?5.2 項(xiàng)5.2 境外居留地點(diǎn)： 國(guó)家或地區(qū)5.3 發(fā)病前2 周內(nèi)是否有境內(nèi)其他流行區(qū)居留史： 是 否， 如是，請(qǐng)?zhí)?5.4 項(xiàng)5.4 境內(nèi)其他流行區(qū)居留地點(diǎn)： 省 縣 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 行政村 自然村；5.5 發(fā)病前2 周內(nèi)是否有輸血史： 是 否5.6 近1 月內(nèi)家庭成員或來(lái)訪親友是否有人發(fā)熱： 是 否5.7 感染來(lái)源分類(lèi)： 本縣感染 省內(nèi)外縣感染 外省感染 境外感染填表說(shuō)明：1. 請(qǐng)?jiān)趹?yīng)選項(xiàng)數(shù)字處打“”；2. 本表編號(hào)由縣疾控中心統(tǒng)一編排，僅做為保存和查閱資料使用；3. “4.1、4.2、4.3、4.4”項(xiàng)中“上次”指本次患病前最近一次患瘧疾；4. 本表中帶“*”的選項(xiàng)，調(diào)查人員可在有關(guān)機(jī)構(gòu)或單位獲取相關(guān)信息。調(diào)查單位： ；調(diào)查人員 ；調(diào)查日期： 年 月 日of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the