升結(jié)腸腫瘤手術(shù)術(shù)式的選擇

1、升結(jié)腸腫瘤手術(shù)術(shù)式的選擇升結(jié)腸的解剖結(jié)腸：升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸升結(jié)腸：起于盲腸，終于橫結(jié)腸行于右髂窩內(nèi)全長(zhǎng)約15cm腹膜間位器官毗鄰：右結(jié)腸旁溝股外側(cè)皮神經(jīng)、腰動(dòng)脈、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)右腎（右輸尿管）升結(jié)腸的解剖血供：回結(jié)腸動(dòng)脈：盲腸、闌尾、回腸末端和升結(jié)腸下1/3右結(jié)腸動(dòng)脈：跨過(guò)右卵巢動(dòng)靜脈和右側(cè)輸尿管，與中結(jié)腸動(dòng)脈吻合中結(jié)腸動(dòng)脈：近結(jié)腸右曲處分為左右兩支，分別于左右結(jié)腸動(dòng)脈吻合，可缺如升結(jié)腸的解剖升結(jié)腸的解剖升結(jié)腸的解剖淋巴回流：沿同名動(dòng)脈排列，引流相應(yīng)的淋巴液，注入腸系膜上淋巴結(jié)。腸系膜上下淋巴結(jié)匯合成腸干手術(shù)治療N0N1N2Tis0/T1IIIIAIIICT2IIII

2、AIIICT3IIAIIIBIIICT4IIBIIIBIIIC當(dāng)M=1時(shí)，為IV期當(dāng)M=0時(shí)本病例為T4N2M0手術(shù)治療A期：癌腫浸潤(rùn)深度限于腸壁內(nèi)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫侵犯漿膜層，或漿膜外組織，但尚能整塊切除，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴有淋巴轉(zhuǎn)移D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除手術(shù)治療Dukes中國(guó)改良分期A0期：病變局限于粘膜和粘膜肌層, 包括原位癌。A1期：病變侵及粘膜下層。A2期：病變侵犯肌層。B期：癌腫侵犯漿膜層，或漿膜外組織，但尚能整塊切除，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C1期：癌附近淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移C2期：腸系膜血管下淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移D期

3、：括已有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移, 有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移, 已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散者, 如左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 腸系膜血管根部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移, 已無(wú)法全部切除者, 病變已廣泛侵犯鄰近組織和器官, 已無(wú)法全部切除者。意義：對(duì)早期病變, A0期一般作局部整塊切除己可根治；對(duì)A1期經(jīng)仔細(xì)和謹(jǐn)慎地選擇的病例（即低惡性, 增生型病變, 腫瘤較小,23厘米,不與肌層固定者）, 局部全層整塊廣泛切除常能獲得與根治手術(shù)同樣的效果；對(duì)A3期和高或一般惡性, 潰瘍型, 與肌層固定的期病變, 則必須作根治性切除術(shù)?！?】手術(shù)治療原則： 距腫瘤邊緣10cm 包括切除區(qū)域的系膜手術(shù)治療：I期手術(shù)無(wú)嚴(yán)重并存病，全身情況較好，能夠忍受住根

4、治手術(shù)過(guò)程；雖腸管擴(kuò)張，但腸壁并無(wú)顯著水腫，遠(yuǎn)近側(cè)腸管口徑相差2倍，腸段血供良好，腸壁色澤良好，另外梗阻時(shí)間短；腹腔無(wú)嚴(yán)重污染，滲出液少；手術(shù)中對(duì)于結(jié)腸的灌洗要非常徹底，吻合較好，吻合口符合上空、口正、下通條件，無(wú)張力?！?】手術(shù)治療：I期手術(shù)右半結(jié)腸癌致腸梗阻多行I期手術(shù)：于回腸結(jié)腸吻合后?；啬c血運(yùn)好，張力小，易于愈?！?】左半結(jié)腸癌II期手術(shù)高于右半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸腸腔狹窄，腸壁厚且擴(kuò)張力差，內(nèi)容物多為半固體。I期手術(shù)致腸瘺風(fēng)險(xiǎn)高，所以II期手術(shù)比例相應(yīng)較高?！?】手術(shù)治療：II期手術(shù)右半結(jié)腸基本上不用，除非個(gè)例；左半結(jié)腸II期手術(shù)尚有爭(zhēng)議：傳統(tǒng)手術(shù)缺點(diǎn)：手術(shù)可引起癌細(xì)胞擴(kuò)散、種植及轉(zhuǎn)移，

5、增加了患者痛苦，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)分期手術(shù)延誤了放療、化療、免疫治療等綜合治療的時(shí)機(jī)，故影響患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間。現(xiàn)今的理念：麻醉、抗生素、腸道減壓和營(yíng)養(yǎng)支持治療等方面的發(fā)展，特別是結(jié)腸灌洗的應(yīng)用，為左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻I期切除吻合的順利完成提供了可靠保障?！?】手術(shù)治療：腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在淋巴結(jié)清掃、腫瘤播散方面，均與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異，而在手術(shù)出血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后恢復(fù)方面，則明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。缺點(diǎn)： 1、腹腔鏡技術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥：如氣腹 2、切口癌的種植【5】手術(shù)治療：腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證：Dukes A、B期是最佳的手術(shù)指征禁忌證：1、絕對(duì)禁忌證：不能耐受全

6、麻及腹腔鏡手術(shù)者，如嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等主要臟器功能不足者；腹膜廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤；伴有腸梗阻和明顯腹脹或腫瘤穿孔并腹膜炎；腫瘤直徑大于8cm且腫塊固定或侵犯鄰近器官；腫瘤侵犯其他臟器并形成內(nèi)瘺2、想對(duì)禁忌證：出血傾向；過(guò)度肥胖和腹腔廣泛粘連（如腹內(nèi)手術(shù)史）；大膈疝或腹外疝；J# K 結(jié)腸解剖異常。腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指證： 1、探查發(fā)現(xiàn)腫瘤過(guò)大或浸潤(rùn)小腸合并內(nèi)瘺、廣泛粘連； 2、術(shù)中出血難止； 3、術(shù)野不清、操作困難、耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)【5】手術(shù)治療：腹腔鏡手術(shù)圖表1【6】手術(shù)治療：肝轉(zhuǎn)移灶切除適應(yīng)癥：患者心肺功能等一般情況良好，能夠耐受肝切除手術(shù)；結(jié)腸癌原發(fā)灶能夠根治性切除；肝轉(zhuǎn)移灶可完全切除；術(shù)后殘余的

7、肝臟能夠維持正常功能；術(shù)后主要的血管和膽道能夠得到保存；除肝臟外無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移或能夠切除。目前主流選擇同時(shí)性切除【7】參考資料1周錫庚, 郁寶銘. 結(jié)、直腸癌Dukes病理分期的改進(jìn). 上海醫(yī)學(xué). 1982. (06): 331-333+3712沈俊斌, 呂振發(fā), 余文濱, 陳科軍. 結(jié)腸癌致腸梗阻手術(shù)治療30例臨床療效觀察. 吉林醫(yī)學(xué). 2012. 33(15): 3256.3畢占林. 手術(shù)治療梗阻性結(jié)腸癌32例. 腫瘤研究與臨床. 2010. 22(5): 332-333.4楊學(xué)堂. 結(jié)腸癌致腸梗阻的手術(shù)術(shù)式選擇及臨床療效分析. 中外醫(yī)療. 2013. 32(12): 70-71.5丁衛(wèi)星, 楊平, 鄧建中, 程龍慶, 彭翔, 蘇樹(shù)英. 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù) 35例臨床分析. 中華胃腸外科雜志. 2004. 7(3): 192-195.6許崇良, 申玉芳, 安可