雙胎妊娠特有并發(fā)癥

1、雙胎妊娠胎兒并發(fā)癥診斷及治療 雙胎妊娠 單卵雙胎（monozygotic twins） 1.占雙胎妊娠的1/3 2.與促排卵無(wú)關(guān)，與遺傳無(wú)關(guān) 雙卵雙胎(dizygotic twins) 1.占雙胎妊娠的2/3 2.與促排卵、生育年齡、種族、母系 遺傳因素有關(guān)。 3.胎盤(pán)可能是獨(dú)立的，也可能是融合的雙卵雙胎 異期復(fù)孕 superfetation 當(dāng)孕婦體內(nèi)已經(jīng)懷有胎兒時(shí)，她又開(kāi)始另一周期的排卵，第二次排出的卵子又恰好受精成了胚胎。 同期復(fù)孕 superfecundation 兩個(gè)卵子在短時(shí)間內(nèi)不同時(shí)間受精，形成雙卵雙胎。單卵雙胎受精卵發(fā)生分裂時(shí)間的不同，分為 07h 雙羊膜囊雙絨毛膜 30%48

2、days 雙羊膜囊單絨毛膜 68%913days 單羊膜囊單絨毛膜 12%13days 聯(lián)體兒 1/1500 單卵雙胎單卵雙胎單卵雙胎 妊娠14周采用超聲波診斷絨毛膜性質(zhì)，十分準(zhǔn)確，可見(jiàn)兩個(gè)羊膜囊。 胎盤(pán)與兩胎兒間的隔膜如T型，單絨毛膜雙胎；V型為雙絨毛膜雙胎 妊娠中后期，由于單絨毛膜雙胎的隔膜僅由兩層羊膜組成，因而較薄，一般15%25% AC相差20mm不均一雙胎的處理 超聲監(jiān)測(cè)雙胎發(fā)育 根據(jù)雙胎不一致的程度和孕齡，進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)。血管吻合 僅發(fā)生在單絨毛膜雙胎。 幾乎所有的單絨毛膜雙胎均存在血管吻合，只是血管吻合在數(shù)量、大小、位置上的具有差別。血管吻合 毛細(xì)血管的表淺吻合 大血管間的動(dòng)脈吻合

3、 （多） 表淺血管吻合 大血管間的靜脈吻合（少） 絨毛毛細(xì)血管吻合 胎盤(pán)深層的兩個(gè)胎兒循環(huán)間的動(dòng)靜脈血管吻合 注：表淺的吻合指胎盤(pán)胎兒面表層的較大血管的吻合血管吻合 雙胎輸血綜合癥（Twins-twins transfusion syndrome TTTS) 雙胎動(dòng)脈反向灌注綜合征（Twin reversed perfusion TRAP)雙胎輸血綜合癥 發(fā)生率僅為1/1000. 在單絨毛膜雙胎中發(fā)生率為420%，極少發(fā)生在單羊膜雙胎。 圍生期死亡率達(dá)60%100%。TTTS的發(fā)生機(jī)制 胎盤(pán)深部的動(dòng)靜脈吻合往往成單向血流，當(dāng)缺乏淺表的A-A,V-V補(bǔ)償性血管吻合時(shí)，會(huì)造成單向供血，導(dǎo)致血流動(dòng)力

4、學(xué)失衡，導(dǎo)致一系列病理變化。TTTS嚴(yán)重程度分級(jí) I級(jí)：僅見(jiàn)羊水過(guò)多、過(guò)少，供血兒膀胱尚可見(jiàn)； II級(jí)：I級(jí)基礎(chǔ)上，供血兒膀胱不充盈或不顯示； 級(jí)：II級(jí)基礎(chǔ)上出現(xiàn)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒血流特異性改變； 級(jí)：級(jí)基礎(chǔ)上出現(xiàn)胎兒水腫； 級(jí)：出現(xiàn)1個(gè)或2個(gè)胎兒死亡。TTTS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（當(dāng)絨毛膜分辨清時(shí)規(guī)定雙胎為同性別、單胎盤(pán)、一薄層分隔膜）； 2.兩個(gè)羊膜囊體積有差異，受血兒羊水過(guò)多，最大羊水深度8cm，膀胱充盈；供血兒羊水過(guò)少，最大羊水深度2cm，不見(jiàn)膀胱； 3.存在兩個(gè)完全分開(kāi)的、在體積或血管數(shù)目上完全不同的臍血管。TTTS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 4.單胎盤(pán)不同絨毛的分葉供應(yīng)兩

5、根臍帶的血供。 5.一胎兒有水腫或充血性心力衰竭的表現(xiàn)，某一臟器或肢體栓塞、壞死或器官功能損害或消失 6.兩胎兒雙頂徑差5mm，腹圍差20mm，股骨長(zhǎng)差5mm，估計(jì)體重差20%。TTTS產(chǎn)后診斷 體重差別20% Hb差別50g/L,體重輕的新生兒貧血 供血兒的胎盤(pán)蒼白、水腫、萎縮貌，有胎膜結(jié)節(jié) 受血兒的胎盤(pán)紅潤(rùn)肥大，胎盤(pán)血管內(nèi)注射染料可見(jiàn)血管吻合。TTTS胎死宮內(nèi)ACUTE25%存活者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)病變1%發(fā)生單胎死亡TTTSCHRONIC供血兒受血兒貧血、羊水過(guò)少、腎灌流不足、FGR多尿、羊水過(guò)多、水腫、心衰、30%存活兒大腦損害TTTS治療（一）重復(fù)性羊膜腔穿刺術(shù) 對(duì)癥治療 最常用，最早使用

6、 從羊水過(guò)多的羊膜腔放出部分羊水，以 恢復(fù)兩羊膜腔中羊水量比例的平衡。 單次放羊水量為1-7L,一般減至最大暗 區(qū)為56cm。羊膜腔穿刺術(shù)治療機(jī)制 排出過(guò)多的羊水，降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險(xiǎn)，減輕了胎盤(pán)和臍帶所受壓力，改善了臍血流循環(huán)。 療效取決于羊膜腔穿刺的次數(shù)和羊水復(fù)長(zhǎng)的速度 孕周越小，羊水過(guò)多復(fù)發(fā)越快，效果越差TTTS治療（二）羊膜中隔穿孔術(shù) 少數(shù)學(xué)者使用，臨床例數(shù)不多 穿刺針在兩羊膜上穿刺一個(gè)或數(shù)個(gè)小 洞，以便兩個(gè)羊膜腔內(nèi)的羊水相互交流 轉(zhuǎn)變?yōu)榧訂窝蚰るp胎 臍帶纏繞機(jī)會(huì)增加TTTS治療（三）激光消融術(shù) 對(duì)因治療 需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，目前世界上只有少數(shù)幾個(gè)醫(yī)療中心開(kāi)展 B超介導(dǎo)下，胎兒

7、鏡（d3mm）經(jīng)腹壁進(jìn)入羊水過(guò)多的胎兒羊膜腔內(nèi)，直視下找到胎盤(pán)血管交通支，通過(guò)激光纖維凝固這些血管。TTTS治療（四）選擇性減胎術(shù)臍帶結(jié)扎結(jié)扎病危兒臍帶拯救另一胎兒生命并防止發(fā)生NS損傷在B超和胎兒鏡介導(dǎo)下完成TTTS預(yù)后 孕28周以前未治療的TTTS，其圍產(chǎn)期死亡率高達(dá)90%100%。 孕28周后發(fā)生的TTTS者，其圍產(chǎn)兒死亡率亦可達(dá)40%80%。 兩羊膜腔羊水相差越嚴(yán)重者，預(yù)后越差，生存率低于20%。雙胎反向灌注綜合征（TRAP） 3%5%的單絨毛雙胎 2%13%的TTTS激光手術(shù)后 特殊胎盤(pán)血管吻合極小的動(dòng)靜脈吻合TRAP 一種心臟畸形 發(fā)生率：1/35000。 分為供血胎受血胎。 55%的供血胎由于羊水過(guò)多、心衰兒發(fā)生圍產(chǎn)期死亡。TRAP超聲診斷 缺乏羊水過(guò)少、過(guò)多特征是診斷TRAP的必要前提條件； 多普勒出現(xiàn)反向動(dòng)脈灌注； 供血胎兒MCA-PSV增加； 受血胎兒MCA-PSV減少。TRAP超聲診斷 異常胎兒頭極； 兩血管臍帶：50%單臍動(dòng)脈； 雙胎間膜發(fā)育不一致從完全的囊到片樣膜TRAP鑒別診斷 雙胎輸血