壺腹周圍癌(1)

1、外二科石利玲壺腹周圍癌一、什么是壺腹周圍癌？一、什么是壺腹周圍癌？概念、起源、流行病學(xué)、病因、轉(zhuǎn)移概念、起源、流行病學(xué)、病因、轉(zhuǎn)移二、壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)、癥狀體二、壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)、癥狀體征及相關(guān)檢查。征及相關(guān)檢查。三、壺腹周圍癌的治療三、壺腹周圍癌的治療治療、化學(xué)療法、胰十二指腸切除適治療、化學(xué)療法、胰十二指腸切除適應(yīng)癥、切除范圍。應(yīng)癥、切除范圍。四、壺腹周圍癌的護(hù)理四、壺腹周圍癌的護(hù)理壺腹周圍癌概念壺腹周圍癌(vater ampulla carcinomaVPC)系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的癌腫起源一般壺腹周圍癌起源于：1.壺腹乳頭

2、本身。2.胰頭部膽總管。3.胰管上皮。4.覆蓋于膽總管、乳頭上的十二指腸黏膜或其腺體的癌腫。 流行病學(xué)VPC在消化道腫瘤中居第6位發(fā)病率中男性為女性的2倍兩性發(fā)病年齡相仿平均為55歲由于該處的解剖特點(diǎn)和腫瘤體積較小時(shí)即可引起黃疸故可獲得早期診治且惡性程度低，故手術(shù)切除率高，預(yù)后較膽囊癌、膽管癌好。病因VPC病因還不十分清楚?？赡芘c飲食飲酒、環(huán)境、膽道結(jié)石或慢性炎癥等因素有關(guān)。也可能系該處良性腫瘤惡變所致。轉(zhuǎn)移方式1.直接蔓延至胰頭、門靜脈及腸系膜血管。 2.區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如十二指腸后、肝十二指腸韌帶胰頭上下等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。3.肝轉(zhuǎn)移。 晚期可有更廣泛的轉(zhuǎn)移！臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡多在4070歲

3、男性居多，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)極為相似主要表現(xiàn)為黃疸上腹痛、發(fā)熱、體重減輕、肝腫大膽囊腫大等。胰腺癌70%發(fā)生在胰頭半數(shù)病人在有癥狀后3月才就診，10%的在1年以上才就診。 1.黃疸較早出現(xiàn)，與腹痛同時(shí)或先后出現(xiàn)，進(jìn)行性加重屬阻塞性黃疸，皮膚黏膜黃染較明顯，可呈暗綠色多伴有皮膚瘙癢。黃疸多數(shù)為持續(xù)性少數(shù)病人可因腫瘤壞死膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深呈現(xiàn)波動性黃疸黃疸進(jìn)行性加重是晚期表現(xiàn)。注意不應(yīng)誤為膽石癥或肝細(xì)胞性黃疸。 2.腹痛中上腹痛見于3/4的病例，而且常是首發(fā)癥狀。早期部分病人(約40%)可因膽總管擴(kuò)張或因胰液排出受阻導(dǎo)致管腔內(nèi)壓升高產(chǎn)生劍突下鈍痛腹痛可放射至背部，常于進(jìn)食后、

4、傍晚、夜間或脂餐后加重，但不如胰頭癌嚴(yán)重。3.間歇性寒顫、發(fā)熱常由于腫瘤破潰膽汁淤積和膽道感染引起。特點(diǎn)是反復(fù)突發(fā)突止，短暫性高熱伴畏寒、白細(xì)胞升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克臨床上易誤診為膽管炎、膽石癥，用抗生素和激素治療無效。 4.消化道癥狀由于腸道缺乏膽汁胰液常引起消化吸收功能紊亂主要表現(xiàn)為食欲不振、飽脹、消化不良、乏力腹瀉或脂肪痢灰白大便和體重下降等。由于壺腹癌部分壞死后慢性出血，以致黑便糞便潛血試驗(yàn)陽性并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。癌腫腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。 5.肝、膽囊增大為膽管梗阻、膽汁淤滯所致常可觸及腫大的肝臟和膽囊肝質(zhì)地硬、光滑，胰頭癌在晚期?？蓲械讲灰?guī)則而固定的包塊。少數(shù)病人由于長期

5、黃疸而致膽汁性肝硬化、脾腫大等。檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：1.糞便和尿液檢查 約85%100%患者糞便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽性，多有輕度貧血尿膽紅素陽性而尿膽原陰性。 2.血液檢查 血清膽紅素增高多在256.5342mol/L，堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高轉(zhuǎn)氨酶輕至中度增高癌胚抗原CA19-9和CA125均可升高。 3.十二指腸引流液檢查 十二指腸可引流出血性或暗褐色液體，其潛血試驗(yàn)陽性鏡檢可見大量紅細(xì)胞脫落細(xì)胞學(xué)檢查60%95%患者可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞 。其它輔助檢查： 1.胃腸鋇餐及十二指腸低張?jiān)煊皺z查 有時(shí)可見十二指腸外上方有膽囊壓跡及其第一二段交界處有增粗的膽總管壓跡，十二指腸乳頭增大，黏膜呈不規(guī)則紊亂或充盈

6、缺損。胰頭癌者可見十二指腸圈擴(kuò)大十二指腸內(nèi)側(cè)壁“僵硬”受壓變形或部分性梗阻呈“”形，但典型表現(xiàn)者少見。 2.B型超聲檢查 示膽總管或(和)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽囊增大但壺腹癌本身的診斷率較低，這是由于該部位常有十二指腸及胃內(nèi)積氣及食物掩蓋所致對無黃疸者能提供早期進(jìn)一步檢查線索有經(jīng)驗(yàn)者有時(shí)可觀察到局部的癌塊。 3.CT3.CT、MRIMRI檢查檢查 對鑒別胰頭癌有意義，有助于本病診斷，可顯示腫瘤的位置與輪廓影對鑒別胰頭癌有意義，有助于本病診斷，可顯示腫瘤的位置與輪廓影像上壺腹癌與膽總管癌表現(xiàn)相似。膽總管、胰管均可擴(kuò)張或僅膽管擴(kuò)張這取決于壺腹癌像上壺腹癌與膽總管癌表現(xiàn)相似。膽總管、胰管均可擴(kuò)張或僅膽管擴(kuò)張

7、這取決于壺腹癌的生長方式；胰頭癌時(shí)則胰頭增大有腫塊胰管擴(kuò)張，環(huán)影突然中斷變形，出現(xiàn)雙環(huán)影表的生長方式；胰頭癌時(shí)則胰頭增大有腫塊胰管擴(kuò)張，環(huán)影突然中斷變形，出現(xiàn)雙環(huán)影表示胰頭、膽總管均有侵犯有時(shí)可見擴(kuò)張的膽總管內(nèi)有軟組織影或異常信號示胰頭、膽總管均有侵犯有時(shí)可見擴(kuò)張的膽總管內(nèi)有軟組織影或異常信號。 4.ERCP 可以窺視十二指腸內(nèi)側(cè)壁和乳頭情況可見乳頭腫大，表面不規(guī)則呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)脆易出血，并可活檢進(jìn)行病理學(xué)確診對壺腹癌胰頭癌(可有胰管狹窄或不顯影等)的診斷均有較大幫助。 5.PTC檢查 比ERCP為優(yōu)因壺腹乳頭高低不平，管腔狹窄堵塞，ERCP常不易成功。PTC可顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張膽總管呈“V”字

8、形不規(guī)則充盈缺損或閉塞有定位診斷和鑒別診斷價(jià)值。PTC有發(fā)生膽漏及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥的可能性需加以警惕。 6.選擇性腹腔動脈造影(SCA) 對胰頭癌診斷有益，從血管位置改變可間接確定胰腺癌所在部位 7.核素檢查 可了解梗阻部位75Se-蛋氨酸胰腺掃描在胰腺癌腫處出現(xiàn)核素缺損(冷區(qū))。輔助檢查血清膽紅素8mg%，尿膽紅素強(qiáng)陽性。上消化道鋇餐透視檢查，可見乳頭部不規(guī)則充盈缺損，腸狹窄及十二指腸第一段被腫大膽囊壓迫征象。B型超聲檢查可確定有無膽囊腫大及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。對無黃疸的患者，膽總管擴(kuò)張有助于早期診斷，并可早期發(fā)現(xiàn)壺腹部占位病灶。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影可清晰顯示梗阻部位并可置管引流膽汁緩解梗阻。

9、纖維十二指腸鏡檢查可窺查壺腹部十二指腸乳頭形態(tài)，粘膜變化，并可取材活檢或行胰膽管造影確診。放射性核素75Se蛋氨酸或67Ga胰腺掃描顯示胰腺占位病變。CT檢查可判明壺腹部占位灶、膽胰管擴(kuò)張。癥狀體征癥狀注意有無以下情況：41歲以上，數(shù)月來持續(xù)而漸重的上腹部飽脹與隱痛；持續(xù)而進(jìn)行性加重的上中腹痛，可放射至腰背部，夜重日輕，平臥位加重，側(cè)臥、蜷曲或前俯坐位減輕；進(jìn)行性消瘦；進(jìn)行性阻塞性黃疸；一向健康的中年或老年人突發(fā)明顯糖尿病或胰腺炎，或原有糖尿病無明顯誘因而加重者；單側(cè)睪丸痛，單側(cè)下肢水腫；突然出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀。 體檢：注意消瘦情況；有無黃疸，黃疸是否為進(jìn)行性或波動性，有無消化道出血，貧血，

10、上腹部包塊，肝、脾、膽囊腫大，腹水征，單側(cè)下肢水腫，血栓性靜脈炎等，或臍周圍、左上腹部雜音。治療1、本病一旦確診，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，這是目前最有效的治療方法。其切除范圍：包括胃1/2遠(yuǎn)側(cè)部分、全十二指腸、胰頭部空腸近端約10.0cm以及膽管十二指腸球后段以下部分，而后進(jìn)行各種方式的消化道重建。2、如癌腫已侵及門靜脈廣泛腹膜后轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移等不能切除時(shí)，則應(yīng)行內(nèi)引流術(shù)以減輕黃疸；如膽囊空腸吻合術(shù)或膽總管空腸或十二指腸吻合術(shù)等姑息性旁路手術(shù)；若發(fā)生十二指腸狹窄應(yīng)行胃空腸吻合術(shù)以解除十二指腸梗阻。 化學(xué)療法一般不敏感，常用5-FU絲裂霉素或與阿糖胞苷長春新堿等聯(lián)合用藥，術(shù)后可用12個(gè)療程，此外還可應(yīng)

11、用具有抗癌或提高免疫功能的中藥等治療。 胰頭癌為胰腺癌中常見者約占70%，以腺管細(xì)胞癌多見腺泡細(xì)胞癌較少見此外尚有多形性腺癌黏液癌纖維細(xì)胞癌。其臨床表現(xiàn)酷似壺腹癌此時(shí)表示癌腫已發(fā)展到相當(dāng)程度，往往有鄰近組織器官的浸潤轉(zhuǎn)移，故癌腫的切除率低。本病的診斷和治療與壺腹癌相似，但切除率及5年治愈率低。胰十二指腸切除適應(yīng)癥 1壺腹部癌。 2膽總管下端癌。 3胰頭癌。 4十二指腸癌。 5胰頭部胰島細(xì)胞癌和囊腺癌。 6胰和十二指腸部良性腫瘤。 7嚴(yán)重十二指腸和胰頭部毀損傷。 8胰頭部腫塊，雖然活檢冷凍切片未發(fā)現(xiàn)癌，但臨床上難以除外癌，尤其是CA19-9升高者。 9胰頭部腫塊型胰腺炎伴有嚴(yán)重疼痛或其他并發(fā)癥（

12、膽總管下端梗阻，十二指腸梗阻者）。 10鄰近臟器癌腫（膽囊癌、胃竇部癌、橫結(jié)腸癌）侵犯胰頭部和周圍淋巴結(jié)。 切除范圍包括胃1/2遠(yuǎn)側(cè)部分全十二指腸、胰頭部空腸近端約10.0cm以及膽管十二指腸球后段以下部分，爾后進(jìn)行各種方式的消化道重建。切除范圍護(hù)理評估1.術(shù)前評估 健康史和相關(guān)因素：了解病人的飲食習(xí)慣，是否長期高蛋白、高脂肪飲食；是否長期接觸污染環(huán)境和有毒物質(zhì)；有無吸煙史，吸煙持續(xù)時(shí)間和數(shù)量；病人腹痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間等；有無慢性病。 身體狀況：局部有無壓痛，能否觸及腫塊，有無移動性濁音；全身關(guān)于病人的食欲、體重有無減輕，有無消化不良的表現(xiàn)，大便次數(shù)、色和性狀，有無黃疸，黃疸出現(xiàn)的

13、時(shí)間、程度是否伴有皮膚瘙癢等 心里和社會狀況：病人及家屬對疾病的認(rèn)識，對治療和預(yù)后有無信心；家庭經(jīng)濟(jì)的承受能力；病人的社會支持系統(tǒng) 2.術(shù)后評估 手術(shù)情況：麻醉方式和手術(shù)類型、范圍，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置的引流管。 身體狀況：術(shù)后生命體征，傷口滲血滲液情況 ，引流液的顏色、性質(zhì)和量有無出 血、感染、瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。 心里和認(rèn)知狀況：病人對疾病和術(shù)后各種不適的心里反應(yīng)，病人及家屬對術(shù)后康復(fù)過程及出院健康教育知識的掌握程度。常見護(hù)理診斷及問題焦慮 與對癌癥的診斷、治療過程及預(yù)后的憂慮有關(guān)疼痛 與胰膽管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)潛在并發(fā)

14、癥：出血、感染、吻合口瘺 護(hù)理目標(biāo)1 病人焦慮減輕。2 病人疼痛緩解或消失3 營養(yǎng)狀況得到改善4 并發(fā)癥得到預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)前護(hù)理1 心里護(hù)理：手術(shù)前夕，患者往往會產(chǎn)生強(qiáng)烈的心里變 化，既希望手術(shù)，又害怕手術(shù)，這個(gè)時(shí)期，患者迫切的想了解和手術(shù)有關(guān)的一切信息和細(xì)節(jié)，護(hù)理人員要針對這一特點(diǎn)，做好耐心細(xì)致的思想工作，講解關(guān)于疾病和手術(shù)的相關(guān)知識，向患者和家屬解釋手術(shù)的必要性，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，手術(shù)前晚均適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑，使患者保持良好穩(wěn)定的心里狀態(tài)。2 生理護(hù)理：術(shù)前完善各項(xiàng)必要檢查，了解重要臟器尤其肝臟和腎臟的功能，術(shù)前給予57天的減黃治療，有高血壓或糖尿病者，給予相應(yīng)處理，教會正確咳嗽

15、和排痰方法，逐步適應(yīng)床上大小便的行為，有吸煙習(xí)慣的病人，術(shù)前一周停止吸煙。營養(yǎng)支持：病人的營養(yǎng)狀況和其手術(shù)的耐受性直接相關(guān)，故術(shù)前均給予高蛋白、高糖飲食，大量補(bǔ)充維生素，對于合并膽道梗阻的病人，要給予輸血、白蛋白、血漿等來改善病人全身營養(yǎng)狀況，并靜脈補(bǔ)充維生素k。防治感染：術(shù)前三天口服抗菌藥以抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前兩天給予流質(zhì)飲食。術(shù)前晚清潔灌腸，以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)后護(hù)理1 一般護(hù)理 ：a.體位：按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，全麻清醒生命體征平穩(wěn)后改半臥位。 b.生命體征：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)低流量吸氧，詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量。 c.活動：

16、術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動，由于引流管多，加上切口疼痛，患者往往不愿移動，鼓勵(lì)病人適當(dāng)做四肢被動運(yùn)動，協(xié)助病人翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，鼓勵(lì)病人深呼吸，適當(dāng)咳嗽，常規(guī)給予霧化吸入，預(yù)防肺部感染。2.術(shù)后各管道的護(hù)理：術(shù)后患者需留置胃管、尿管、胰腺引流管，T管及腹腔引流管等，護(hù)士應(yīng)確認(rèn)各引流管的位置，詳細(xì)注明，并妥善固定，嚴(yán)防脫落，扭曲，堵塞，定時(shí)擠壓引流管（23次每天），保持其通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色，性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。a.胃腸減壓：一般24小時(shí)引流的量為200300ml淡血性或草綠色胃液;一旦為大量新鮮血性液體時(shí)，應(yīng)考慮為出血；小于100ml時(shí)應(yīng)考慮為引流不暢，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理

17、。b.胰腺引流管、T管、腹腔引流管護(hù)理：3管保持通暢，至關(guān)重要，由于吻合口較多，術(shù)后均可發(fā)生漏液，其中最易發(fā)生最危險(xiǎn)的是胰瘺。各引流管要妥善固定勿使其滑脫。C.盡早拔除尿管，減少泌尿系感染。重要并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：胰十二指腸切除術(shù)是比較復(fù)雜及創(chuàng)傷大的手術(shù)，其手術(shù)切除的臟器多，吻合后改變了消化道的正常解剖途徑，加之術(shù)前肝臟長期淤膽，對全身代謝影響廣泛，術(shù)后可能發(fā)生多種并發(fā)癥。對可能發(fā)生的重要并發(fā)癥的觀察和護(hù)理顯得非常重要。 （1）胰瘺：胰十二指腸切除術(shù)后病人最常見的死亡原因是發(fā)生胰空腸吻合口瘺，所以防止胰瘺的發(fā)生是降低術(shù)后死亡率的關(guān)健之一。術(shù)后一周左右，表現(xiàn)為病人突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱正常

18、術(shù)后胰腸吻合口周圍引流管引流液由紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，再為黃色，引流量逐漸減少，若引流管內(nèi)液體量突然增多，顏色變白，或紅白混雜，總量超過50ml/d，則可能發(fā)生胰腸吻合口瘺，此時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生，并行引流液的淀粉酶檢查或造影檢查，即可確診。發(fā)生胰瘺后護(hù)理上務(wù)必做到：防止引流管滑脫，保證引流通暢；詳細(xì)記錄每日引流量；耐心細(xì)致地做好病人的思想解釋工作，發(fā)生胰瘺后，病人均有不同程度的緊張情緒。（2）膽瘺：多發(fā)生于術(shù)后五到十天。表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛，腹肌緊張及腹膜刺激征，是繼胰瘺后又一種胰十二指腸切除術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生膽瘺的最明顯的征象是自膽腸吻合口附近引流管內(nèi)引流出黃色膽汁，即可診斷。發(fā)生膽瘺后，應(yīng)保持T型管引流通暢，做好觀察記錄；予以腹腔引流，加強(qiáng)支持治療；同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。（3）術(shù)后出血：胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胃腸道或腹腔大出血是一種危險(xiǎn)性極大的并發(fā)癥。目前其發(fā)生率仍占2%-8%左右，一旦發(fā)生，死亡率為30%-58%。通常術(shù)后出血分為早期出血和晚期出血，早期出血多發(fā)生在術(shù)后36小時(shí)內(nèi)，常因胃腸吻合