最新痛風(fēng)診療指南與進(jìn)展

1、 最新最新痛痛風(fēng)風(fēng)臨床診療指南與進(jìn)展臨床診療指南與進(jìn)展第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科痛風(fēng)與高尿酸血癥發(fā)病率日益增高已成為當(dāng)今尤其是中老年的常見病反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿路結(jié)石、高尿酸性腎病等導(dǎo)致許多合并癥；高尿酸血癥還可結(jié)緣肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓、冠心病、腦梗死等；給臨床治療帶來困難。 痛風(fēng)的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)的屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風(fēng)濕性疾病 Rheuma

2、tic disease 痛風(fēng)（gout）是體內(nèi)慢性嘌呤代謝障礙引起的疾病。主要由于尿酸生成增加及（或）尿酸排泄減少，尿酸在體內(nèi)沉積，引起的病理生理改變。表現(xiàn)為高尿酸血癥（hyperuricemia） 反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎病，常伴尿路結(jié)石 嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。僅有高尿酸血癥，或高尿酸血癥合并尿酸性腎石病，尚不屬于“痛風(fēng)”的范疇。 當(dāng)尿酸持續(xù)高濃度，呈過飽和狀態(tài)時(shí)，血尿酸就會(huì)結(jié)晶沉積在組織中， 雌激素降低、尿酸與血漿蛋白結(jié)合減少、局部溫度和PH降低，也可促使尿酸鹽析出。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的重要生化基礎(chǔ)，然而，高血尿酸者僅10%左右發(fā)生痛風(fēng)；而有少部分痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)

3、血尿酸卻在正常范圍，這說明痛風(fēng)的發(fā)病原因還很復(fù)雜，痛風(fēng)和高尿酸血癥是應(yīng)該區(qū)別的兩個(gè)概念。 無高尿酸血癥無高尿酸血癥-無痛風(fēng)無痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān) 高尿酸血癥高尿酸血癥 痛風(fēng)痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 ,1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病嘌呤代謝紊亂嘌呤代謝紊亂使使 尿酸排泄減少尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)異質(zhì)性的（痛風(fēng)異質(zhì)性的（heterogenous)hete

4、rogenous)疾病疾病 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥高尿酸血癥 痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變：腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石尿酸性結(jié)石高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量男性超過416mol/L (7.0mg/dl)；女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。 根據(jù)西南醫(yī)院藥學(xué)部國家臨床藥理基地購藥數(shù)據(jù)顯示:長(zhǎng)江流域六城市（上海市、南京

5、市、杭州市市、武漢市、重慶市、成都市）138家醫(yī)院使用抗痛風(fēng)藥物，重慶地區(qū)高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療尚未普及，藥物使用在六城市中是最低的，見下表（表1）一、流行病學(xué)近年來,隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化,攝入動(dòng)物蛋白及脂肪的增多痛風(fēng)英國患病人數(shù)已達(dá)總?cè)丝诘?% ，美國為0.28%， 加拿大男(30),女(50)發(fā)病率2%, 80歲為9%.高尿酸血癥的患病率：一般為2% 18%,新西蘭的毛利人為總?cè)丝?0.4% , 美國成人為10.1%。印尼的爪哇人為1.7% ,。我國痛風(fēng)患病率： 目前在一般人群達(dá)0.84%，約有1200萬人；其中95%為男性患者；男女之比約為201。 由0.34%(1998年上海）1.33%

6、（2004年南京）高尿酸血癥： 我國約有1.2億（約占總?cè)丝诘?0%）；高發(fā)年齡男性為5059歲，女性于絕經(jīng)期后（雌激素有促尿酸排泄） 有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng) .原發(fā)性痛風(fēng)患病率男性高于女性,男女之比約為201 高尿酸血癥患病男女之比為21 高發(fā)年齡組男性5059歲, 女性絕經(jīng)期后（可能與女性體內(nèi)的雌激素有促進(jìn)尿酸排泄有關(guān)）。10%-20%有陽性家族史，雙親有高尿酸血癥或痛風(fēng)患者，比單親有高尿酸血癥或痛風(fēng)病患者病情重，且可見兒童期發(fā)病 二、病因和發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng) 即由嘌呤代謝障礙引起尿酸生成過多和（或）尿酸排泄減少。 1% 查明先天性酶缺陷，大多原因

7、不明。有以下兩種類型： 多基因遺傳缺陷，引起腎小管分泌尿酸功能障礙，使尿酸排泄減少，導(dǎo)致高尿酸血癥酶及代謝缺陷，為X染色體顯性遺傳，如1-焦磷酸-5-核糖焦磷酸（PRPP）合成酶活性增強(qiáng)，次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺陷癥，均可使嘌呤合成增加，導(dǎo)致尿酸生成增加。痛風(fēng)患者中 由尿酸生成增多所致者僅占10%左右 大多數(shù)均由尿酸排泄減少所致 5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黃嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸鳥苷酸黃嘌呤黃嘌呤尿酸尿酸次黃嘌呤次黃嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤二羥基腺嘌呤

8、從頭合成從頭合成補(bǔ)救合成補(bǔ)救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 尿酸的產(chǎn)生尿酸的產(chǎn)生PRPP合成酶活性增強(qiáng)次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺陷參與尿酸代謝的3 種嘌呤核苷酸: IMP（次黃嘌呤核苷酸） AMP（腺嘌呤核苷酸） GMP （鳥嘌呤核苷酸） 。 嘌呤代謝速度受5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺的量以及GMP、AMP 和IMP 對(duì)酶的負(fù)反饋抑

9、制的調(diào)節(jié)。 人類尿酸生成的速度主要決定于細(xì)胞內(nèi)PRPP 濃度,而PRPP 合成酶、HGPRT、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶以及黃嘌呤氧化酶(xanthine oxi-dase) 為其中重要的酶,而磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶為限速反應(yīng)酶 黃嘌呤氧化酶 氧化次黃嘌呤 黃嘌呤 尿酸A、嘌呤核苷酸代謝黃嘌呤氧化酶鳥嘌呤黃嘌呤尿酸黃嘌呤氧化酶 (-) (-)次黃嘌呤別嘌呤醇（藥）別嘌呤醇別嘌呤醇與次黃嘌呤類似競(jìng)爭(zhēng)性抑制黃嘌呤氧化酶，別嘌呤醇與5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP）反應(yīng)生成別嘌呤核苷酸，消耗(PRPP）使其減少；別嘌呤核苷酸與次黃嘌呤核苷酸（IMP）結(jié)構(gòu)相似，可反饋抑制嘌呤核苷酸從頭合成的酶，使嘌呤核苷

10、酸的合成減少，尿酸生成降低。排出減少排出減少合成增加混合成年人的成年人的高尿酸血癥高尿酸血癥排出減少占排出減少占90分子遺傳學(xué)研究: 發(fā)現(xiàn)本癥為性聯(lián)染色體遺傳,但外顯不全。編碼次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT) 的基因HPRT、編碼5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP) 合成酶的PRS 基因的移碼、錯(cuò)位、缺失等突變?cè)斐擅富钚越档突蛏?使血尿酸升高,產(chǎn)生高尿酸血癥和痛風(fēng) N5 ,N10-亞甲基四氫葉酸還原酶( MTHFR) 基因C677T 突變、3腎上腺素能受體基因Trp64Arg 突變也可能與高尿酸血癥相關(guān)。對(duì)此病基因水平的診斷與防治有待進(jìn)一步研究。B、尿酸代謝與尿酸的清除1. 尿酸代

11、謝人體的尿酸有兩個(gè)來源：A.內(nèi)源性內(nèi)源性: 由體內(nèi)氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成尿酸,或核酸分解代謝產(chǎn)生尿酸,約占體內(nèi)總尿酸的80 %。B.外源性外源性: 從富含嘌呤或核蛋白的食物中核苷酸分解而來,約占體內(nèi)總尿酸20 %。 對(duì)高尿酸血癥的發(fā)生,內(nèi)源性代謝紊亂較外源性因素更重要。 2 .尿酸的排泄與分解 正常人體內(nèi)尿酸池平均為1200 mg ,每天產(chǎn)生750 mg ,排出5001000 mg。 70 %的尿酸經(jīng)腎臟排泄 30 %經(jīng)膽道和腸道排泄 嘌呤合成代謝增強(qiáng)及(或) 尿酸排泄減少是痛風(fēng)患者血清尿酸增高的原發(fā)機(jī)制血液中尿酸的濃度取決于尿酸的生成和排泄之間的平衡3.尿酸清除過低 24 h

12、尿酸排泄少于600 mg為尿酸排泄不良,約占原發(fā)性高尿酸血癥的90 % , 腎小管排泌尿酸功能障礙, 可能屬多基因遺傳缺陷。 高尿酸血癥患者的尿酸排泌減少與血漿極低密度脂蛋白(VLDL) 水平呈負(fù)相關(guān)由高水平VLDL和載脂蛋白E2 等位基因介導(dǎo)4.尿酸生成過多24 h 尿尿酸排泄超過1000mg 為尿酸產(chǎn)生過多?？赡軐俣嗷蜻z傳缺陷 原發(fā)性高尿酸血癥患者中占10 % (1 )5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP) 合成酶(phosphoribosylpyrophosphatesynthetase ,PRPS) 活性增加，引起PRPP 合成過多,嘌呤合成增加,尿酸產(chǎn)生過多, ( 2 )次黃嘌呤鳥嘌

13、呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT ）部分缺失5.尿酸鹽的損害尿酸鹽結(jié)晶沉積在皮下成為結(jié)節(jié)狀硬結(jié)稱為痛風(fēng)石;沉積于腎臟可產(chǎn)生間質(zhì)性腎炎,沉積在腎臟的尿酸鈣結(jié)石體積逐漸增大可產(chǎn)生腎絞痛及腎梗阻,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能衰竭 6.老年人易患高尿酸血癥及痛風(fēng)的特點(diǎn)60 歲高尿酸血癥發(fā)生率為11.25 %-16.9% 422 例痛風(fēng)患者中,60 歲以上患者占32.7老年人腎動(dòng)脈的硬化, 腎小管排泌功能降低,老年人易患多種疾病,如高血壓、冠心病、心衰、高血脂、慢性腎病、前列腺疾病、糖尿病、酮癥酸中毒、乳酸中毒、甲亢或甲減、甲旁亢、酒精性酮癥等也都可損害腎，而影響尿酸排泄。老年人患病多,必然要使用多種藥物,如噻嗪類利

14、尿劑、袢利尿劑、小劑量阿斯匹林(小于300 mg/ d 的劑量) 、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、煙酸、部分瀉藥、非甾體消炎止痛藥、環(huán)孢酶素等均可使腎小管的排泌功能降低 7.高尿酸血癥與代謝綜合征它作為動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與代謝綜合征的肥胖、高脂血癥、高血壓及胰島素抵抗等密切相關(guān)。與肥胖、血脂異常明顯相關(guān),加重2 型糖尿病的代謝紊亂,糖尿病也使高尿酸血癥患者的代謝紊亂加重,兩者共同促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病和高血壓的發(fā)生。原發(fā)性高血壓中高尿酸血癥約占30 % ,它被認(rèn)為是高血壓性腎硬化、腎小管功能受損、腎排出障礙所致。 另據(jù)報(bào)道: 高血壓患者血尿酸在297410mol/L相對(duì)危險(xiǎn)

15、性顯著增高,并呈量效依賴關(guān)系, 血尿酸 416mol/L 較尿酸 238mol/L 缺血性心臟病的死亡率增加4.8 倍。8.糖尿病合并高尿酸血癥發(fā)病機(jī)制為: (1) 高胰島素血癥:胰島素能刺激腎臟對(duì)尿酸的重吸收,使尿酸排泄減少,血尿酸升高。(2) 高血壓、老齡化、腎動(dòng)脈硬化引起腎功能減退,尿酸排泄減少,血尿酸升高。(3) 某些藥物影響尿酸排泄:小劑量阿斯匹林( 300 mg/d) 、利尿劑、抗癆藥(吡嗪酰胺、乙胺丁醇）、某些降壓藥等。(4)現(xiàn)已知在腎近曲小管葡萄糖與尿酸競(jìng)爭(zhēng)性被回吸收,尿糖排泄增多將會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制尿酸回吸收,所以控制不良的高血糖的糖尿病患者,尿糖增多時(shí)血尿酸水平下降,而血糖控制

16、良好時(shí)尿糖減少、尿酸回吸收增多、血尿酸增高。 2 型糖尿病發(fā)生高尿酸血癥常見于:糖尿病早期、高胰島素血癥血糖增高不明顯時(shí)或糖尿病病情控制較好時(shí)腎排尿酸能力減退或嚴(yán)重腎功能減退 2002 年上海市調(diào)查2 型糖尿病患者432 例,糖尿病患者合并高尿酸血癥占25. 2 %有5%-12%高尿酸血癥患者發(fā)展成為痛風(fēng)。9.新近發(fā)現(xiàn)尿酸的功能近年來研究發(fā)現(xiàn):尿酸具有以下功能: 清除氧自由基和其他活性自由基,能比抗壞血酸更顯著地增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化能力,防止細(xì)胞溶解凋亡能保護(hù)肝、肺、血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA,防止細(xì)胞過氧化,延長(zhǎng)其生存期,延緩自由基所引起的器官退行性病變延緩T、B 淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡,維護(hù)機(jī)體

17、的免疫防御能力?，F(xiàn)在認(rèn)為：人和猿類失去了編碼尿酸酶的功能基因，缺乏尿酸酶, 人類血尿酸水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他攜帶尿酸酶的物種；這是一種進(jìn)化飛躍，尿酸是人體內(nèi)特有的天然水溶性抗氧化劑, 可能是人類較牲畜長(zhǎng)壽,患增齡相關(guān)腫瘤較少的原因。低尿酸血癥,這是一種常染色體隱性遺傳性疾病,伴有眼畸形和肌痙攣;獲得性低尿酸血癥者,短期無癥狀,長(zhǎng)期可能出現(xiàn)免疫功能低下。 10.繼發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)的病因1.某些遺傳性疾病Lesch-Nyhan綜合癥次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT)完全缺乏，尿酸生成增多；2.某些血液病，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等及惡性腫瘤化療和放療后，細(xì)胞核溶解、破壞，核酸分解過多而

18、使尿酸生成增加；3.慢性腎病、腎功能不全，腎移植術(shù)后、因腎小管分泌尿酸減少而使尿酸增高；4.代謝綜合癥、糖尿病、甲亢、甲旁亢等；5.藥物,如噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、甘露醇、小劑量阿斯匹林(416 mol/L(7.0mg/dl)為高尿酸血癥。 由于受多種因素影響，應(yīng)反復(fù)測(cè)定。X X線線骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞血血尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性鑒別晶體、炎性組織學(xué)組織學(xué)檢查尿酸鹽結(jié)晶檢查尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查血血 尿尿 酸酸 119-416umol/L（女性368） 急性發(fā)作時(shí)也可正常 降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查(二)尿尿酸測(cè)定 尿酸酶法,

19、正常人24h尿尿酸排出量1200-2400 moL(200-400mg).在限制嘌呤飲食5d后，尿尿酸仍超過3570 mol(600mg)，提示尿酸生成增多,此型僅占少數(shù)。 25 的患者控制能量, 每天減少200300 千卡, 開始從脂肪和蛋白質(zhì)類減少熱量; 產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素比例分配:碳水化合物5560 %、蛋白質(zhì)1415 % (0.8h1.0g/ kg) 、脂肪25 %蛋白質(zhì)5070 克/ d、脂肪不超過50 克/ d。因牛奶、雞蛋無細(xì)胞結(jié)構(gòu), 不含核蛋白, 可作為主要蛋白質(zhì)的來源。蛋白質(zhì)不宜過低，否則影響尿酸代謝；以植物蛋白質(zhì)為主,高尿酸血癥的治療建議飲食控制：l低嘌呤飲食（特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、

20、海鮮） l多吃新蔬菜，水果（豆類適量） l避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識(shí) 表1常見食物嘌呤含量低嘌呤含量低嘌呤含量50 (mg) /食物(100 g)谷薯類:大米、小米、糯米、面粉、富強(qiáng)粉、掛面、面條、面包、饅頭、麥片、馬鈴薯、芋頭蔬菜類:白菜、包菜、芹菜、青菜、空心菜、芥蘭菜、茼蒿、韭菜、黃瓜、冬瓜、南瓜、絲瓜、苦瓜、西葫蘆、花菜、茄子、白蘿卜胡蘿卜、蕃茄、萵苣、洋蔥水果類:西瓜、哈密瓜、橙、桔、梨、蘋果、香蕉、葡萄、草莓、獼猴

21、桃、櫻桃、火龍果、芒果、人參果乳蛋類:雞蛋、鴨蛋、皮蛋、牛奶、奶粉、奶酪飲料類:蘇打水、礦泉水、淡茶水、果汁其他:動(dòng)物血、海參、海蜇皮、木耳、蓮子栗子、可可谷豆類:粗糧、麥麩、米糠、黃豆、黑豆、豆腐、豆干較高嘌呤含量較高嘌呤含量50150 mg/100g食物魚肉類:豬肉、牛肉、羊肉、火雞、火腿、牛舌、黃鱔、鰻魚、鱈魚、鮭魚、大比目魚、棱魚、龍蝦、螃蟹、烏賊蔬菜類:蘆芛、菠菜、鮮豌豆、四季豆、鮮蘑 高嘌呤含量高嘌呤含量1501 500mg/100g食物 動(dòng)物：肝臟(或腸、腎、腦、胰)沙丁魚、鳳尾魚、鯖魚、小魚干、魚籽、牡蠣、蛤蜊、扇貝、文蛤、淡菜、干貝、蟶、濃肉湯、濃雞湯、火鍋湯、酵母粉、白酒、

22、啤酒 飲用果酒與高尿酸血癥及痛風(fēng)無顯著的關(guān)系,曾珊.老年高尿酸血癥及痛風(fēng)的營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2005年第19卷第6期:290痛風(fēng)急性發(fā)作期一日食譜舉例早餐: 脫脂牛奶250 ml, 果醬、面包50 g(果醬15 g)早加餐:蘋果1個(gè)(150 g) +蘇打餅干25 g中餐:米飯2 兩( 100 g) ,蒜香涼拌黃瓜(黃瓜150 g) ,燴冬瓜(冬瓜150 g) ,番茄蛋湯(蛋1個(gè),番茄100 g)晚餐:米飯2 兩( 100 g) ,炒青菜(青菜150 g ) , 燴花菜(花菜150 g) ,茼蒿蛋白湯(茼蒿100 g,蛋白1個(gè))晚加餐: 蘇打餅干1 2 片(10 g) ,脫脂牛奶250 ml一

23、日烹調(diào)油: 20 g，一日食鹽: 56 g營(yíng)養(yǎng)成分:熱能7 231 kJ（1Kcal=4.2KJ) ,蛋白質(zhì)60 g, 脂肪46 g, 碳水化合物270 g痛風(fēng)緩解期一日食譜舉例早餐:牛奶250 ml,鹵蛋1個(gè),饅頭75 g早加餐:梨1個(gè)(150 g) +蘇打餅干25 g中餐:米飯2 兩( 100 g) ,炒嫩芹菜雞肉絲(芹菜150 g, 雞絲75 g) ,涼拌番茄(番茄150 g) ,青菜木耳湯(青菜100 g,木耳1 g)晚餐:米飯2 兩( 100 g) ,涼拌苦瓜枸杞(苦瓜100 g,枸杞5 g) ,鹽水河蝦(河蝦75 g) , 炒空心菜(空心菜150 g) ,絲瓜木耳湯(絲瓜100 g

24、,木耳1 g)晚加餐: 脫脂牛奶250 ml, 蘇打餅干12片(10 g)一日烹調(diào)油: 25 g，一日食鹽: 56 g營(yíng)養(yǎng)成分:熱能8 465 kJ ,蛋白質(zhì)75 g, 脂肪55 g, 碳水化合 物285 g按早餐30% ,早加餐5% ,中餐40% ,晚餐25%較適宜, 晚餐吃得七、八分飽, 尤應(yīng)食用清淡飲食,。一般人日常飲食攝入嘌呤為6001 000 mg,痛風(fēng)急性發(fā)作期,需盡快終止關(guān)節(jié)炎發(fā)作。此期應(yīng)嚴(yán)格控制嘌呤攝入量在150 mg/d以內(nèi),這樣對(duì)加強(qiáng)藥物療效,有助于快速有效減輕疼痛,宜選用嘌呤低于50 mg的食物,以牛奶及其制品、蛋類、蔬菜、水果、細(xì)糧為主;痛風(fēng)緩解期及高尿酸血癥無癥狀期,

25、應(yīng)降低高尿酸血癥,預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。此期可增選含嘌呤( 50 150 mg)的食物, 但應(yīng)適量, 如油脂不超過50 g/d,肉類不超過120 g/d曾珊.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2005年第19卷第6期：290飲水需注意以下幾個(gè)方面: ( 1)每日飲水量應(yīng) 2000 ml,可飲用白開水、淡茶水、小蘇打水; (2)飲水不應(yīng)等口渴時(shí)集中、大量飲用,每日按5 6次飲用較適宜; ( 3)飲水盡量在晚上8時(shí)以前完成,老年人存在不同程度的腎小管濃縮水分能力下降,夜晚飲水,易造成夜尿多,影響睡眠; (4)注意腎功能及心功能,以防水腫、心功不全. 尿酸在尿液中的溶解度與pH值有關(guān),隨著尿液pH值升高,尿酸溶解性也增加。換言之

26、,多吃新鮮蔬菜水果,有利于尿酸的排泄積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA(高尿酸)相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。 （二）急性關(guān)節(jié)炎期的處理（二）急性關(guān)節(jié)炎期的處理除了上述一般處理外，應(yīng)臥床休息、抬

27、高患肢、防寒保暖，關(guān)節(jié)疼痛緩解后方可活動(dòng)。由于降尿酸藥物沒有抗炎止痛作用,而且還會(huì)因不正確的使用使血尿酸下降過快,促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解,形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)或關(guān)節(jié)炎遷移,故在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性期不宜急性期不宜使用使用而只適宜慢性痛風(fēng)的治療。當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí),還常使用以下藥物抗炎止痛:抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)藥,如秋水仙堿;非甾體抗炎藥,如吲哚美辛、保泰松、炎痛喜康、萘普生、布洛芬等;糖皮質(zhì)激素類,如強(qiáng)的松等作對(duì)癥處理常用藥物有以下幾種。1.秋水仙堿 對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作有特效，一般于服藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)疼痛癥狀減輕，開始劑量為每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí) 1mg口服，直至癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉等強(qiáng)烈的胃腸道

28、副作用，或雖用至最大劑量（6mg）而病情無改善時(shí)停用。通常服用4-8mg后，2448小時(shí)內(nèi)約90%以上患者得到緩解。 0.5-1mg/d,可用于預(yù)防發(fā)作。秋水仙堿可導(dǎo)致骨髓抑制、肝細(xì)胞損害、禿發(fā)、精神抑郁、呼吸抑制等 2.非甾體類抗炎藥 由于秋水仙堿不良反應(yīng)較大且痛風(fēng)急性發(fā)作的24 小時(shí)后療效減低,非甾體類抗炎藥(NSAID)成為治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的一線用藥。此類藥物包括保泰松、羥基保泰松、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。本類藥物一般在開始治療時(shí)給予接近最大的劑量，而在癥狀緩解時(shí)逐漸減少劑量。如吲哚美辛開始劑量為50mg，每6小時(shí)1次，癥狀緩解后按此劑量繼續(xù)2472小時(shí)，以后逐漸減量至每次25mg

29、，每日23次。新上市環(huán)氧化酶（ COX-2）選擇性抑制劑西樂葆200mg和美樂西康7.5mg每日1-2次口服，療效較好，對(duì)胃腸道、腎臟的副作用較小，美洛昔康,7.5mg/d.塞來昔布200mg/d, 羅非昔布25-50mg/d.可選用。尿酸鹽微晶可以激活單核吞噬細(xì)胞中COX2蛋白表達(dá)，其研究證明COX2參與了痛風(fēng)的炎癥反應(yīng)進(jìn)程 COX2選擇性抑制劑與非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥一樣都存在類似的腎毒性,可使結(jié)腸炎、潰瘍惡化導(dǎo)致腸壁穿孔。對(duì)下列病人仍需謹(jǐn)慎用COX2選擇性抑制劑和非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥：有潰瘍病或上消化道出血史者，有高血壓或充血性心力衰竭者，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素或抗凝劑，同時(shí)使用兩種以上非甾體類鎮(zhèn)

30、痛消炎藥藥物者，同時(shí)使用利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑者，長(zhǎng)期吸煙、飲酒者，年齡大于65歲者。3.3.糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)有較好的療效, 口服潑尼松20 mg/d, 410 d,逐漸減量至停用。亦有推薦小劑量潑尼松15mg/d,連用2 d,然后5 mg/d ,再用2 d。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲潑尼松龍效果更顯著,每關(guān)節(jié)腔內(nèi)525 mg/d。曲安奈德60 mg/d，14 d。激素治療后，最好應(yīng)用消炎痛或秋水仙堿維持一周。促腎上腺皮質(zhì)激素4080 U,每624 h一次。糖皮質(zhì)激素治療適用于不能耐受秋水仙堿或非甾體抗炎藥治療的患者。亦用于老年患者、肝腎功能不全和心力衰竭的患者。用藥時(shí)

31、間一般較短,不良反應(yīng)較少見Fam A G.Treating acute gouty arthritiswith selective cox-2 inhibitors J 1BMJ , 2002, 325 (7371) : 980 981. （三）間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期處理 雖經(jīng)上述治療，關(guān)節(jié)炎不易控制、癥狀仍反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)用下列藥物進(jìn)行治療。1.促進(jìn)尿酸排泄的藥物 此類藥物主要通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平。常用藥物及劑量苯溴馬隆（立加利仙）50-100mg,每天一次丙磺舒0.25-0.5g,每天三次。(丙磺舒致可致老年痛風(fēng)患者血尿)。治療目標(biāo)治療目標(biāo)血尿酸血尿酸3

32、57umol/l(6mg/dl)357umol/l(6mg/dl)急性發(fā)作平熄急性發(fā)作平熄長(zhǎng)期甚至終身使用長(zhǎng)期甚至終身使用監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸藥物代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50-100mg每日一次早餐后服，有腎功能不全時(shí)（Ccr60ml/min）推薦為50mg/日一次注意事項(xiàng)：a.應(yīng)用時(shí)須堿化尿液應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測(cè)清晨第一次尿PH值，將維持在6.2-6.9之

33、間。同時(shí)保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能。c.該類藥物由于促進(jìn)尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達(dá)到357umol/l(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。- 尿液尿液pH 6.5時(shí)時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿?qū)⒛騪H維持在維持在6.5-6.9范圍最為適宜。范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為常用的堿性藥物為碳酸氫鈉

34、碳酸氫鈉。 堿 化 尿 液促進(jìn)尿酸排泄藥物的適應(yīng)癥：60歲以下、腎功能正常、24 h尿尿酸(uUA)700 mg及無腎結(jié)石者,90%以上耐受性好. 不宜使用：24h尿尿酸排泄4.2mmol(700mg)(生成過多型）或已有尿酸性結(jié)石形成者，有可能造成尿路阻塞或促進(jìn)尿酸性結(jié)石的形成。 。服藥期間應(yīng)每日服碳酸氫鈉36g，或飲茶水，以堿化尿液，抑制尿酸性結(jié)石的形成。注意多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，以利于尿酸的排出；不宜與水楊酸、乙氨丁醇、左旋多巴、噻嗪類利尿劑、呋塞米、利尿酸等影響尿酸排泄的藥物同用。腎功能不全時(shí)慎用。孕婦、哺乳的患者禁用。本類藥物常見的副作用有腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、皮

35、疹等。2.抑制尿酸合成藥物 主要有別嘌呤醇-黃嘌呤氧化酶(XO)抑制劑通過抑制尿酸生成降低血尿酸水平常用劑量為50-100mg，每日3次，可增至200mg，每日3次，最大劑量每日600mg。當(dāng)血尿酸降至0.36mmol/L或以下時(shí)，逐漸減量。別嘌醇呤與促進(jìn)尿酸排泄藥物合用可加強(qiáng)療效，促進(jìn)痛風(fēng)石溶解抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr800 mg、尿酸性腎結(jié)石、腎功能不全(肌酐清除12 mg/d

36、l或24 h uUA 1100 mg的患者對(duì)于無癥狀的高尿酸血癥患者： 24h尿中尿酸排泄量5. 9mmol (1000mg)； 經(jīng)飲食控制或停用影響尿酸代謝藥物,血尿酸仍持續(xù)6個(gè)月 535. 5mol/L (9mg/dl) ; 合并高血壓、冠心病、糖尿病、尿路感染等。 反之不必使用抑制尿酸藥物總不良反應(yīng):發(fā)生率約為20%, 過敏反應(yīng)綜合征占10%,其死亡率高達(dá)25%（后續(xù)過敏反應(yīng)綜合征）。 痛風(fēng)患者在什么情況下使用排尿酸藥或抑制尿酸生成藥:應(yīng)根據(jù)患者的腎功能情況決定,腎功能正?；蜉p度損害者,當(dāng)尿酸排出減少或正常時(shí),可用排尿酸藥;中度以上腎功能受損者,如果使用排尿酸藥,可能會(huì)造成尿酸鹽結(jié)石而加

37、重腎損害,此時(shí)應(yīng)選用抑制尿酸生成藥物。無論是選用排尿酸藥還是抑制血尿酸生成藥,用藥劑量都是采用小劑量逐漸遞增法,這樣既可避免大量尿酸鹽在腎小管及間質(zhì)沉積,引起急性尿酸性腎病,又可避免血尿酸水平急劇下降而誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。維持長(zhǎng)期服藥使血清尿酸鹽必須低于5.5mg/dl的水平,才能防止其在組織中沉積。 種類種類 適用于適用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴馬隆苯溴馬隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 別嘌呤醇別嘌呤醇腎功正常或輕度受損腎功正?；蜉p度受損尿尿酸尿尿酸600mg/24h無腎石無腎石尿尿酸尿尿酸1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無

38、效排尿酸藥無效較好較好有嚴(yán)重事有嚴(yán)重事件報(bào)告件報(bào)告119 降尿酸藥物 大量飲水，保持尿量2000ml 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右 堿化尿液的必要性pH值對(duì)尿酸的值對(duì)尿酸的影響影響pH1 00806040200876543%游 離 尿酸尿酸鹽苯溴馬隆(立加利仙)與別嘌醇治療高尿酸血癥臨床效果對(duì)照方法:48 例患者,隨機(jī)分為兩組,分別口服苯溴馬隆(立加利仙) 50mg(每日1 次) 及別嘌醇100mg(每日1 次) 進(jìn)行治療3個(gè)月結(jié)果:臨床療效觀察及血尿酸測(cè)定表明,苯溴馬隆(立加利仙) 治療組明顯優(yōu)于別嘌醇治療組。結(jié)論: :苯溴馬隆(立加利仙) 治療高尿酸血癥療效更為顯著、可靠。 韓文娟錢

39、培玲顧詠亮上海醫(yī)藥2004 年第25 卷第10 期:468立加利仙含苯溴馬隆( benzbromarone) ,它作用于腎近曲小管,能降低過高的血清尿酸含量及抑制重吸收, 并在持續(xù)服藥期間穩(wěn)定地保持尿酸排泄正常,使治療后的血尿酸值保持正常,其作用迅速可靠,不良反應(yīng)小。別嘌醇是抑制尿酸合成的藥物,別嘌醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇均能抑制黃嘌呤氧化酶,阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸,從而減少尿酸的生成,使血和尿中的尿酸含量減低到溶解度以下水平,防止尿酸形成結(jié)晶沉積在其他組織內(nèi),別嘌醇亦通過對(duì)次黃嘌呤- 鳥嘌呤酸核酸轉(zhuǎn)換鎂作用抑制體內(nèi)新的嘌呤合成 .注意促尿酸排泄劑導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作不宜過早應(yīng)用苯溴馬龍,應(yīng)

40、首先考慮非藥物降尿酸方法,如嚴(yán)格低嘌呤飲食,保證足夠的尿量,糾正尿pH,戒酒,減輕過重的體重,避免過勞,停用噻嗪類利尿劑等。當(dāng)血尿酸水平適當(dāng)下降后,再小劑量應(yīng)用苯溴馬龍,同時(shí)聯(lián)用非類固醇類抗炎藥或小劑量秋水仙鹼預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作, 秋水仙堿治療46周,近期有研究者主張延長(zhǎng)至6個(gè)月?；蚋鶕?jù)血尿酸水平調(diào)整用藥量,血尿酸水平達(dá)標(biāo)后以小劑量維持治療。王滟,劉治軍,潘琦。臨床誤診誤治2005年9月第18卷第9期:64024小時(shí)尿尿酸排泄量6.0 mmol以上的患者,合并尿酸腎結(jié)石的機(jī)率增加 。一般認(rèn)為24小時(shí)尿尿酸排泄量3.6mmol(600mg)以上的患者屬尿酸生成增多型，建議不用苯溴馬龍。有報(bào)

41、道在無腎小管功能異常的情況時(shí),苯溴馬龍可以輕度減低血清肌酐水平,但是24 小時(shí)尿肌酐清除率低于45ml/min時(shí),建議不用苯溴馬龍。尿酸生成過多型的高尿酸血癥,主要應(yīng)用抑制尿酸生成的藥物。當(dāng)單用一類藥物，血尿酸仍 535mol/L(9.0mg/dl)時(shí)，痛風(fēng)石形成者可用兩類降尿酸藥物。血尿酸控制標(biāo)準(zhǔn)； 一般應(yīng)降至386.6 mol/L以下； 357mol/L(6.0mg/dl)能有效地防止復(fù)發(fā)。 297.5 mol/L(5.0mg/dl)以下時(shí)痛風(fēng)石可逐漸被吸收，能預(yù)防關(guān)節(jié)破壞和腎損害。致死性別嘌呤醇超敏綜合征無癥狀高尿酸血癥經(jīng)別嘌呤醇治療后，有約2 %患者可發(fā)生皮疹,同時(shí),據(jù)估計(jì)有0.4 %

42、的患者,尤其是腎功能衰竭或同時(shí)使用噻嗪類利尿藥治療的患者,可發(fā)生嚴(yán)重的特異性反應(yīng),稱為別嘌呤醇超敏綜合征。此綜合征特征為皮膚反應(yīng)、發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多以及多器官受累死亡率達(dá)25%。Fatal allopurinol hypersensitivity syndrome af ter t reatment ofasymptomatic hyperuricaemia (周海濤譯)英國醫(yī)學(xué)雜志中文版2005 年12 月第8 卷第6 期：378病例報(bào)告：80 歲，尿酸值為517mol/ L ,診斷無癥狀性高尿酸血癥,服用300 mg/d別嘌呤醇。6 周后,患者出現(xiàn)乏力、納差、發(fā)熱、腹瀉、黃疸、腹痛以及

43、皮膚搔癢。既往病史有十二指腸潰瘍、高血壓以及慢性腎功能不全,患者服用奧美拉唑及速尿治療。查體:有發(fā)熱、肝大、黃疸以及皮膚剝脫。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為15. 4 109 / L ,嗜酸性粒細(xì)胞為16 %。肌酐645mol/ L ,谷丙轉(zhuǎn)氨酶為328 IU/ L, 堿性磷酸酶為6567 IU/ L ，總膽紅素535mol/ L 。凝血酶原時(shí)間( PT) 顯著延長(zhǎng)。未檢測(cè)到乙肝、丙肝抗體,無抗核抗體和抗線粒體抗體。腹部超聲及CT 掃描檢查均正常。停別嘌呤醇, 每天60 mg強(qiáng)的松治療。在隨后數(shù)天中,該患者臨床狀況惡化,肝功能進(jìn)行性衰竭并出現(xiàn)肝性腦病,最終死亡。尸檢顯示有肝臟肉芽腫和膽汁瘀積。 藥物超敏綜合征為

44、一種與服用藥物相關(guān)的嚴(yán)重特異質(zhì)反應(yīng),也稱為“伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀的藥疹”(DRESS) 及“藥物誘導(dǎo)的遲發(fā)性多器官超敏綜合征”(DIDMOHS) 。最常見的觸發(fā)藥劑為抗癲癇藥物(苯妥英、苯巴比妥及卡馬西平) 、磺胺類藥以及別嘌呤醇。其他藥物包括米諾環(huán)素、氨苯砜、拉莫三嗪、異煙肼、金鹽以及抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的奈韋拉平和阿巴卡韋 。 其癥狀常于開始治療后的2 至6 周發(fā)生?；颊呖捎袕浡云つw反應(yīng),包括斑丘疹、中毒性表皮壞死松解癥、多形紅斑以及剝脫性皮炎。也可發(fā)現(xiàn)有相關(guān)皮疹、眶周或面部水腫、發(fā)熱、淋巴結(jié)病、器官功能紊亂、實(shí)驗(yàn)室檢查異常,包括白細(xì)胞增多、嗜酸性細(xì)胞增多以及肝臟酶學(xué)濃度升高 。別嘌呤

45、醇超敏綜合征有著區(qū)別于其他藥物所致超敏綜合征的臨床特性:常無淋巴結(jié)病,但腎臟受侵更加常見，常通過臨床診斷。其死亡率可達(dá)到25%。主要死因?yàn)楦位蚰I功能衰竭、敗血癥、胃腸道出血以及皮膚剝脫。發(fā)病確切機(jī)制尚不清楚; 現(xiàn)有資料支持免疫因素、藥物代謝產(chǎn)物蓄積以及病毒感染因素共存。診斷標(biāo)準(zhǔn): 明確的別嘌呤醇暴露史沒有暴露于其他可致相似臨床表現(xiàn)的藥物史臨床表現(xiàn)包括:1. 至少有下述主要標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng):腎功能惡化急性肝細(xì)胞損害皮疹,包括中毒性表皮壞死松解癥、多形紅斑、彌漫性斑丘疹或剝脫性皮炎中任一即可或者:2. 一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加下述至少一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn): 發(fā)熱嗜酸性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞增多別嘌呤醇的脫敏治療治療措施:包括

46、終止使用損害性藥物以及支持治療。類固醇激素的使用尚存爭(zhēng)議 ?？擅撁糁委煟?取2片100mg,研碎，配制成2g/L的混懸液，取10ml混懸液稀釋至100ml,脫敏起始劑量為50g/d,每3d增加一次劑量。 高敏感者起始劑量為10-25g/d,每5-10d增加一次劑量。 一旦出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、搔癢等及時(shí)停藥，待癥狀完全消失后，以上次能耐受劑量的半量開始給藥，5-10天增加一次劑量。3.目前新療法和新藥物A.吡格列酮 (過氧化酶體增殖物受體激動(dòng)劑,PPARr）尿酸鈉參與了誘導(dǎo)的痛風(fēng)相關(guān)炎癥過程。吡格列酮可減輕尿酸鈉誘導(dǎo)的動(dòng)物體內(nèi)炎癥反應(yīng)，該作用在尿酸鈉誘導(dǎo)的大鼠腹膜炎早期即可出現(xiàn)，而在小鼠皮下氣腔模型

47、誘導(dǎo)后48h才表現(xiàn)出來。吡格列酮上述抗炎作用可能通過巨噬細(xì)胞來實(shí)現(xiàn) B.愛西特(新型肌酐、尿酸吸附劑) 在痛風(fēng)患者中, 不僅降低血尿酸,對(duì)BUN ,Cr 的降低也有作用,而且副作用少。愛西特片是新型廣譜高分子吸附劑,具有發(fā)達(dá)的孔隙結(jié)構(gòu),有高度的吸附力,作用機(jī)理主要是在腸道內(nèi)吸附非蛋白氮及尿酸,從腸道排出,由于不吸收入血液,所以對(duì)肝腎無毒性。使用愛西特12周無明顯副作用,痛風(fēng)、高尿酸血癥及腎功能不全的患者使用愛西特有明顯治療作用。單用愛西特治療組血尿酸下降程度與單用別嘌醇治療組相當(dāng),而腎功能改善強(qiáng)于別嘌醇。聯(lián)合應(yīng)用愛西特與別嘌醇則療效更加明顯。 左曉霞,羅卉,游運(yùn)輝。中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志China

48、Journal of Modern Medicine Vol. 13 No. 22Nov. 2003：117C.氨基葡萄糖(Glucosamine) 商品名為維骨力,它是構(gòu)成軟骨細(xì)胞的主要成分,選擇性地作用于骨性關(guān)節(jié)炎,具有治療與修復(fù)結(jié)締組織、消炎止痛的作用,其消炎止痛作用與非甾體類消炎藥(如布洛芬) 相似,但無后者的胃出血等不良反應(yīng), 且耐受性良好。因其能降低痛風(fēng)等引起的骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹與疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀,顯著改善患者的生活質(zhì)量而受到歡迎。2000 年2002 年長(zhǎng)江流域6 城市138 家醫(yī)院抗痛風(fēng)藥物用藥分析統(tǒng)計(jì)有5 個(gè)品種,為硫酸氨基葡萄糖、青風(fēng)藤、苯溴馬隆、別嘌醇、丙磺舒, 分別占

49、總用藥金額的56.05 %、18.42 %、17.24 %、8.02 %、0.24 %; 硫酸氨基葡萄糖可以抑制白介素1活性,減少促炎性細(xì)胞因子和其他參與骨關(guān)節(jié)炎的因子,具有抗炎的作用;通過抑制核因子2B 的激活而減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損害。臨床研究資料提示,硫酸氨基葡萄糖能夠緩解癥狀,減少關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,減緩疾病的發(fā)展,長(zhǎng)期服用很安全。維骨力250-500mg,3次/d,服藥4-12周為一療程，一年2-3個(gè)療程。 D-1.氯沙坦（科索亞/ARB類） 不僅降壓而且降低血尿酸水平較治療前下降( 125 s 40)mol L - 1 , 氯沙坦50mg/d, 降壓機(jī)制已明確,其降尿酸機(jī)制尚不十分明確,可能

50、是通過抑制腎小球近曲小管對(duì)尿酸的重吸收使尿酸排泄增加,從而降低血尿酸水平. 對(duì)慢性腎功能不全患者氯沙坦既能降壓又能明顯地降低血尿酸水平。氯沙坦能減少腎小管對(duì)尿酸的回吸收,抑制HCO3 的回吸收使尿液堿化,避免形成尿酸結(jié)石,其他ARB 無此作用。D-2.氨氯地平(絡(luò)活喜/CCB類) 長(zhǎng)效鈣通道拮抗劑有降尿酸作用 。E.非諾貝特（力平脂）是目前臨床上常用的降甘油三脂(TG) 為主的一種降脂藥,國外有較多臨床資料均顯示非諾貝特同時(shí)有降血尿酸(UA)作用主要是由腎臟介導(dǎo)的。但停藥3周后血尿酸反跳；其降尿酸作用與降脂作用無關(guān)降脂藥:非諾貝特200 mg/d ,可使尿酸從(404. 5 71. 4)mol

51、/L下降到(291 83. 3)mol/L ,使腎臟排泄尿酸增加,減少血中的游離脂肪酸,從而增加胰島素敏感性蔣亦燕,陳素秀,吳蘭豹Journal of Chinese Physician ,August ,2004 ,Vol 6 ,No8:1142氯沙坦（科索亞）和非諾貝特可同時(shí)使用,但需監(jiān)測(cè)24 h 尿酸排泄量,以免形成腎結(jié)石。 血壓正常、尿pH 酸性者，多飲水并服小蘇打片,使尿pH 保持在6. 56. 8 ,可以避免尿酸結(jié)晶沉淀形成結(jié)石; 血壓高者可服枸櫞酸鉀（代替小蘇打）以減少鈉的攝入。Milionis HJ ,Elisaf MS.Management of hypertension a

52、nd dyslipidemia inpatients presenting with hyperuricemia : case histories. Curr Med ResOpin ,2000 ,16(3) :1642170F.雌激素治療 雌激素有促尿酸排泄的作用，女性停經(jīng)后口服雌、孕激素替代治療3-12個(gè)月可使血尿酸顯著降低，而血尿酸正常者無明顯變化。G.其他藥物a.尿酸氧化酶功能性尿酸氧化酶缺乏者易感痛風(fēng)，此酶使尿酸氧化易溶解，人工重組尿酸酶（rasburicase拉布立酶）已臨床用于防治腫瘤溶解性高尿酸血癥, Richette報(bào)告,10例患者經(jīng)拉布立酶0.20 mg/kg/月靜注治療6

53、個(gè)月后,平均血尿酸從治療前的10.21.9mg/dl降至6 mg/dl。且在美國已獲準(zhǔn)兒科應(yīng)用。Mukhin IV , Ignatenko GA ,Nikolenko VY. Dyshormonal disorders ingout : experimental and clinical studies. Bull Exp Biol Med ,2002 ,133 :491-493.b.febuxostat (FT) 黃嘌呤氧化酶/ 黃嘌呤脫氫酶抑制劑，Teijin 公司新合成的，顯示出極好的活性, 2004 年10 月份美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示:它的療效要優(yōu)于別嘌醇.本品既對(duì)尿酸

54、排泄障礙病人有效,亦對(duì)尿酸生成過多或其他原因?qū)е碌母吣蛩嵫Y有效，輕中度腎功不全可用，通過肝代謝。張媛.藥學(xué)進(jìn)展2005 年第29 卷第3 期第141 頁c.奧昔嘌醇(oxypurinol) Cardiome 公司研制， 是別嘌醇的活性代謝物,適用于別嘌醇不耐受的病人,已完成期臨床試驗(yàn), d.抗腫瘤壞死因子a對(duì)嚴(yán)重痛風(fēng)減輕癥狀有效，痛風(fēng)結(jié)節(jié)逐漸吸收，明顯改善腎功能許多藥物可影響尿酸排泄而使血尿酸升高。如噻嗪類利尿藥、小劑量阿司匹林、青霉素、維生素B1 、維生素B12 、胰島素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酸、左旋多巴及環(huán)胞霉素A 等,痛風(fēng)患者應(yīng)慎用這些藥物.痛風(fēng)伴高脂血癥患者,因甘油三酯與尿酸濃度呈

55、正相關(guān),過高的甘油三酯能阻礙腎臟對(duì)尿酸的排泄,此種情況下僅用降尿酸藥難以使尿酸濃度迅速下降, 同時(shí)應(yīng)使用降脂藥,痛風(fēng)伴高血壓的患者,因利尿藥可使血中尿酸水平升高,可以選用除利尿劑以外的其他降壓藥。Pascual E. Gout update : from lab to the clinic and backJ . Curr - Opin - Rheumatol , 2000 ,12(3) : 213對(duì)血清鎂升高的高SUA 治療是必要的觀察發(fā)現(xiàn)高血尿酸時(shí)血清鎂也升高(體內(nèi)鎂在骨骼和軟組織中占99 % ,細(xì)胞外液僅占1 % ,高尿酸血癥通過對(duì)骨骼和軟組織的慢性損傷,使血清鎂上升,當(dāng)血尿酸(SUA)

56、 下降時(shí)血清鎂也下降).兩者正相關(guān),說明高血尿酸時(shí)雖無臨床癥狀，但已有組織損害,治療組半年后血清鎂、血尿酸與治療前比較顯著低于非治療組( P 0. 01) 。為高血尿酸治療提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。經(jīng)過5年的觀察證實(shí)對(duì)血清鎂升高的高SUA 治療是必要的。顏廷立。臨床內(nèi)科雜志2004 年10 月第21 卷第10 期J Clin Intern Med ,October 2004 ,Vol ,21 ,No. 10:661中醫(yī)藥物痛風(fēng)定膠囊：主要成份: 黃柏、秦艽、赤芍等能夠顯著抑制急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎家兔模型滑膜組織IL - 8 和TN F- A的表達(dá), 對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有治療作用。痛風(fēng)寧片：以車前草、女

57、貞子等為主對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作有治療效果,同時(shí)能夠降低痛風(fēng)患者血尿酸含量,改善痛風(fēng)患者活動(dòng)功能。痛風(fēng)丸：由黃芩10g、知母10g、澤瀉10g、茯苓12g、當(dāng)歸10g、虎杖6g、羌活9g、防風(fēng)9g、白術(shù)6g、黃芪10g 組成,治療痛風(fēng)。菊苣提出物菊苣提出物：藥物、食物倆用中醫(yī)藥，可降血尿酸。秦皮總香豆素：秦皮總香豆素：對(duì)原發(fā)性急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎止痛效應(yīng)葛根：治本可降血尿酸, 治標(biāo)可治關(guān)節(jié)炎。具有祛風(fēng)勝濕、活血通經(jīng)、芳香醒脾而解毒的作用, 本身無毒副作用, 是治療急慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的藥物冰敷治療能明顯減輕急性期關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)障礙，可行物理療法或手

58、術(shù)，痛風(fēng)石可手術(shù)剔除。尿酸性尿路結(jié)石，大部分可溶解排出；體積大且固定者可體外碎石。電針治療取穴:足三里、豐隆、病變局部穴。長(zhǎng)城牌KWD2808 電針儀,正極接豐隆,負(fù)極接足三里;另外接2 個(gè)阿是穴時(shí)不分正負(fù)極,選用疏密波通電刺激,強(qiáng)度以患者能耐受為度,留針30 分鐘,每日1 次,6 次為一療程。(五）尿酸性腎臟病變處理急性梗阻性腎衰竭時(shí)應(yīng)早期行血液透析，降低血尿酸水平。多飲水、靜脈補(bǔ)液、堿化尿液，口服別嘌呤醇100mg，每日三次。注意副作用；并發(fā)代謝性酸中毒時(shí)，靜滴5%碳酸氫鈉尿酸性結(jié)石患者應(yīng)多飲水，進(jìn)低嘌呤飲食，不用促進(jìn)尿酸排泄藥物。應(yīng)避免用利尿藥：噻嗪類、速尿、利尿酸等；可選用安體舒通、乙

59、酰唑胺（可堿化尿）。溶石治療可用友來特（枸櫞酸氫鉀顆粒）2.5克，早、中服用，5克晚上服用，使尿pH維持在6.2-6.8,持續(xù)服用二個(gè)月，能溶解或減少腎盂、輸尿管尿酸性結(jié)石。l對(duì)于25級(jí)CKD或者終末期腎病患者，如果有過痛風(fēng)發(fā)作，目前有高尿酸血癥，就應(yīng)降尿酸治療l對(duì)于腎功能不全的評(píng)估，Ccr比血肌酐更為重要l由于沒有非布司他對(duì)4級(jí)或4級(jí)以上CKD患者用藥安全性的資料，可以用丙磺舒作為一線藥物（別嘌醇不能用的情況下）l對(duì)于Ccr50ml/min者，不推薦單獨(dú)采用丙磺舒作為一線藥物腎功能不全者降尿酸治療2型糖尿病伴痛風(fēng)、高尿酸血癥的治療 傳統(tǒng)的高尿酸血癥的飲食主張限制嘌呤食物,增加碳水化合物、脂肪

60、類的攝入,減少肉類攝入,但這對(duì)2 型糖尿病患者不利,因?yàn)? (1) 高碳水化合物、高飽和脂肪酸飲食可升高血糖、降低胰島素敏感性。(2) 糖尿病時(shí)高尿酸血癥的多見原因是尿酸排泄減少,并非產(chǎn)生過多,故單純限制嘌呤攝入療效常不佳。主張: 飲食治療應(yīng)采用低熱量、低碳水化合物(40 %) 、高蛋白(30 %) 、高單不飽和脂肪酸(30 %) 的飲食來治療與代謝異常綜合征有關(guān)的高尿酸血癥。新型飲食療法可以降低血糖、胰島素、甘油三酯,減輕體重,增加胰島素敏感性,促進(jìn)尿酸排泄,不需控制肉類的攝入,患者易于接受 。Dessein PH , Shipton EA , Stanwix AE , et al. Ben