子宮內(nèi)膜異位癥診療指南

1、子宮內(nèi)膜異位癥診治指南哈春芳哈春芳 教授教授寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2子宮內(nèi)膜異位癥 一 定義 子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)，簡稱內(nèi)異癥：是指子宮內(nèi)膜組織也就是腺體或間質(zhì)出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位此時稱之為子宮內(nèi)膜異位癥。二二 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1 1子宮內(nèi)膜種植學(xué)說子宮內(nèi)膜種植學(xué)說 2.2.淋巴及靜脈播散學(xué)說淋巴及靜脈播散學(xué)說 3 33 3體腔上皮化生學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說 4 4 免疫學(xué)說免疫學(xué)說 子宮內(nèi)膜種植學(xué)說子宮內(nèi)膜種植學(xué)說 經(jīng)血逆流經(jīng)血逆流輸卵管輸卵管卵巢卵巢腹盆腔腹膜腹盆腔腹膜先天性陰道閉鎖或?qū)m先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄頸狹窄剖宮取胎術(shù)剖宮取胎術(shù)腹壁切

2、腹壁切口口分娩后會陰切口分娩后會陰切口淋巴及靜脈播散學(xué)說淋巴及靜脈播散學(xué)說 盆腔淋巴管和淋巴結(jié)盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織宮內(nèi)膜組織肺和胸膜組織中發(fā)現(xiàn)肺和胸膜組織中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜組織手或大腿的皮膚和肌手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織肉發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織體腔上皮化生學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說 經(jīng)血刺激經(jīng)血刺激卵巢激素刺激卵巢激素刺激慢性炎癥刺激慢性炎癥刺激無充分的臨床或?qū)崯o充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù)驗(yàn)依據(jù)學(xué)說學(xué)說 自身免疫性疾病？自身免疫性疾??？血血Ig GIg G、抗子宮內(nèi)膜、抗子宮內(nèi)膜自身抗體自身抗體子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜Ig

3、 GIg G、補(bǔ)體、補(bǔ)體C3C3沉積率沉積率巨噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NKNK細(xì)胞及細(xì)胞及細(xì)胞毒性細(xì)胞毒性T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞8子宮內(nèi)膜異位癥 三 子宮內(nèi)膜異位癥特點(diǎn)：多發(fā)于生育年齡的婦女；主要引起疼痛及不孕；發(fā)病率有明顯上升的趨勢；臨床癥狀與體征及疾病的嚴(yán)重性不成比例；病變廣泛粘連嚴(yán)重；激素的依賴性容易復(fù)發(fā)。9四、臨床病理分型 一、腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥；紅色病變 早期病變 藍(lán)色病變 典型病變白色病變 陳舊性的病變二、卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥；型指的是囊腫直接小于 兩厘米 ，囊壁有粘連、層次不清，手術(shù)不易剝離。型A型：特點(diǎn)是內(nèi)膜種植灶比較表淺，累及卵巢的皮質(zhì)，沒有達(dá)囊腫壁，常常合并有功能性囊腫，手術(shù)容

4、易剝離B型：內(nèi)異癥的種植灶已經(jīng)累及巧克力囊腫壁，但是與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術(shù)比較容易剝離C型：異位種植灶往往穿透到囊腫壁，并向周圍擴(kuò)展，囊腫壁與卵巢皮質(zhì)緊密粘連，并伴有纖維化或者是多房，卵巢與盆側(cè)壁粘連，體積較大，手術(shù)不宜剝離三、深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥；病灶浸潤深度大于等于 5毫米 ，常常見于宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道穹窿、直腸陰道隔等部位。直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥假性的陰道直腸隔內(nèi)異癥：直腸窩因?yàn)檎尺B而封閉的，病灶往往位于粘連的下方10五、臨床表現(xiàn) 1疼痛： 大約70% 80%的患者有不同程度的盆腔疼 痛，與病變程度不完全平行. 112不孕：子宮內(nèi)膜異位癥的另一個臨床表現(xiàn)是不孕，大約5

5、0%的患者合并有不孕，盆腔粘連輸卵管蠕動減弱，影響卵子排出、攝取或者是受精卵的運(yùn)行;盆腔內(nèi)環(huán)境改變，及卵巢功能的異常。12月經(jīng)過多月經(jīng)過多不規(guī)則出血不規(guī)則出血大于大于 80ml不定的不定的3約3%的患者月經(jīng)異常，約1/3的患者經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或者是經(jīng)前點(diǎn)滴出血280天數(shù)天數(shù)13 4盆腔包塊巧克力囊腫可以觸及到盆腔包塊。 5特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥：（1）當(dāng)消化道出現(xiàn)內(nèi)膜異位癥的時候，往往表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。 （2）泌尿道的子宮內(nèi)膜異位癥主要有尿頻、尿痛、血尿及腰痛，可造成泌尿系梗阻及腎功能障礙。 （3）呼吸道的內(nèi)異癥主要有經(jīng)期喀血以及氣胸。 （4）瘢痕的內(nèi)膜異

6、位癥主要有腹壁，瘢痕的子宮內(nèi)膜異位癥可以出現(xiàn)在腹壁切口或者會陰切口。14六 輔助檢查 1、腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法 2 、CA125 的檢查 3、影像學(xué)檢查： B 超檢查和核磁共振檢查 4靜脈腎盂造影、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等檢查也可以輔助發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位的病灶。 15七、婦科檢查 主要表現(xiàn)為子宮后位，子宮體有不同程度的增大，宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、后穹窿就會觸及到一些結(jié)節(jié)。 盆腔檢查時，還可以發(fā)現(xiàn)附件出現(xiàn)囊性不活動的比較厚的包塊。如果病變發(fā)生在腹部切口、臍部、宮頸、陰道后穹窿等淺表部位，或是窺視時容易看見的部位，在局部病灶就會看見紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)。16育齡婦女、繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史育齡

7、婦女、繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史 觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊 B B型超聲檢查型超聲檢查 CA125 CA125值測定值測定 4123八、診斷 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 是最佳是最佳診斷診斷方法方法 517（二）子宮內(nèi)膜異位癥的分期（二）子宮內(nèi)膜異位癥的分期18 EMEM的處理流程的處理流程19九、治療治療原則期待療法期待療法治療原則治療原則癥狀較輕癥狀較輕年輕有生育要求輕度年輕有生育要求輕度;年輕無繼續(xù)生育重度年輕無繼續(xù)生育重度;有生育要求保守術(shù)；有生育要求保守術(shù)；無生育要求半保守或無生育要求半保守或根治術(shù)；根治術(shù)；病變范圍廣泛；病變范圍廣泛；單一

8、治療效果差；單一治療效果差；藥物療法藥物療法手術(shù)治療手術(shù)治療綜合治療綜合治療20減滅及消除病灶減滅及消除病灶減輕及控制疼痛減輕及控制疼痛改善及促進(jìn)生育改善及促進(jìn)生育預(yù)防及減少復(fù)發(fā)預(yù)防及減少復(fù)發(fā)4123 治療目的提高女性生活質(zhì)量提高女性生活質(zhì)量521 （一）手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的是盡量切除病灶，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)治療的指征主要有卵巢巧克力囊腫，直徑大于5 6厘米22保留生育功能手術(shù)保留生育功能手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)/剖腹手術(shù)）剖腹手術(shù)）保留卵巢功能手術(shù)保留卵巢功能手術(shù)根治性手術(shù)根治性手術(shù)手術(shù)治療手術(shù)治療23 （二）手術(shù)準(zhǔn)備 充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備是手術(shù)的關(guān)鍵。 得到患者充分的理解和知情同意

9、，要如實(shí)的告知患者關(guān)于手術(shù)的風(fēng)險 深部浸潤性的內(nèi)異癥特別是病變累及陰道、直腸部位者，應(yīng)該做好充分的腸道準(zhǔn)備。 有明顯宮旁深部浸潤病灶的患者，術(shù)前應(yīng)檢查輸尿管和腎臟是否異常，必要的時候要請泌尿外科和普外科協(xié)助。 24（三）藥物治療 藥物治療的目的是控制卵巢的功能，阻止內(nèi)異癥的進(jìn)展減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成?？晒┻x擇的藥物主要有口服避孕藥、高效孕激素、激素衍生物以及 GnRH 。25藥物治療藥物治療抑制卵巢功能；抑制卵巢功能；阻止內(nèi)異阻止內(nèi)異病灶的病灶的生長；生長；減少內(nèi)異病灶的活性；減少內(nèi)異病灶的活性；減少粘連的形成；減少粘連的形成；口服避孕藥口服避孕藥高效孕激高效孕激素素雄激素衍雄激

10、素衍生物生物GnRH-aGnRH-a26 1 口服避孕藥：連續(xù)或周期用藥，共 6 個月 2安宮黃體酮：每天給20 30 mg，分2 3次口服連用6個月。 3達(dá)那唑：每天用量600 800mg，分2 3次口服，共6個月。 4.孕三烯酮：口服每次2.5 mg，每周2 3次，用6個月。 5. GnRH ：該藥皮下注射或肌肉注射，每月一次，共3 6個月。 6.為了防止 GnRH 的副作用，目前學(xué)者們提出在使用 GnRH 時可進(jìn)行反向添加療法。它的理論基礎(chǔ)是根據(jù)“雌激素窗口劑量理論”。主要是雌孕激素聯(lián)合方案，每日結(jié)合雌激素0.3 0.625mg，加上安宮黃體酮每天2 5毫克，另一種方案是用替勃龍每日1.25mg。 27術(shù)術(shù)前前用藥用藥: 對病變較重，對病變較重，估計手術(shù)困難難以估計手術(shù)困難難以切凈或者手術(shù)有可切凈或者手術(shù)有可能損傷重要器官者，能損傷重要器官者，術(shù)前可短暫用藥術(shù)前可短暫用藥3 3個月，可降低手術(shù)個月，可降低手術(shù)難度。難度。綜合治療綜合治療（手術(shù)（手術(shù)+ +藥物）藥物）術(shù)后用藥術(shù)后用藥: : 根據(jù)具體情況，根據(jù)具體情況，如果盆腔病變嚴(yán)重如果盆腔病變嚴(yán)重或者不能徹底切凈或者不能徹底切凈病灶，視有無疼痛病灶，視有無疼痛癥狀，可用藥癥狀，可用藥3 36 6月。月。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范 中華婦產(chǎn)科雜志中華婦