尿尿路感染病歷模板

1、病 歷 記 錄（2）頁碼：2病室：1姓名：*性別：男年齡：27歲病床：12*院病歷記錄（ 首 1 頁 ）名：住院號（）出生地址：湖南長沙性 別：男年 齡： 27 歲婚 姻：已婚民 族：漢職 業(yè)：無址：*入院日期： 2012-4-2記錄日期： 2012-4-2 聯(lián)系電話： * 病史申述者：患者本人主 訴：突發(fā)左腰部劇痛 3 天，加重伴畏寒 1 天?，F(xiàn)病史：患者自訴 3天譴無明顯誘因突發(fā)左腰部疼痛， 呈撕裂樣劇痛， 持續(xù) 十數(shù)分鐘后稍緩解， 轉(zhuǎn)為持續(xù)性隱痛， 伴嘔吐 2 次，均為胃內(nèi)容物，無畏寒發(fā)熱， 無里急后重，遂往當?shù)卦\所就診，行相關(guān)檢查后診斷為“左腎結(jié)石” ，予以留觀 輸液（具體用藥不詳）后

2、，疼痛稍有好轉(zhuǎn)后自行回家。昨日起患者覺左側(cè)腰部疼 痛加重，繼起左下腹疼痛，伴畏寒發(fā)熱，持續(xù)約 1 小時后自行出汗緩解，為求系 統(tǒng)治療遂來我院就診，由門診收住院治療。自起病以來，患者無無惡心、嘔吐， 精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。既往史：既往體健，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史及密切接觸史， 否認重大精神創(chuàng)傷史， 否認外傷手術(shù)史及輸血史， 否認藥物過敏史， 預防接種史 不詳。個人史：生長于原籍，未到過外地久居。未到過疫區(qū)，否認疫水、放射物、 毒物、血吸蟲接觸史。平時生活起居規(guī)律，家庭條件可。無不良嗜好。婚育史： 24 歲結(jié)婚，生育 1子，愛人及小孩均體健。 家族史：家族成員中無特殊病史及遺

3、傳性疾病可詢。體 格 檢 查T 38 C P 55次/ 分R 20次/ 分Bp 120/80mmHg神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)一般，自動體位。老 年貌，全身皮膚粘膜無浮腫無黃染，鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋 巴結(jié)無腫大。 全身皮膚干燥。 頭顱五官形態(tài)大小正常無畸形， 顏面、眼瞼無浮腫， 眼球運動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳 突區(qū)無壓痛，無鼻翼煽動，唇紅，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物 分布。頸軟無抵抗，無叩擊痛，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部 略呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸自如，雙側(cè)呼吸運動度對稱，語顫雙側(cè)對稱，

4、雙側(cè) 叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位 于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm,未觸及震顫，心界不大，心率55次/分, 心音可，律尚齊，無雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹 軟，左輸尿管點壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性， 左腎區(qū)叩痛明顯，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，脊柱無畸形，腰椎無壓痛 及叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性。四肢無畸形，運動正常，關(guān)節(jié)活 動不受限，雙下肢不腫。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均陰性。輔助檢查：血常規(guī)： WBC9.8 10A9/ L，N0.8 L0.2腹部B超：左腎輕度

5、積水，左輸尿管上段擴張。入院診斷：1. 左輸尿管結(jié)石并感染2. 左腎積液病 歷 記 錄（3）頁碼：3病室：1姓名：*性別：男年齡：2歲病床：12首次病程記錄2012 年 4 月 2 日 11:30一、病歷特點：1、男，27歲，病程3天。2、臨床特點：腰痛，伴畏寒。3、既往體健，否認藥物過敏史。4、體格檢查：T 38 C，P 55次/分，BP 120/80mmHg神志清楚，精神狀態(tài)一般，唇紅，雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心律齊，心音可，腹軟，左輸尿管 點壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)有叩痛，脊柱無畸形，腰椎無壓痛及叩擊痛，直腿抬 咼試驗陰性，加強試驗陰性。5、輔助檢查：血常規(guī)： WBC9.8 10A9

6、/ L，N0.8 L0.2腹部B超：左腎輕度積水，左輸尿管上段擴張。二、擬診討論1、 初步診斷：左輸尿管結(jié)石并感染 左腎積液2、診斷依據(jù)： 男性，27歲，腰痛3天，伴畏寒1天。 體格檢查：P 55次/分，BP 120/80mmHg神志清楚，精神狀態(tài)一般，唇紅， 雙肺呼吸音清，心律齊，心音可，腹軟，左輸尿管點壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)有 叩痛，脊柱無畸形，腰椎無壓痛及叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性。血常規(guī)：WBC9.8 10八9兒，N0.8 L0.2 腹部B超：左腎輕度積水，左輸尿 管上段擴張。三、病例分型：B型四、診療計劃：1、內(nèi)科護理常規(guī)，二級護理，陪護。2、積極予以抗感染、解痙鎮(zhèn)痛、堿

7、化尿液對癥支持治療3、完善入院相關(guān)檢查。病歷記 錄（4）頁碼：4病室：1姓名： *性別：男年齡：27歲病床：122012-4-3 11 : 00今*主治醫(yī)師查看病人，患者訴仍有腰痛，腹痛不適，發(fā)熱畏寒不適， 精神、飲食差，入睡可，大便正常，小便次數(shù)增多。查體：P 56次/分，Bp120/70mmHg唇周無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，無干性啰音。心率56次/分，律齊，無雜音。腹平軟，左下腹輸尿管點深壓痛，無反跳痛，及肌緊張，左腎區(qū)叩痛明 顯。接實驗室回報未見明顯異常。* 主治醫(yī)師查房后指示：結(jié)合臨床 表現(xiàn)、體征及病史，同意目前診斷。并告知家屬，如果內(nèi)科治療無效，必要時應(yīng) 考慮上級醫(yī)院行碎石治療，同時完善

8、入院相關(guān)檢查并定期復查 B超查看左腎積液 情況，今治療上繼續(xù)用抗炎，抗感染，解痙鎮(zhèn)痛，堿化尿液等治療。以上均已造 執(zhí)，續(xù)觀。2012-4-4 9 : 00今早查房，患者訴左腰部疼痛明顯減輕，無發(fā)熱畏寒，精神欠佳，飲食睡眠 尚可，小便正常，未解大便。查體：P 56次/分，Bp 120/70mmHg唇周無發(fā)紺,雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。心率 56次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及 反跳痛，肝脾肋下未捫及，左腎區(qū)叩痛，今復查 B超示左腎積液消失，今治療續(xù) 前，繼觀病情。2012-4-5 9 : 00今早查房，患者訴左腰部疼痛消失，無發(fā)熱畏寒，精神欠佳，飲食睡眠尚可,小便正常，未解大便。查體：P

9、56次/分，Bp 120/70mmHg唇周無發(fā)紺，雙肺 呼吸音清，無干濕性啰音。心率56次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳 痛，肝脾肋下未捫及，左腎區(qū)叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院后繼續(xù)服 藥治療。出院記錄姓名*性別男年齡27歲共住天數(shù)3天入院日期 2012 年4月2日出院日期2012年4月5日入院診斷1、左輸尿管結(jié)石并感染 2、左腎積液岀院診斷1、左輸尿管結(jié)石并感染 2、左腎積液入院時主要癥狀及體征患者因“突發(fā)左腰部劇痛3天，加重伴畏寒1天”入院。體查：體 溫38C，脈搏55次/分，血壓120/70mmHg呼吸20次/分，發(fā)育正 常，營養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙 肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心率55次/分，律齊，心音可，腹軟， 左輸尿管點壓痛，無反跳痛，雙下肢不腫，左腎區(qū)叩痛。主要化驗結(jié)果血常規(guī)：WBC9.8 10A9/L，N0.8 L0.2腹部B超：左腎輕度積水，左輸尿管上段擴張。特殊檢查及重要會診心電圖：竇性心動過緩病程與治療結(jié) 果（注明手術(shù) 日期及術(shù)式輸 血量及搶救情況）完善入院相關(guān)檢查，積極予以抗感染、利尿、護心、擴冠、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，患者病情痊愈，予以出院。岀院時情況（病程與體征）岀院后用藥及建議患者訴左腰部疼痛消失，無發(fā)熱畏寒，精神欠佳，飲食睡眠尚可, 小便正常，未解大便。查體