外科學(xué)（第9版）十三五教材——重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇——急性肝衰竭PPT課件（帶內(nèi)容）

1、急性肝衰竭第四節(jié)ACUTE LIVER FAILURE授課人：XXX外科學(xué)（第9版）十三五教材配套人民衛(wèi)生出版社第八章 重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇重點(diǎn)難點(diǎn)掌 握急性肝衰竭的診斷熟 悉急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)了 解急性肝衰竭的治療一、診斷標(biāo)準(zhǔn)外科學(xué)（第9版）既往無(wú)肝炎病史，以急性黃疸型肝炎起病起病后2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、伴明顯的惡心、嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀迅速出現(xiàn)度以上（按度劃分）的肝性腦病出血傾向明顯，凝血酶原活動(dòng)度（prothrombintimeactivitypercentage,PTA）40，且排除其他原因肝濁音界進(jìn)行性縮小(表明肝細(xì)胞存在大面積壞死，與預(yù)后直接有關(guān))病人黃疸急劇迅速加深，起病初期可能

2、黃疸很淺、甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但上述表現(xiàn)者應(yīng)考慮本病急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：010203040506早期癥狀：二、臨床表現(xiàn)01初期為非特異性表現(xiàn)惡心嘔吐腹痛缺水 黃疸二、臨床表現(xiàn)l 度（前驅(qū)期）為反應(yīng)遲鈍、情緒改變l 度（昏迷前期）為瞌睡和行為不能自控l 度（昏睡期或淺昏迷期）為嗜睡，但尚可喚醒l 度（昏迷期）為昏迷不醒，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，反射逐漸消失，常伴有呼吸、循環(huán)等方面的改變02意識(shí)障礙：主要是肝性腦病。u 肝衰竭時(shí)，代謝發(fā)生紊亂，如血中增多的游離脂肪酸、硫醇、酚、芳香族氨基酸等，均可能影響中樞神經(jīng)；u 低血糖、酸堿失衡等也可影響腦功

3、能；u 此外，缺氧或DIC等可使腦損害加重。肝性腦病根據(jù)程度分為四度：二、臨床表現(xiàn)03肝臭：呼氣常有特殊的甜酸氣味（似爛水果味），可能為肝的代謝功能紊亂，血中硫醇增多引起04出血：纖維蛋白原和肝內(nèi)合成的凝血因子減少、DIC或消耗性凝血病，可出現(xiàn)皮膚出血斑點(diǎn)、注射部位出血或胃腸出血等腎功能損害：較常見，部分病人可合并肝腎綜合征循環(huán)功能障礙：血壓下降，與血管張力下降、心輸出量減少有關(guān)腦水腫及顱內(nèi)壓增高：多發(fā)生在度肝性腦病病人，表現(xiàn)為血壓高、心率慢、去大腦強(qiáng)直、癲癇發(fā)作等肺水腫：與肺毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸窘迫，呼吸性堿中毒，后期可發(fā)生ARDS感染：大多數(shù)病人合并感染，而且是引起死亡的主要

4、原因之一，常見部位為肺部、尿道、腸道等二、臨床表現(xiàn)05并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙0102030405 轉(zhuǎn)氨酶升高，但大面積肝壞死時(shí)可出現(xiàn)膽-酶分離現(xiàn)象，此時(shí)膽紅素持續(xù)升高，而轉(zhuǎn)氨酶不升高。 血膽紅素增高。 血小板常減少，白細(xì)胞增多。 血肌酐或尿素氮可增高。06實(shí)驗(yàn)室檢查：二、臨床表現(xiàn) 血電解質(zhì)紊亂。 酸堿失衡，多為代謝性酸中毒。 發(fā)生DIC時(shí)，凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原可減少，而其降解物（FDP）增多，優(yōu)球蛋白試驗(yàn)等可呈陽(yáng)性三、治療01病因治療對(duì)于妊娠期急性脂肪肝或HELLP綜合征，建議迅速中止妊娠(1)化學(xué)物質(zhì)中毒：乙酰氨基酚過(guò)量給予N-乙酰半胱氨酸治療在已知或疑

5、似蘑菇中毒的ALF病人，考慮給予青霉素G和N-乙酰半胱氨酸治療(2)病毒性肝炎：應(yīng)考慮用核苷類似物治療乙型肝炎相關(guān)的AHF與AHF相關(guān)的甲型（和丁型）肝炎必須用支持治療對(duì)于已知或懷疑由皰疹病毒或水痘帶狀皰疹導(dǎo)致AHF的病人，應(yīng)使用阿昔洛韋治療(3)其他：l 給予H2阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防與應(yīng)激相關(guān)的胃腸道出血；l 避免使用腎損害藥物以預(yù)防腎損傷；l 預(yù)防和治療ARDS三、治療02一般治療營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，可用葡萄糖和支鏈氨基酸補(bǔ)充血清白蛋白口服乳果糖，以排軟便23次日為度?？诜c道抗菌藥，以減少腸內(nèi)菌群，如新霉素和甲硝唑靜脈點(diǎn)滴醋谷胺（乙酰谷酰胺）、谷氨酸（鉀或鈉）

6、或門冬氨酸等，以降低血氨靜滴-氨酪酸、左旋多巴，改善中樞神經(jīng)遞質(zhì)，可能有利于恢復(fù)大腦功能糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂03防治多器官功能障礙：三、治療04預(yù)防感染：應(yīng)全身使用廣譜抗生素05肝性腦病的治療 脫水：建議用甘露醇（0.51.0g/kg）為一線治療藥物； 低溫：將核心體溫降至3435為宜； 自身免疫性肝炎引起的肝性腦病可考慮使用激素三、治療06人工肝支持：可通過(guò)灌流、吸附和透析作用，清除肝衰竭病人血中有害物質(zhì)07肝移植：肝移植是治療AHF最有效的治療手段，適用于經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳者急性肝衰竭（acute hepatic failure,AHF） 是指由多種因素引起的，在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能急劇惡化，導(dǎo)致肝臟本身合成、