院前靜脈溶栓

1、天津市人民醫(yī)院 心內(nèi)科曹明英STEMI患者溶栓救治3步驟心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)再灌注治療策略選擇溶栓藥物治療-溶栓，抗凝，抗血小板J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.溶栓治療流程癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作FMCFMC溶栓治療溶栓治療STEMISTEMI確診確診心電圖心電圖即刻肝素化溶栓確認(rèn)PCIPCI效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)繼續(xù)肝素化繼續(xù)肝素化10min10min30min30min324h324h呼叫呼叫120120注：癥狀發(fā)作和心電圖見(jiàn)診斷部分；效果評(píng)價(jià)見(jiàn)溶栓后處理部分；PCI內(nèi)容見(jiàn)PCI部分。溶栓前準(zhǔn)備詢問(wèn)病史及體格檢查，確定患者是否適宜即刻進(jìn)行溶栓治療；綜合分析預(yù)

2、期風(fēng)險(xiǎn)/效益比，確定是否進(jìn)行溶栓治療；發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征，確定是否進(jìn)行溶栓治療；分析合并癥，出血風(fēng)險(xiǎn)和禁忌癥，確定是否進(jìn)行溶栓治療；預(yù)期PCI延誤時(shí)間，確定是否進(jìn)行溶栓治療；左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益最大。心內(nèi)科，急診科，檢驗(yàn)科以及心電圖醫(yī)務(wù)人員等，都應(yīng)有相應(yīng)的準(zhǔn)備和配合。急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）只溶栓，輕抗凝；只溶栓，不抗凝選擇非特異性纖溶酶原激活劑，溶栓再通率低，出血并發(fā)癥高，失去救治黃金窗口機(jī)會(huì)。常見(jiàn)誤區(qū)2015 中國(guó)STEMI診斷和治療指南推薦采用特異性纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓治療，

3、不推薦采用非特異性纖溶酶激活劑早期肝素化有利于閉塞血管的再通 !早期肝素化有利于減少梗死血管血栓負(fù)荷！ 溶栓藥物治療溶栓藥物治療：溶栓治療抗凝治療輔助抗血小板 治療按對(duì)纖溶酶激活的方式分類非特異性纖溶酶原激活劑尿激酶（UK）鏈激酶(SK)特異性纖溶酶原激活劑人重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) -阿替普酶瑞替普酶 (r-PA)，蘭替普酶 (n-PA)，替奈普酶 (TNK-tPA)尿激酶原（普佑克pro-UK）溶栓藥物分類（一）溶栓藥物分類（二）根據(jù)上市的先后和藥物的特點(diǎn)分為三代溶栓藥物機(jī)制1. 與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合2. 將纖溶酶原活化成纖溶酶3. 纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓

4、崩解4. 作用完成后纖溶酶與-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性非特異性纖溶酶原激活劑-尿激酶u 尿激酶：1.來(lái)源：從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶。2.作用機(jī)理：直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w溶酶，并也可為進(jìn)入血液循環(huán)中可被纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）所中和；只有大量應(yīng)用尿激酶生成大量纖溶酶使PAI和抗纖溶酶耗竭后才能發(fā)揮溶栓作用。2.優(yōu)點(diǎn)：無(wú)抗原性和過(guò)敏性，價(jià)格便宜；3.缺點(diǎn)：對(duì)纖維蛋白酶無(wú)選擇性。4.具體用法：150萬(wàn)單位溶于100 ml生理鹽水，30 分鐘內(nèi)靜脈滴入。特異性纖溶酶原激活劑-阿替普酶u作用機(jī)理：選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原。u優(yōu)點(diǎn)：對(duì)全身纖

5、溶活性影響較小，出血風(fēng)險(xiǎn)小，無(wú)抗原性，其冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率優(yōu)于鏈激酶。u缺點(diǎn)：其半衰期短（4-5 min），需要同時(shí)使用肝素（24h-48h）防止再閉塞。用法：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75 mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg），總劑量不超過(guò)100mg。半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。兩種用法對(duì)比：近來(lái)研究表明，半量給藥法血管開(kāi)通率偏低，因此，建議使用按體重計(jì)算的加速

6、給藥法(特別注意肝素的使用不要過(guò)量)。特異性纖溶酶原激活劑-瑞替普酶u 作用機(jī)理：是tPA變異體，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)換為纖溶酶,從而導(dǎo)致纖維蛋白溶解及冠脈再通。u 優(yōu)點(diǎn)：溶栓治療的選擇性高，半衰期延長(zhǎng)，使用方便，彈丸式靜脈注射給藥更適合院前使用。u 缺點(diǎn)：需要聯(lián)合肝素(48h)，以防止再閉塞。穩(wěn)定性稍差，中度消耗纖維蛋白原，出血風(fēng)險(xiǎn)稍高u 用法：10MU溶于510 ml注射用水，2 分鐘以上靜脈推注，30 分鐘后重復(fù)上述劑量。特異性纖溶酶原激活劑-替奈普酶u 作用機(jī)理：是tPA變異體，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)換為纖溶酶,從而導(dǎo)致纖維蛋白溶解及冠脈再通。u 優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)同瑞替普酶患者體重替奈普酶靜脈用量60kg

7、30mg6070kg35mg7080kg40mg8090kg45mg90kg50mg特異性纖溶酶原激活劑-重組人尿激酶原(普佑克)u作用機(jī)理：是尿激酶的前體，其進(jìn)入血液后并無(wú)活性，選擇性吸附在血栓表面 后被激活，在血栓局部轉(zhuǎn)變?yōu)橛腥芩ɑ钚缘哪蚣っ?，發(fā)揮溶栓作用。u優(yōu)點(diǎn)：具有明顯的血栓位置特異性，增加再通率，降低出血率。半衰期長(zhǎng)。u具體用法：一次用量50mg，先將20mg用10ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈 推注完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。具有我國(guó)獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新一代纖溶酶原激活劑，是AMI首選溶栓藥物之一。不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白

8、 特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白原 消耗90分鐘再通率(%)TIMI3級(jí)血流(%)尿激酶150萬(wàn)單位60分鐘否無(wú)明顯5328鏈激酶150萬(wàn)單位3060分鐘否有明顯5032阿替普酶100mg 90分鐘是無(wú)輕度7554瑞替普酶10MU2每次2分鐘是無(wú)中度8360替奈普酶30-50mg是無(wú)極小7560尿激酶原50mg 是無(wú)輕度76-7960.08注：#不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率略有不同抗凝抗栓治療抗凝抗栓是溶栓的基礎(chǔ)，溶栓應(yīng)在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行！肝素化是STEMI基本的、重要的、關(guān)鍵性治療。無(wú)論溶栓還是抗凝治療，都是STEMI的初始治療，即刻肝素化是AMI救治重要的第一步。

9、STEMI的主要原因是冠脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞，的主要原因是冠脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞，因此抗凝和抗血小板治療十分必要。因此抗凝和抗血小板治療十分必要?？鼓委煹闹匾匀芩ㄖ委熞c(diǎn) AMI患者溶栓后機(jī)體出現(xiàn)反彈性高凝狀態(tài)，全程、連續(xù)、規(guī)范化的抗凝治療可減少溶栓后的血栓性再閉塞和再梗死。溶栓抗凝并重 溶栓2-3小時(shí)后應(yīng)繼續(xù)肝素抗凝48小時(shí)，避免血栓再閉塞！溶栓前后，持續(xù)抗凝 抗栓抗凝改變自身凝溶平衡，引起繼發(fā)高凝血栓傾向。注意對(duì)自身凝溶系統(tǒng)的影響 ESC、ACC、CSC指南均要求對(duì)STEMI患者進(jìn)行抗凝治療國(guó)家指南/共識(shí)STEMI患者肝素應(yīng)用推薦類型證據(jù)水平中國(guó)2015年STEMI診治指南

10、溶栓前后IC2012年P(guān)CI指南直接PCI術(shù)前、術(shù)中IC歐洲2012年STEMI指南直接PCI圍術(shù)期IC2014年心肌血運(yùn)重建指南直接PCI術(shù)前IC美國(guó)2013年STEMI指南不可行PCI醫(yī)院溶栓前后、直接PCI術(shù)前IC溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大4000U）靜推，溶栓后12U/（kgh）(最大1000U/h)靜滴溶栓開(kāi)始3小時(shí)后測(cè)定APTT，維持APTT于50-70秒，維持48小時(shí)48小時(shí)后根據(jù)情況逐漸減量，換用低分子肝素足劑量足療程軟著陸肝素抗凝治療三原則抗凝治療 溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療，最多8天或至血運(yùn)重建。 使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)

11、數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法：u 根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果75歲，則靜脈推注30mg，繼以每12小時(shí)皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100mg）；如果75歲，則無(wú)首劑靜脈推注，僅需每12小時(shí)皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑量最大75mg）；如肌酐清除率30 mL/分鐘，則不論年齡，每24小時(shí)皮下注射1mg/kg；靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg，如果肌酐清除率75歲，則用氯吡格雷75mg。類推薦：（1）阿司匹林（162325 mg 負(fù)荷劑量）和氯吡格雷（75 歲患者300mg 負(fù)荷劑量，75 歲患者給予75mg）用于STEMI 接受纖溶治療的患者（LOE：A）。（2）對(duì)STEMI 接受纖溶治療的患者，阿司匹林應(yīng)該長(zhǎng)期持續(xù)服用（LOE：A），而氯吡格雷75mg/d至少服用14d（ LOE：A）并持續(xù)1年以上（LOE：C） a 類推薦：（1）纖溶治療后阿司匹林81mg/d 的劑