病案首頁(yè)與信息質(zhì)量

1、病案首頁(yè)與信息質(zhì)量1 缺陷與影響11 病人基本情況失實(shí)、不全，影響病案資料的查詢和信 息利用111 首頁(yè)姓名與病歷續(xù)頁(yè)不符：有時(shí)一份病歷中，病人 姓名會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)讀音相同但寫(xiě)法、 意思不同的字， 造成病案利用 時(shí)查找困難，難辨真假，不僅影響保險(xiǎn)賠付、司法舉證以及相關(guān) 證明的出具，還埋下醫(yī)療糾紛隱患。112 身份證號(hào)碼空缺、年齡失真，與職業(yè)、婚姻狀況不 符：超過(guò)半數(shù)的病案首頁(yè)上病人身份證號(hào)碼空缺， 或少部分有身 份證號(hào)碼但與所填年齡不一致。 如 13 歲少年寫(xiě)職業(yè)為“教師”， 婚姻狀況為“已婚”。 這么紊亂的情況除可信度極低， 還影響了 疾病分類(lèi)、 年齡分組統(tǒng)計(jì)、 單病種發(fā)生年齡分布等醫(yī)療信息的準(zhǔn)

2、 確性。113 職業(yè)、工作單位及住址、戶口地址、電話號(hào)碼準(zhǔn)確 性差或缺失：很多有職業(yè)的病人，但職業(yè)欄內(nèi)填“無(wú)”，或是單 憑病人外表來(lái)估計(jì)填寫(xiě)， 未能真實(shí)表明病人的職業(yè)， 使住院病人 的職業(yè)分類(lèi)無(wú)法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。 有的工作單位及住址與戶口地址混為 一談，或戶口地址未經(jīng)詢問(wèn)，隨意編造，影響了住院病人來(lái)源統(tǒng) 計(jì)的準(zhǔn)確性， 不能正確反映醫(yī)院的服務(wù)半徑和服務(wù)輻射范圍。 多 數(shù)無(wú)聯(lián)系電話，給出院后的病人隨訪工作帶來(lái)困難。114 聯(lián)系人姓名錯(cuò)誤：致使病人幾次住院，出現(xiàn)幾個(gè)不 同姓名的父、母，或幾個(gè)不同姓名的丈夫，病人復(fù)印病歷資料發(fā) 現(xiàn)后，意見(jiàn)很大，對(duì)病案的真實(shí)性表示懷疑。12 項(xiàng)目?jī)?nèi)容錯(cuò)誤，干擾統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的準(zhǔn)確性

3、121 病人入出院日期、確診日期錯(cuò)填：入出院日期提前 或推后， 造成病人住院天數(shù)變短或變長(zhǎng)， 影響出院者占用總床日 數(shù)、出院病人平均住院天數(shù)等指標(biāo)的準(zhǔn)確性。 疾病確診日期有的 填出院日期，有的空缺，使 3 日確診率失去了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。122 院內(nèi)感染情況填寫(xiě)不規(guī)范：一些有感染特征而未填 寫(xiě)醫(yī)院感染名稱(chēng)， 或填寫(xiě)名稱(chēng)不規(guī)范， 影響醫(yī)院感染分類(lèi)統(tǒng)計(jì)的 準(zhǔn)確性。123 出院主要診斷選擇不當(dāng)，主次排列錯(cuò)誤：有的醫(yī)生 為片面追求治愈率， 多個(gè)診斷病人的主要診斷不按原則選擇， 有 意將易診易治的疾病作為主要診斷來(lái)提高治愈率， 造成以出院病 人第一診斷作為統(tǒng)計(jì)依據(jù)的住院病人疾病分類(lèi)、單病種14 項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

4、、專(zhuān)科前三位病種 14 項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)等醫(yī)療信息不 準(zhǔn)確，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失真，不能正確反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平， 而且對(duì)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理工作也有直接影響。124 出院情況填寫(xiě)不確切：一些腫瘤再次入院放療、化 療，分娩、骨折術(shù)后取鋼板等，出院情況未按規(guī)定填“其他”， 而是填了“治愈”或“好轉(zhuǎn)”， 不僅使治愈和好轉(zhuǎn)率的統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn) 確，還影響了病人與非病人統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。125 疾病診斷完整性差：不能準(zhǔn)確描述，或診斷簡(jiǎn)單、 籠統(tǒng)、不確切，不能滿足疾病分類(lèi)條件，無(wú)法與國(guó)際疾病分類(lèi)的 要求吻合。由于疾病分類(lèi)編碼的依據(jù)不足，干擾、誤導(dǎo)編碼，造 成誤編、漏編、錯(cuò)編，直接影響疾病分類(lèi)準(zhǔn)確性。疾病診斷過(guò)于 簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，缺乏

5、符合亞目、細(xì)目的特指條件，無(wú)法準(zhǔn)確分類(lèi)，只 能分類(lèi)到未特指 “ .9 ”的籠統(tǒng)組范圍內(nèi)，大大降低分類(lèi)編碼的 特異性，使病案信息質(zhì)量和科學(xué)利用價(jià)值降低。126 手術(shù)、操作情況填寫(xiě)不規(guī)范：手術(shù)日期與手術(shù)記錄 單、麻醉單上的日期不符，手術(shù)日期紊亂，無(wú)法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)術(shù)前住 院天數(shù)，影響了擇期手術(shù)術(shù)前平均住院天數(shù)指標(biāo)質(zhì)量。 一些在手 術(shù)科室施行手術(shù)后轉(zhuǎn)至其他科出院的病人， 或非手術(shù)科室的一些 操作和檢查，首頁(yè)上常常漏填了手術(shù)、操作的相關(guān)情況，影響了 手術(shù)分類(lèi)索引的建立、查詢以及手術(shù)人數(shù)、例數(shù)和相關(guān)資料的統(tǒng) 計(jì)。手術(shù)切口分類(lèi)不準(zhǔn)確，有菌或無(wú)菌手術(shù)分不清，切口分類(lèi)的 概念模糊，將切口愈合等級(jí)填寫(xiě)顛倒， 影響了手

6、術(shù)類(lèi)別和切口類(lèi) 別的統(tǒng)計(jì)，使無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、 無(wú)菌手術(shù)切口感染率的 準(zhǔn)確性差，降低了醫(yī)療質(zhì)量的真實(shí)性。127 損傷和中毒的外部原因填寫(xiě)不詳或不寫(xiě)：相當(dāng)一部 分只是隨便填寫(xiě)“外傷”、“車(chē)禍”，影響了損傷、中毒及其外 因的分類(lèi)編碼，造成住院病人疾病分類(lèi)報(bào)表中損傷和中毒外部原 因分類(lèi)的統(tǒng)計(jì)籠統(tǒng)、準(zhǔn)確性差。13 其他缺陷：一些首頁(yè)出現(xiàn)低級(jí)缺陷：如死亡病人 -“隨 診”；與聯(lián)系人關(guān)系一“兄地”；還有字跡潦草，難以辨認(rèn)等不 同程度地影響了信息質(zhì)量。1 4 由于首頁(yè)質(zhì)量有缺陷，造成數(shù)據(jù)、信息失真，導(dǎo)致每 年與上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén) 衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng) 對(duì)接上報(bào)的全首頁(yè) 信息質(zhì)量下降。15 首頁(yè)質(zhì)量在出科室時(shí)

7、把控不嚴(yán)， 缺陷得不到及時(shí)糾正， 造成出院病案帶“病”入檔， 導(dǎo)致病案信息在檢索利用時(shí)， 不能 適應(yīng)各種專(zhuān)指性和泛指性的應(yīng)用要求， 降低了首頁(yè)檢索窗口的準(zhǔn) 確性，從而出現(xiàn)“一流設(shè)備、三流基礎(chǔ)信息” 的怪現(xiàn)象。2 造成缺陷因素21 認(rèn)識(shí)不到位，填寫(xiě)水平低：有相當(dāng)一部分醫(yī)生對(duì)病案 首頁(yè)的檔案意識(shí)、 信息意識(shí)淡漠， 對(duì)信息資源在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中、 醫(yī)院管理中、 醫(yī)療指標(biāo)控制中的基本功能缺乏認(rèn)識(shí)， 不了解所填 項(xiàng)目在統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中的真正涵義， 不能正確認(rèn)識(shí)首頁(yè)信息對(duì)醫(yī)療指 標(biāo)的影響以及對(duì)臨床工作的實(shí)際意義和作用， 在首頁(yè)填寫(xiě)中缺乏 科學(xué)性和責(zé)任感。因此，不注重學(xué)習(xí)和提高，填寫(xiě)技巧和水平低 下，存在盲目性和應(yīng)

8、付性。22 責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)：某些醫(yī)生詢問(wèn)病史不 詳細(xì)，對(duì)個(gè)別漏詢問(wèn)的情況隨意編造，對(duì)病人、對(duì)工作極不負(fù)責(zé) 任，質(zhì)量意識(shí)差。有些首頁(yè)不按規(guī)定，由進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生填寫(xiě)， 然后帶教的老師不經(jīng)認(rèn)真檢查就簽名， 使首頁(yè)的原始資料建立在 失控狀態(tài)。23 管理力度不夠：相當(dāng)一部分科主任對(duì)首頁(yè)的重要性同 樣認(rèn)識(shí)不足，在病人出院時(shí)未能履行職責(zé)對(duì)每份首頁(yè)進(jìn)行認(rèn)真、 詳細(xì)審核，隨意簽名，造成科室一線把關(guān)不嚴(yán)，病案帶“病”出 科。24 醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)在對(duì)出院病案的終末質(zhì)量檢查、 評(píng)分中， 主要針對(duì)的是除首頁(yè)外的病歷內(nèi)容， 檢查后反饋到科室的材料中 涉及首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題的極少或輕微。 因此，首頁(yè)缺陷沒(méi)有引起質(zhì)量 控

9、制部門(mén)和醫(yī)生的重視。 另外， 病案首頁(yè)質(zhì)量在整份病案的質(zhì)量 總分中比例過(guò)小，致使處罰力度不夠，獎(jiǎng)罰不分明。因此，病案 首頁(yè)成了病案質(zhì)量控制的死角。3 控制對(duì)策31 加強(qiáng)“住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明”的規(guī)范化學(xué)習(xí)、培訓(xùn) （崗前、在職），提高首頁(yè)填寫(xiě)水平和質(zhì)量意識(shí)。不能只抓新醫(yī) 生的崗前培訓(xùn)而忽視在職醫(yī)生的繼續(xù)學(xué)習(xí)。 科主任要帶頭， 進(jìn)行 經(jīng)常性檢查、指教，嚴(yán)把首頁(yè)審核關(guān)，做到“人人填寫(xiě)過(guò)關(guān)、份 份病案合格”。加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生和在校學(xué)生有關(guān) ICD-10 知識(shí)的 學(xué)習(xí)，重視診斷學(xué)教學(xué)與國(guó)際疾病分類(lèi)知識(shí)相接軌的教學(xué)問(wèn)題。32 科室、各級(jí)管理部門(mén)要切實(shí)加大管理、審核力度，狠 抓源頭質(zhì)量， 對(duì)填寫(xiě) （住院處、

10、住院醫(yī)生） 者、審核者明確責(zé)任， 獎(jiǎng)懲到人。把工作做到實(shí)處，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，堵住產(chǎn)生缺陷的源 頭，確保首頁(yè)填寫(xiě)完整、合格。對(duì)首頁(yè)的質(zhì)量檢查應(yīng)該在病案完 成之后、首頁(yè)信息提取之前，保證信息準(zhǔn)確。33 加強(qiáng)病案首頁(yè)的終末質(zhì)控，病案統(tǒng)計(jì)室在疾病分類(lèi)編 碼和上機(jī)前要做好把關(guān)審核， 對(duì)首頁(yè)中信息量比較集中和重要的 部分，進(jìn)行較全面的分析，加強(qiáng)首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控，減少帶“病”入 檔。34 加強(qiáng)病案管理委員會(huì)、醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的作用，調(diào) 整和改善管理方法， 對(duì)首頁(yè)中出現(xiàn)的問(wèn)題要常抓不懈。 定期公布 檢查情況，反饋存在缺陷，限期改正，跟蹤檢查。建立病案管理 激勵(lì)機(jī)制， 定期進(jìn)行優(yōu)秀病案及首頁(yè)的評(píng)比活動(dòng)， 公示優(yōu)秀病案 及首頁(yè)，激勵(lì)優(yōu)秀，獎(jiǎng)懲分明，消滅病案質(zhì)控死角。3 5 加強(qiáng)宣傳，提高信息意識(shí)：在信息服務(wù)的同時(shí)，做好 信息的來(lái)源、生成、利用以及重要意義的宣傳，使廣大醫(yī)務(wù)人員 達(dá)成共識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心， 自覺(jué)履行職責(zé)， 真正實(shí)現(xiàn)信息的高質(zhì)量， 最大限度地使信息服務(wù)于臨床和科研。36 加強(qiáng)編碼人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高專(zhuān)業(yè)水平，養(yǎng)成 閱讀病歷的習(xí)慣，提高編碼準(zhǔn)確率。通過(guò)逐步加強(qiáng)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、 調(diào)換崗位、 吸收病案管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員等辦法， 徹底改變病案管 理人員專(zhuān)業(yè)不對(duì)口、管理水平低的狀