急性主動(dòng)脈夾層的降壓藥物選擇

1、急性主動(dòng)脈夾層的降壓藥物選擇急性主動(dòng)脈夾層的降壓藥物選擇 從證據(jù)到臨床實(shí)踐從證據(jù)到臨床實(shí)踐上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科心血管外科 CICU 謝謝 波波急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層AAD：臨床特征：臨床特征 發(fā)病急，病情極其兇險(xiǎn)！發(fā)病急，病情極其兇險(xiǎn)！ 發(fā)病前48h，每小時(shí)死亡率增加約1.4%（48h內(nèi)總死亡率接近70%） 發(fā)病時(shí)劇烈胸痛和/或腹痛，伴高血壓急癥高血壓急癥高血壓急癥高血壓急癥 短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓120mmHg和（或）收縮壓180mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害 發(fā)

2、病機(jī)制：交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)增加；局部或全身小動(dòng)脈持續(xù)痙攣控制性降壓控制性降壓 原則：降低左室射血速度（原則：降低左室射血速度（dp/dt）和）和降低收縮壓，贏得治療（手術(shù)或介入）時(shí)降低收縮壓，贏得治療（手術(shù)或介入）時(shí)機(jī)并預(yù)防主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥機(jī)并預(yù)防主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥 需要更緊急、更快速的降壓，治療緊急需要更緊急、更快速的降壓，治療緊急度度15min 控制性降壓從急診疑診主動(dòng)脈夾層即應(yīng)控制性降壓從急診疑診主動(dòng)脈夾層即應(yīng)開(kāi)始，并貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中開(kāi)始，并貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中（急診（急診-ICU-手術(shù)中手術(shù)中-術(shù)后）術(shù)后）診療流程診療流程JCS guidelines

3、, 2011控制性降壓控制性降壓指南：主動(dòng)脈夾層的血壓管理指南：主動(dòng)脈夾層的血壓管理 2010 ACCF/AHA/AATS Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Thoracic Aortic Disease 2011 Guidelines for Diagnosis and Treament of Aortic Aneurysm and Aortic Dissection (JCS 2011) 2012 中國(guó)急診高血壓臨床實(shí)踐指南，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中國(guó)急診高血壓臨床實(shí)踐指南（中國(guó)急診高血壓臨床實(shí)踐指南

4、（2012）其他高血壓急癥類型相比，急性主動(dòng)脈夾層短期的病死率和致殘率較高，故應(yīng)當(dāng)給予特殊的關(guān)注給予特殊的關(guān)注。主動(dòng)脈夾層患者需要更緊急、快速的降更緊急、快速的降壓壓，一旦疑診疑診主動(dòng)脈夾層，必須立即使患者血壓快速地降至正常偏低水平主動(dòng)脈壁所受剪切力大小取決于心室搏動(dòng)的力度和速率以及每搏血流量，選擇的藥物必須有助于降低這三個(gè)因素的水平并且當(dāng)降壓時(shí)需要降壓時(shí)需要特別積極地控制反射性心動(dòng)過(guò)速特別積極地控制反射性心動(dòng)過(guò)速推薦主動(dòng)脈夾層患者需要將收縮壓在20分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)降至100120mmHg，心率心率 6080次次/min治療緊急度治療緊急度1530min指南總結(jié)指南總結(jié) 優(yōu)先控制心率：優(yōu)先控制心率

5、：6070次次/min，靜脈受體阻滯劑是首選藥物 緊急、快速控制性降壓：靜脈降壓藥?kù)o脈降壓藥，收縮壓目標(biāo)100120mmHg，治療緊急度1520min 聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑 用藥過(guò)程中注意生命體征、特別是血壓監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)為宜，無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)至少每5min重復(fù)AAD降壓的特殊性降壓的特殊性AAD控制性降壓時(shí)暫不考慮控制性降壓時(shí)暫不考慮基礎(chǔ)血壓水平及器官灌注基礎(chǔ)血壓水平及器官灌注發(fā)病異常兇險(xiǎn)，死亡率極高，發(fā)病異常兇險(xiǎn)，死亡率極高，保命是第一位的！保命是第一位的！要為患者爭(zhēng)要為患者爭(zhēng)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)可以積極采取方法提高氧供可以積極采取方法提高氧供（如機(jī)

6、械通氣）、減少氧耗（如機(jī)械通氣）、減少氧耗（如鎮(zhèn)靜、降溫），以及術(shù)后（如鎮(zhèn)靜、降溫），以及術(shù)后的支持和替代治療（如的支持和替代治療（如CRRT）降壓藥物及評(píng)價(jià)降壓藥物及評(píng)價(jià)挑戰(zhàn)！挑戰(zhàn)！AAD的血壓管理的血壓管理AAD 降壓藥物降壓藥物盡量保護(hù)盡量保護(hù)重要器官重要器官控制性控制性降壓降壓維持和維持和改善心改善心排血量排血量降壓平穩(wěn)降壓平穩(wěn)容易滴定容易滴定無(wú)明顯無(wú)明顯 不良反應(yīng)不良反應(yīng)控制性控制性降壓降壓控制性控制性降壓降壓快速有快速有效降壓效降壓維持和維持和改善心改善心排血量排血量無(wú)反射性無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速臨床常用的靜脈降壓藥臨床常用的靜脈降壓藥 受體阻滯劑：艾司洛爾，拉貝洛爾（受體阻滯劑

7、：艾司洛爾，拉貝洛爾（+） 硝普鈉硝普鈉 硝酸甘油硝酸甘油 CCB 受體阻滯劑：酚妥拉明，烏拉地爾受體阻滯劑：酚妥拉明，烏拉地爾艾司洛爾和拉貝洛爾艾司洛爾和拉貝洛爾 艾司洛爾：心臟選擇性超短效阻滯劑 拉貝洛爾：+受體阻滯劑，對(duì)受體作用比受體強(qiáng)，靜注時(shí)為6.9 : 1靜脈靜脈阻滯劑是阻滯劑是AAD處理的首選藥物處理的首選藥物1，2若患者有潛在的若患者有潛在的阻滯劑禁忌征（如合并哮喘、阻滯劑禁忌征（如合并哮喘、COPD、心衰），艾司洛爾是比較理想的心衰），艾司洛爾是比較理想的選擇，因?yàn)槌贪胨テ谶x擇，因?yàn)槌贪胨テ?拉貝洛爾同時(shí)控制心率和血壓，有時(shí)可以拉貝洛爾同時(shí)控制心率和血壓，有時(shí)可以無(wú)需聯(lián)用其

8、他降無(wú)需聯(lián)用其他降壓藥壓藥11、Hiratzka, et al. Circulation. 2010; 121:e266-e369. 2、JCS Joint Working Group. Circ J. 2013; 77:789-828.硝普鈉硝普鈉 機(jī)制：直接與血管平滑肌細(xì)胞膜受體結(jié)合，對(duì)動(dòng)、靜脈作用接近；對(duì)心血管中樞、交感末梢、心肌無(wú)直接作用 優(yōu)勢(shì)：起效快，作用時(shí)間短、降壓作用明確 缺點(diǎn)： 有竊血副作用（低氧、心絞痛） 不良反應(yīng)：氰化物蓄積，通過(guò)釋放一氧化氮以及羥自由基和過(guò)氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過(guò)氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒性；反射性心率增快反射性心率增快不能靜推！不能靜推！對(duì)硝普鈉的評(píng)價(jià)對(duì)硝普鈉

9、的評(píng)價(jià) 由于硝普鈉誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張可誘導(dǎo)代償性的心率加快并惡化血管壁剪切應(yīng)力，故需聯(lián)合受體阻滯劑使用 硝普鈉不應(yīng)作為首選，必須在先用受體阻滯劑后無(wú)效時(shí)，再聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉，否則單用后者將會(huì)加重動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂 硝普鈉還容易導(dǎo)致冠脈竊血及低氧血癥硝酸甘油硝酸甘油 機(jī)制：主要擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈 優(yōu)勢(shì)：擴(kuò)張冠脈作用明顯 缺點(diǎn)：頭痛是首要副作用；顱內(nèi)壓高、青光眼禁用由于硝酸甘油對(duì)動(dòng)脈擴(kuò)張弱，由于硝酸甘油對(duì)動(dòng)脈擴(kuò)張弱，JNC8未推薦用于其未推薦用于其他高血壓急癥他高血壓急癥，僅推薦用于僅推薦用于高血壓合并高血壓合并ACSCCB 苯脘基類：維拉帕米 苯丙噻嗪類：地爾硫卓 二氫吡啶類：硝苯地平、阿羅地平、非洛

10、地平、尼莫地平、尼卡地平（Nicardipine）、氯維地平（Clevidipine） 四氫-萘酚類：Mibefradil 雙苯吡乙胺類：芐丙洛CCB的的藥理作用藥理作用 所有的鈣拮抗劑均具有擴(kuò)血管作用和負(fù)性肌力作用 藥理作用的差異在于對(duì)組織的選擇性和由此引起的血流動(dòng)力學(xué)改變冠脈擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張外周血管外周血管擴(kuò)張擴(kuò)張心肌心肌收縮力收縮力心心 率率房室結(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)傳導(dǎo)尼卡地平尼卡地平硝苯地平硝苯地平維拉帕米維拉帕米硫氮卓酮硫氮卓酮尼卡地平（佩爾）尼卡地平（佩爾） 雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB） 機(jī)制：通過(guò)抑制血管平滑肌收縮擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈 優(yōu)勢(shì)：起效快（515min，作用

11、持續(xù)46h）；與硫氮卓酮相比負(fù)性肌力作用輕微，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)明顯影響；擴(kuò)張腎動(dòng)脈 缺點(diǎn)： ，對(duì)急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄慎用引起反射性心率加快引起反射性心率加快有利的心血管作用有利的心血管作用 血管作用血管作用 主要作用為抑制鈣與調(diào)鈣蛋白結(jié)合 擴(kuò)張動(dòng)脈平滑肌作用比靜脈平滑肌強(qiáng)，故可明顯降低心臟后負(fù)荷 擴(kuò)張小動(dòng)脈為其降壓作用的主要機(jī)制，而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈則為抗心絞痛的主要機(jī)制 心臟作用心臟作用 可抑制鈣與原寧蛋白結(jié)合，從而抑制心臟收縮 負(fù)性肌力作用很弱 負(fù)性肌力作用很大程度上可被其降低后負(fù)荷作用所抵消不利的心血管作用不利的心血管作用 低血壓和心肌收縮力降低低血壓和心肌收縮力降低 禁忌征：急

12、性心功能不全，有重度主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、低血壓（收縮壓低于90mmHg)、心源性休克的患者有使心輸出量和血壓進(jìn)一步降低的可能性 反射性交感神經(jīng)活性增高反射性交感神經(jīng)活性增高 增加心率 促使粥樣硬化斑塊破裂和誘發(fā)急性冠脈事件 禁忌征：急性心功能不全，發(fā)病后狀態(tài)尚不穩(wěn)定的重度急性心肌梗死的患者對(duì)于有大范圍的、3支動(dòng)脈血管病變引起的梗死等重度急性心肌梗死的患者，有時(shí)會(huì)引發(fā)劇烈的血液動(dòng)力學(xué)變化，有使病情進(jìn)一步惡化的可能性地爾硫卓地爾硫卓 非二氫吡啶類CCB 優(yōu)勢(shì)：起效快（510min）；減輕心臟和腦缺血；對(duì)顱內(nèi)壓的影響小于尼卡地平 缺點(diǎn)：負(fù)性肌力和負(fù)性節(jié)律作用明顯負(fù)性肌力和負(fù)

13、性節(jié)律作用明顯對(duì)于無(wú)法耐受對(duì)于無(wú)法耐受受體阻滯劑的患者，非二氫吡受體阻滯劑的患者，非二氫吡啶類啶類CCB（地爾硫卓、維拉帕米）可以作為（地爾硫卓、維拉帕米）可以作為替代（主要是用于控制心率）替代（主要是用于控制心率）11、Tsai TT, et al. Circulation. 2005; 112:3802-13. 酚妥拉明酚妥拉明 機(jī)制： 受體阻滯劑：對(duì)1、2均阻滯，屬競(jìng)爭(zhēng)性目前臨床上已幾乎絕跡，被烏拉地爾完全替代目前臨床上已幾乎絕跡，被烏拉地爾完全替代烏拉地爾的特點(diǎn)烏拉地爾的特點(diǎn)及在及在AAD中的應(yīng)用中的應(yīng)用烏拉地爾：中樞烏拉地爾：中樞-外周雙重作用機(jī)制外周雙重作用機(jī)制nBuch J. A

14、dv Ther. 2010 Jul;27(7):426-43nvan Zwieten PA,et al. Drugs. 1990;40 Suppl 4:1-8中樞作用腦干外周作用刺激中樞5-羥色胺(HT)1A受體心臟腎臟NA消除反射性心動(dòng)過(guò)速維持或增加腎臟血流交感張力5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率阻斷外周1-受體降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓NA：去甲腎上腺素11111NANA亞寧定特有的作用機(jī)制1,25-HT1A受體烏拉地爾烏拉地爾減少外周阻力交感神經(jīng)節(jié)藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 起效迅速5min；分布相半衰期約為35min，血漿清除半衰期為2.7 (1.83.9)h，蛋白結(jié)合率80% 50% 70%通過(guò)腎臟

15、排泄，其余由膽道排出 排泄物中約15%為藥物原形，其余為代謝產(chǎn)物，主要代謝物為無(wú)抗高血壓活性的藥物羥化形式雙通道雙通道代謝代謝烏拉地爾降壓特點(diǎn)烏拉地爾降壓特點(diǎn) 起效迅速，平穩(wěn)降壓起效迅速，平穩(wěn)降壓平穩(wěn)快速烏拉地爾就是理想的降壓藥烏拉地爾就是理想的降壓藥全部全部5分！分！ 在心血管外科的優(yōu)勢(shì)在心血管外科的優(yōu)勢(shì)確切、迅速而穩(wěn)定的降壓效果確切、迅速而穩(wěn)定的降壓效果和極少的不良反應(yīng)，不降低器和極少的不良反應(yīng)，不降低器官的灌注和不引起反射性交感官的灌注和不引起反射性交感興奮興奮可降低心臟前后負(fù)荷，治療合可降低心臟前后負(fù)荷，治療合并心衰的高血壓急癥較傳統(tǒng)的并心衰的高血壓急癥較傳統(tǒng)的硝酸甘油、硝普鈉效果好硝

16、酸甘油、硝普鈉效果好對(duì)伴有腎功能不全、冠心病、對(duì)伴有腎功能不全、冠心病、糖尿病、痛風(fēng)者較安全糖尿病、痛風(fēng)者較安全烏拉地爾對(duì)烏拉地爾對(duì)ACS有益有益Urapidil treatment improves coronary flow, myocardial perfusion and left ventricular function following PCI in patients with ST-elevation ACS.烏拉地爾在心衰中的作用烏拉地爾在心衰中的作用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響Urapidil demonstrated better efficacy than NG

17、 on lowering and stabilizing systolic BP, attenuating cardiac afterload and improving cardiac function.Conclusions: Although nicardipine achieved the target blood pressure level more quickly than urapidil for patients with aortic disease, it was associated with more esmolol use and longer ICU LOS.J

18、Thorac Dis. 2014; 6:1765-71鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2013） HR：6070次/min1 SBP：100120mmHg2,3推薦烏拉地爾作為優(yōu)選4l 烏拉地爾起效快，持續(xù)時(shí)間適中，容易調(diào)控降壓的速度和幅度，不影響圍手術(shù)期的靶器官灌注，且無(wú)冠脈竊血現(xiàn)象等不良反應(yīng)l 硝普鈉不應(yīng)作為首選，必須在先用受體阻滯劑后無(wú)效時(shí)，再聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉，否則單用后者將會(huì)加重動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂l 烏拉地爾作為優(yōu)選:-合并急性或慢性腎功能不全時(shí), 可作為替代硝普鈉的理想選擇-對(duì)受體阻滯劑禁忌或難以在數(shù)分鐘內(nèi)將血壓降至靶目標(biāo)的患者nDe Leon Ayal

19、a IA,Chen YF. Kaohsiung J Med Sci,2012,28(6):299-305.nJohnson W, Nguyen ML,Patel .Cardiol Clin,2012,30(4):533-543.nBaumann BM,Cline DM,Pimenta E. J Am Soc Hypertens,2011,5(5):366-377n鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.中華急癥醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966具體用藥方案具體用藥方案血壓140/90 mm Hg血壓140/90 mm Hg血壓140/90 mm Hg*累計(jì)靜推劑量為100mg亞寧定

20、100400g/min靜脈維持亞寧定 100400g/min靜脈維持每2 min靜推25 mg亞寧定針劑*亞寧定4001000 g/min泵入亞寧定12.525 mg5min內(nèi)靜推先推后泵法直推間穩(wěn)法使用中的低血壓使用中的低血壓 除非存在嚴(yán)重低血容量、心包填塞、低心排等情況，即使使用烏拉地爾中發(fā)生低血壓，均為可逆性、不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果 在中心靜脈推注烏拉地爾后可能血壓會(huì)低于目標(biāo)血壓，但是達(dá)到低點(diǎn)后會(huì)緩慢回升 持續(xù)滴注或泵入時(shí)若發(fā)生低血壓，可以減量或暫時(shí)停用烏拉地爾，血壓一般能較快恢復(fù)到目標(biāo)血壓范圍聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 AAD控制性降壓困難時(shí)，常常需要聯(lián)合用藥1 聯(lián)合用藥包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、 受體阻滯劑（有禁忌征時(shí)可用非二氫吡啶類CCB替代）以及合適的靜脈降壓藥2-4 常用方案：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+ 阻滯劑阻滯劑+烏拉地爾烏拉地爾鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+ 阻滯劑阻滯劑+尼卡地平尼卡地平鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+ 阻滯劑阻滯劑+烏拉地爾烏拉地爾+尼卡地平尼