心內(nèi)科疾病護理常規(guī)

1、1、心血管內(nèi)科常見癥狀護理 心悸 胸痛 意識障礙2、高血壓病護理常規(guī)3、急性心肌梗死護理常規(guī)4、急性心肌梗死溶栓護理常規(guī)5、冠狀動脈介入治療護理常規(guī)6、慢性心力衰竭護理常規(guī)7、急性心力衰竭護理常規(guī)8、心源性休克護理常規(guī)9、中心靜脈壓監(jiān)測護理常規(guī)10、心律失常護理常規(guī)11、房顫護理常規(guī)12、射頻消融術(shù)護理常規(guī)13、心臟電復律術(shù)護理常規(guī) 13、心跳呼吸驟停護理常規(guī)14、病態(tài)竇房結(jié)綜合征護理常規(guī)15、臨時起搏器植入術(shù)護理常規(guī)16、永久起搏器植入術(shù)護理常規(guī)17、病毒性心肌炎護理常規(guī)18、擴張型心肌病護理常規(guī)19、亞急性感染性心內(nèi)膜炎護理常規(guī)20、心包炎護理常規(guī)21、心包穿刺術(shù)護理常規(guī)22、先天性心臟病

2、護理常規(guī)23、風濕性心臟病護理常規(guī)24、胸、腹主動脈瘤護理常規(guī)25、下肢靜脈曲張護理常規(guī)26、下肢深靜脈血栓形成護理常規(guī)27、下肢動脈硬化閉塞及血管閉塞性脈管炎護理常規(guī)、心血管系統(tǒng)常見癥狀及體征的護理（一）心悸【 相關(guān)知識 】1. 定義：心悸是由于心臟搏動增強所致，可伴或不伴頻率及節(jié)律的改變，常常與精神因素和注意力有關(guān)， 多伴有心前區(qū)的不適。正常人也可發(fā)生心悸。2. 常見原因及表現(xiàn)2.1. 心律失常 如竇性心動過速或過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、陣發(fā)性心動過速及高度房室傳導阻 滯等。2.2 心臟搏動增強 如各種器質(zhì)性心血管疾?。ㄈ缍獍昊蛑鲃用}瓣關(guān)閉不全、左向右分流先天性心臟病 及心室內(nèi)壓力

3、顯著增高的患者）和全身性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M癥、貧血、發(fā)熱、低血糖反應） 。2.3 生理性因素 如健康人劇烈運動、精神緊張或情緒激動、過量吸煙、飲酒、飲濃茶或咖啡，應用某些 藥物如腎上腺素類、阿托品、氨茶堿等可引起心率加快、心肌收縮力增強而至心悸?！?評估及觀察要點 】1評估患者生命體征及意識狀況2評估心悸發(fā)作的誘因、次數(shù)、頻率、伴隨癥狀，患者的用藥史、既往史等3了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果【 干預措施 】體位與休息：囑患者當心悸發(fā)作時采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè) 臥位時患者常能感覺到心臟的搏動而使不適感加重。 合理的休息

4、， 可減少心肌耗氧量及對交感神經(jīng)的刺激。給氧：伴有呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時，給予氧氣吸入。 制訂活動計劃：與患者及家屬共同制訂活動計劃，告訴患者限制最大活動量的指征。對無器質(zhì)性心臟病的良性心律失?；颊?，鼓勵其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免過度勞累。4用藥護理：嚴格按醫(yī)囑用藥，口服藥應按時按量服用，靜脈注射藥物（如普羅帕酮、維拉帕米）時速度 應緩慢，用藥過程中及用藥后，注意觀察病情變化，判斷療效和有無不良反應。5心電監(jiān)護：觀察患者生命體征，重點監(jiān)測脈搏、血壓，如發(fā)現(xiàn)有嚴重心律失常，立即報告醫(yī)生，協(xié)助采 取積極的處理措施?！窘逃? 堅持治療。2 采取有效的安全措施。3 保持好的飲食生

5、活習慣。4 如有病變先兆，及時就醫(yī) 。（二）胸痛【 相關(guān)知識 】1. 定義：胸痛指由各種理化因素刺激支配心臟、主動脈或肋間神經(jīng)的感覺纖維引起的疼痛。2. 常見原因及表現(xiàn)；2.1. 典型心絞痛：特點是胸骨后及新前區(qū)壓迫或緊縮的疼痛感覺，常伴有窒息和瀕死的恐懼感，疼痛向上 肢放射，一般持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油類藥物后可緩解。2.2. 心肌梗死：發(fā)病突然，以劇烈的胸痛最常見，部位及性質(zhì)與心絞痛相似，但持續(xù)時間長，可達1-2 小時至十幾個小時，甚至可達幾天之久，常合并有心力衰竭及心源性休克。2.3 心肌供血不足因素：其他影響心肌供血或?qū)е滦募⌒柩趿吭黾拥募膊?，如先天性冠狀動脈畸形、重度 主動脈瓣

6、狹窄或關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、右心室高壓、甲狀腺功能亢進等由于冠狀動脈血流兩減少或 致心肌耗氧量增加、心臟負荷突然增加時血供不足均能引起心絞痛。2.4 急性心包炎的疼痛主要為心前區(qū)撕裂性疼痛，少數(shù)僅只有悶痛或緊壓感，和呼吸運動有關(guān)，常因深呼 吸、咳嗽或體位改變而加重，疼痛向頸部、左肩、左臂及左肩胛骨方向放射，且持續(xù)時間長。2.5 胸主動脈瘤或主動脈夾層動脈瘤多有動脈硬化及梅毒引起，也可見于先天、外傷、風濕及感染等，其 疼痛主要因為瘤體壓迫胸壁、脊椎及神經(jīng)或因主動脈中層撕裂而引起。3分類：不典型胸痛、咯血伴胸痛、心源性胸痛、冠心病心絞痛【 評估及觀察要點 】1評估患者有無因劇痛而產(chǎn)生焦慮、憤怒

7、、恐懼等情緒反應，社交活動是否受限；了解患者胸痛發(fā)作的誘 因、加劇或緩解的相關(guān)因素。2. 觀察胸痛的特點：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間3觀察脈搏、血壓、心率及節(jié)律的變化，必要時床邊描記心電圖。4觀察患者是否伴隨：呼吸困難、焦慮、瀕死感【 干預措施 】心絞痛發(fā)作時的處理：立即停止活動，臥床休息，協(xié)助患者采取舒適體位，解開衣領(lǐng)，給予氧氣吸入， 根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，測量血壓、脈搏，評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，嚴密觀察血壓、心律、 心率變化和有無面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。2心絞痛時藥物處理：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌內(nèi)注射地西泮，也可酌情 給予嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)痛，并及時

8、詢問患者疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等 不良反應，隨時監(jiān)測血壓的變化。調(diào)整生活方式：低脂、低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入，控制體重，戒煙酒，克服急躁、焦慮情緒， 保持樂觀、平和心情，注意防寒保暖，避免呼吸系統(tǒng)感染等誘發(fā)胸痛的因素。 發(fā)生疼痛時，患者往往緊張焦慮，會加重病情。護士要安慰患者，幫助患者正確認識疾病及預后，提 供患者所需要的任何信息與知識， 指導患者積極配合， 解除其緊張焦慮的情緒， 動員家屬關(guān)心和體貼患者， 給予患者心理、情緒上的支持?！窘逃? 警惕不明原因引起的胸痛。2 隨身攜帶硝酸甘油。3 生活飲食指導，保持大便通暢。4 活動與休息指導。（三）意識

9、障礙【相關(guān)知識】1. 定義 意識指大腦的覺醒程度，是機休對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，井通過人們的語言、軀 體運動和行為等表達出來 ; 或被認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境的刺激所做出的應答反應的能力，該能 力減退或消失就意味著不同程度的意識障礙。意識的內(nèi)容包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、 情感和行為等。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或彌漫性大腦皮層損害會引起意識障礙。2. 分類 根據(jù)意識障礙的嚴重程度、意識范圍的大小、內(nèi)容及腦干反射分類。2.1 意識水平下降的意識障礙：嗜睡、昏睡、昏迷。2.2 伴意識內(nèi)容改變的意識障礙 : 意識模糊、譫妄狀態(tài)。2.3 特殊類型的意識障礙（睜眼昏迷） ：去

10、皮層綜合征、無動性緘默征、閉鎖綜合征。 .【護理問題 / 關(guān)鍵點】1. 吸道管理 2. 神志、生命體征 3. 飲食及營養(yǎng) 4. 大小便 5. 顱內(nèi)高壓6. 安全及壓瘡 7. 意外拔管 8.DVT 9. 康復運動【 評估 】1. 呼吸系統(tǒng)。1.1 呼吸的頻率和節(jié)律。I.2 呼吸道通暢的情況 : 有無舌后墜。1.3 患者咳嗽、咳痰的能力及痰液性狀。1.4 氧飽和度、呼吸音、血氣結(jié)果。1.5 人工氣道和輔助通氣的情況。2. 神經(jīng)系統(tǒng)。2.1昏迷程度和GCS昏迷指數(shù)的評估。2 2. 瞳孔大小和光反應。2.3 四膠活動和肌力。2.4 深淺感覺。2.5 ?？频陌Y狀體征 詳見專科護理常規(guī)。3. 循環(huán)系統(tǒng)體溫

11、、心率 / 律、血壓。4. 消化系統(tǒng)。4.1 吞噬能力和進食情況。4.2 鼻飼患者見鼻飼護理常規(guī)。4.3 營養(yǎng)情況：蛋白、血色素等。4.4 大便情況：是否有便秘及大便失禁。5. 泌尿系統(tǒng)。5.1 排尿方式5.2 尿量和尿液狀況。6. 皮膚、粘膜、四肢和肌肉的情況。6.1 全身皮膚和粘膜的完整性和 Beaden 評分。6.2 有無肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形6.3 肌體水腫情況（單側(cè)肢體水腫需要排除是否有深靜脈血栓形成可能） 。7. 安全措施需要的評估。7.1 墜床的危險。7.2 意外拔管及自傷的危險。7.3 保護具和約束具的有效性。8. 家屬心理狀況及家庭支持情況?！靖深A措施】 本病的處理原則是保證患者

12、安全的基礎上，盡早使患者恢復意識，預防長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。1. 基礎護理。1.1 保持清潔，口腔每日清潔 2次以上，每周洗頭一次，每天擦身一至兩次。1.2 眼睛護理 : 有隱形眼鏡者須取下并交家屬保管；對眼睛不能閉合者，可給 患者涂用抗生素眼膏并加蓋凡士林紗布，以防止角膜損傷。1.3 保持膠體處于功能位，定時被動運動，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形；必要時給予防血栓泵預防深靜 脈血栓形成。1.4 及時更換被服，保持床單位整潔。2. 保持呼吸道通暢，防止缺氧和肺部感染。2.1 根據(jù)呼吸情況選擇合適的給氧方式，保持氧飽和度和血氣在正常范圍。2.2 舌根后墜患者給予放置口咽通氣管，必要

13、時建立人工氣道。2.3采取合適的手段幫助患者排痰：CPT、氣道吸引、霧化吸入等。2.4 每 2 小時翻身，防止墜積性肺炎。2.5 及時清除口腔分泌物，防止誤吸。2.6 人工氣道患者見相關(guān)的護理常規(guī)。3. 降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。3.1 燥動不安患者應尋找原因，不宜強制約束，以免患者掙扎使顱內(nèi)壓進一步增高。3.2 無禁忌的患者床頭抬高 30 一 45 度。3.3 安置體位時保持頭頸和軀干呈一直線，防止頸部過屈過伸或扭曲。3.4 積極降溫，減少腦耗氧。3.5 防止劇咳及便秘等增加腹內(nèi)壓的動作。3.6 配合降顱壓治療 : 脫水、側(cè)腦室引流等詳見?？谱o理常規(guī)。4. 維持血壓，保證腦灌注。腦灌注 =平均壓

14、 - 顱內(nèi)壓 , 保持腦灌注在 70-90mmHg,5. 采取合理的進食方式，保證患者的營養(yǎng)。5.1 可以經(jīng)口進食的患者，準備營養(yǎng)合理的軟食或者糊狀食物，以便于吞咽，防止誤吸；進食時床頭 抬高，盡量采取坐位；偏癱患者食物放在健側(cè)頰部，井注意口腔內(nèi)是否有食物殘留。5.2 腸內(nèi)營養(yǎng)見腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)。6. 維持正常的排泄功能。6.1 盡量幫助患者建立自主排尿功能?？梢悦?4 小時檢查膀胱，并按摩膀胱區(qū)域，協(xié)助排尿。6.2 留置導尿管或者膀胱造瘺管定期夾管，注意管道護理防止尿路感染。6.3 保持大便通暢，幫助患者建立規(guī)律排便。定期按摩下腹部以促進排便，必要時協(xié)同使用開塞露或 者人工取便。7. 注意患

15、者安全。7.1 固定患者身上的各種管道，防止脫落。7.2 避免使用熱水袋取暖以免燙傷。7.3 常規(guī)使用床欄保護，床放置于最低位，必要時使用約束具，防止患者墜床或自傷。8. 預防并發(fā)癥的發(fā)生。8.1 皮膚破損，使用常規(guī)氣墊床，對于運動和感覺障礙側(cè)肢體應給予特別注意和保護，防止受壓，定 期檢查皮膚完整性；大小便失禁患者及時清潔皮膚，可以選用皮膚保護產(chǎn)品，防止皮膚破潰。8.2 泌尿系統(tǒng)感染：盡量幫助患者自行排尿，幫助家屬選購合適的接尿產(chǎn)品。如患者需用導尿管幫助 排尿，要定期更換導尿管，注意無菌操作，防止尿液返流。鼓勵患者多進水，保持一定的尿量， 以達到?jīng)_洗尿道的目的。【教育】1. 體位與翻身的方法。

16、2. 采取安全措施的方法。3. 自備飲食方法和喂食注意事項。4. 生活護理的指導 :臥床患者床上洗頭、擦浴，更換被服方法、口腔護理、協(xié)助排尿、排便方法。5. 皮膚護理和褥瘡預防知識。6. 被動活動和防止關(guān)節(jié)崎形和肌肉萎縮。7. 缺氧的表現(xiàn)及窒息的緊急處理。二、高血壓病護理常規(guī)【疾病概述】 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病，是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日三次測量， 一般間隔2周，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmH就考慮診斷為高血壓。 【護理問題 / 關(guān)鍵點】1. 血壓監(jiān)測 2. 頭痛 3. 常見并發(fā)癥的觀察 4. 抗高血壓藥物的護理 5. 教育需求

17、【初始評估】1. 基礎生命體征、脈搏、氧飽和度、特別關(guān)注血壓變化，有無伴隨頭痛、頭暈及眼花等癥狀。2. 體重、性別、年齡、過敏史等。3. 個人史 : 有無吸煙、飲酒史。4. 過去史、近期手術(shù)史、既往用藥情況。5. 心理、社會、精神。6. 呼吸系統(tǒng) : 咳嗽、咳痰、呼吸音等。7. 排泄系統(tǒng) :大小便情況。8. 營養(yǎng)狀況。9. 皮膚黏膜情況。10. 墜床/ 跌倒風險評分。11. 活動能力。12. 出院計劃 : 出院后去處、交通工具、照顧者?！境掷m(xù)評估】1. 生命體征的變化，血壓波動情況。2. 神志及意識狀態(tài)，有無頭痛加劇，惡心、嘔吐等情況。3. 觀察藥物使用效果，靜脈使用降壓藥物的患者，應密切關(guān)注

18、血壓波動情況。4. 注意尿量及眼底的觀察?！靖深A措施】1. 休息 早期患者宜適當休息，尤其是工作過度緊張者。對血壓較高、癥狀明顯或伴有臟器損害表現(xiàn) 者應充分休息。通過治療血壓穩(wěn)定在一般水平，無明顯臟器功能損害者，除保證足夠的睡眠外可適當參加 力所能及的工作，并提倡適當?shù)捏w育活動，如散步、做操、打太極拳等，不宜長期靜坐或臥床。2. 飲食 應適當控制鈉鹽及動物脂肪的攝入，避免高膽固醇食物。多食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物， 適當控制食量和總熱量，以清淡、無刺激的食物為宜。忌煙酒。3. 心理護理 了解患者的性格特征和有無引起精神緊張的心理社會因素，根據(jù)患者不同的性格特征給 予指導，訓練自我控制的能力，同

19、時指導親屬要盡量避免各種可能導致患者精神緊張的因素，盡可能減輕 患者的心理壓力和矛盾沖突。4. 血壓的監(jiān)測。4.1 需在固定條件下測量血壓，測量前患者需靜坐或靜臥 30 分鐘。4.2當收縮壓高于200mmHg寸，應及時與醫(yī)師聯(lián)系并給予必要的處理。4.3 如發(fā)現(xiàn)患者血壓急劇升高，同時出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時，應考慮發(fā)生高血壓危象的可能，立即 通知醫(yī)師并讓患者臥床、吸氧，同時準備快速降壓藥物、脫水劑等，如患者抽搐、躁動，則應注意安全。5. 對癥護理（頭痛）5.1 當患者出現(xiàn)明顯頭痛，頸部僵直感、惡心、顏面潮紅或脈搏改變等癥狀體征時，應讓患者保持安 靜，并設法去除各種誘發(fā)因素。5.2 對有失眠或精神緊

20、張者，在進行心理護理的同時配以藥物治療。5.3 對有心、腦、腎并發(fā)癥患者應嚴密觀察血壓波動情況，詳細記錄出入液量，對高血壓危象患者監(jiān) 測其心率、呼吸、血壓、觀察神志情況等。5.4 對靜脈使用特殊降壓藥物的患者，應嚴格監(jiān)測血壓的變化。常規(guī)心電監(jiān)護， 1 小時內(nèi)間隔測血壓 時間設定為515分鐘一次，降壓較快時，可縮短間隔時間。當血壓下降趨勢明顯時，應立即停藥。一般 血壓下降幅度不要超過基礎血壓的20%30%,以保證有效的腦灌注壓，并同時注意神志的變化。5.5 冬季應注意保暖，室內(nèi)保持一定的室溫，洗澡時避免受涼。6. 常見并發(fā)癥的觀察及護理 腦血管疾病、 心臟衰竭、腎衰竭以及視網(wǎng)膜病變是高血壓的四大

21、合并癥。6.1高血壓腦病 少數(shù)高血壓病患者，血壓可一時性升得很高，如血壓達到200-270/120-160mmHg，此時因腦血管嚴重痙攣、腦循環(huán)急劇障礙而引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高，產(chǎn)生劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、 甚至驚厥、昏迷，此時應注意保持呼吸道的通暢。6.2 高血壓危象 有的患者在血壓急劇升高時除上述神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（ 但無驚厥、 昏迷、神志不清 ） 外， 尚表現(xiàn)為發(fā)熱、口干、出汗、肢體震顫，以及心悸、氣急、心絞痛等，稱高血壓危象。發(fā)作時血中游離腎上 腺素或去甲腎上腺素明顯增高，血糖亦可能升高。除上述二癥外常有情緒激動，氣候變化等誘發(fā)。【教育】1. 要廣泛宣教有關(guān)高血壓病的知識，合理安排生活，

22、注意勞逸結(jié)合，定時測量血壓。2. 向患者或家屬說明高血壓病需堅持長期規(guī)則治療和保健護理的重要性，保持血壓接近正常水平，防 止對臟器的進一步損害。3. 服藥注意事項3.1 忌突然停藥。長期服用降壓藥的高血壓患者，如果突然減量或停藥，可使血壓反跳而引起一系列 反應，稱為降壓藥停藥綜合征。主要表現(xiàn)為血壓突然急劇升高、頭昏、頭痛、乏力、出虛汗等。有的因血 壓驟升而并發(fā)心血管痙攣、心肌梗死或腦血管意外而危及生命。這是由于部分降壓藥長期服用使機體產(chǎn)生 耐藥性和依賴性。突然停藥而出現(xiàn)血壓反跳升高所致。3.2 忌服藥量過大，血壓驟降。人體的動脈血壓是流向組織器官的動力，對保障各組織器官所需要的 血流量具有重要

23、意義。如果血壓驟降，全身各組織器官血供應不足，尤以腦、心、肝、腎等重要器官，可 因缺血缺氧而發(fā)生機能障礙，導致不良反應。3.3 忌睡前服藥。有些高血壓患者習慣睡前服用降壓藥，以為服藥后血壓下降，可以安然入睡。殊不知，睡前服藥， 2 小時后藥物達到高效值，而機體本身血壓在此時也下降，導致血壓大幅度下降，從而誘 發(fā)腦血栓、心絞痛和心肌梗死等。因此高血壓患者一定要按規(guī)定的時間服藥，除已知血壓過高外，應避免 睡前服藥，如需晚上服用，也應安排在睡前34 小時。4. 提高患者的社會適應能力，維持心理平衡，避免各種不良刺激的影響。5. 注意飲食控制與調(diào)節(jié)，減少鈉鹽、動物脂肪的攝入，忌煙酒。6. 保持大便通暢

24、，必要時服用緩瀉劑。7. 適當參與運動。8. 定期隨訪，高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時，應及時就醫(yī)。三、急性心肌梗死護理常規(guī)【疾病概述】AMI是指冠狀動脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，使相應心肌嚴重、持久地急性缺血所致心 肌壞死。其病理生理是在冠狀動脈硬化的基礎上，由于某些機械原因誘發(fā)了易損性斑塊破裂和血栓形成， 導致急性冠狀動脈嚴重狹窄和完全閉塞的結(jié)果。近來年，根據(jù)EC（表現(xiàn)，結(jié)合冠狀動脈病理生理改變，將AM分為ST抬高型（STAM）和非ST抬高型（NSTAMI），前者提示冠狀動脈完全閉塞，后者是由于冠狀動脈未 完全閉塞或閉塞后迅速再通或有側(cè)支循環(huán)替代的結(jié)果?！咀o理問題

25、/ 關(guān)鍵點】1. 疼痛 2.藥物護理 3.介入治療 4.常見并發(fā)癥的觀察5.教育需求【初始評估】1. 生命體征。2. 脈搏氧飽和度。3.12導聯(lián)ECG如果懷疑后壁梗死或右室梗死者，行18導聯(lián)ECG4. 簡短而有目的病史、體檢，重點 : 溶栓適應癥、急診 PCI。5. 心肌壞死標記物檢查。6. 血電解質(zhì)及凝血功能評價。7. 床邊胸片檢查?！境跏几深A】1. 開放靜脈。2. 氧氣吸入 :4 升 / 分（即刻）。3阿司匹林：100300mg嚼服。4. 嗎啡： IV5. 評估溶栓指征。6. 評估急診 PCI 指征?！境掷m(xù)評估】1. 疼痛的評估 胸痛的部位、性質(zhì)、有無向其他部位放射、有無其他伴隨癥狀如大汗

26、、惡心、乏力、 頭暈等、疼痛持續(xù)時間、緩解方式，有無誘因存在。2. 患者日常用藥情況。3. 重要臟器功能 ： 有無高血壓、冠心病、糖尿病及慢支等。4. 患者對疾病的認識程度，有無焦慮、恐懼。5. 患者就診后所做的心肌酶、血凝、電解質(zhì)、血脂、血糖、ECG。6. 用藥后的效果。【干預措施】1. 疼痛護理。1.1 疼痛發(fā)作時，立即協(xié)助患者臥床休息。1.2給予患者舌下含服硝酸甘油并吸氧，同時給予床邊12導聯(lián)ECG注意ECG的變化。1.3 如疼痛不能緩解給以鎮(zhèn)痛藥，嗎啡為首選鎮(zhèn)痛藥物。伴有慢阻肺疾病的患者禁用嗎啡。嗎啡用量為10mg,皮下注射或靜脈注射。哌替啶鎮(zhèn)痛效果比嗎啡弱，劑量25mg-50mg肌肉

27、注射。在使用鎮(zhèn)痛藥物的過程中，護士要注意觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及對鎮(zhèn)痛藥物的反應情況。 同時注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生。如劇烈疼痛持續(xù)不緩解，可能提示心肌破裂的前兆，又 可成為促進休克的因素。因此當患者發(fā)生疼痛時應立即處理報告醫(yī)生及時處理。1.4 患者疼痛緩解后，與其一起討論疼痛的誘因，總結(jié)預防的方法，如避免過度體力勞動和屏氣用力 動作，避免情緒過分激動、飽餐、堅持規(guī)律服藥，保持心境平和。1.5 教給患者在心絞痛發(fā)作時應采取的應對技巧。2. 心理支持。2.1 保持環(huán)境安靜、舒適，盡量減少打擾，可讓患者和家屬與同種手術(shù)患者交談，消除思想顧慮。2.2 積極采

28、取止痛措施，有效緩解胸痛。2.3 醫(yī)護人員應以有條不紊的方式工作，以增加患者的安全感和信任感。3. 做好術(shù)前準備和術(shù)前指導 （ 介入治療 ） 。4. 注意藥物不良反應的觀察和處理 （常用藥 ）4.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體拮抗劑 : 常見副作用有皮疹、體位性低血壓、干咳、頭暈、疲乏、胃腸道反應，與保鉀利尿劑合用易致高鉀。治療時相關(guān)護理措施: 患者的生活習慣、飲食，有無吸煙和飲酒，服藥時有不明原因的干咳時應立即停用，每天監(jiān)測患者的血壓、體重，記錄進出量。4.2 3受體阻滯劑：常見副作用有體位性低血壓、頭暈、疲乏、水腫、心衰、低血糖、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、支氣管哮喘、陽痿、抑郁、睡眠紊亂等

29、。治療時相關(guān)護理措施: 獲取完整的病史和用藥史，用藥前測體重。糖尿病患者在服用降糖藥時，會引起低血糖反應。同時每天應監(jiān)測患者的血壓以防低血壓的發(fā)生。4.3 抗凝溶栓及抗血小板藥 ： 常見副作用有肝功能損害、出血、胃腸道反應。治療時相關(guān)護理措施： 獲取完整的病史和用藥史，嚴重的肝臟、腎臟疾病患者應慎用。評估用藥部位有無血腫、紅、痛或感染。對于皮下注射的患者，應經(jīng)常更換注射部位，避免摩擦，持續(xù)按壓2-3分鐘防止出血，遵醫(yī)囑抽取APTT和PT。5. 并發(fā)癥的護理。5.1 監(jiān)測患者血清電解質(zhì)的情況。5.2 定期對搶救設備及搶救藥物進行檢查，保證備用狀態(tài)。5.3 注意觀察各種并發(fā)癥的先兆癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并

30、通知醫(yī)生。常見并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心 源性休克、猝死等。【術(shù)后評估】1. 了解手術(shù)情況，手術(shù)方式、術(shù)中出血、冠脈病變的情況等。2. 生命體征、脈搏、氧飽和度、神志。3. 穿刺部位敷料有無滲出、疼痛的情況。4. ECG和心肌酶譜的結(jié)果有無變化。5. 胸痛有無緩解。6. 心理支持。 【術(shù)后干預措施】1. 心電監(jiān)護。1.1 PTCA 及冠脈支架術(shù)后仍可出現(xiàn)各種心律失常及心肌缺血ST-T 改變。可因冠狀動脈痙攣，內(nèi)膜夾層，血栓形成或支架內(nèi)急性和亞急性血栓形成而致心肌缺血甚至冠脈急性血管閉塞，也可因冠脈再灌注損 傷所致。1.2嚴密監(jiān)測，術(shù)后常規(guī)做十八導聯(lián)ECG以觀察有無心肌缺血改變。2. 臨床癥

31、狀的觀察：患者是否出現(xiàn)各種癥狀，如胸悶、胸痛、出汗，惡心和嘔吐，氣急等，應充分警 惕，提早發(fā)現(xiàn)隱藏的危機。3. 傷口的護理。3.1 對于經(jīng)橈動脈穿刺的患者，囑患者抬高患肢，制動，并注意觀察肢端血運情況，局部有無血腫。3.2 經(jīng)股動脈穿刺的患者，因拔鞘后肝素抗凝，壓迫止血后穿刺部位可再次出血或血腫，必須及時發(fā) 現(xiàn)，重新壓迫止血。要求患者拔管 12 小時內(nèi)手術(shù)側(cè)肢體完全制動，絕對平臥 24 小時，嚴密觀察足背動脈 搏動情況以免股動脈阻塞。4. 抗凝藥物使用 監(jiān)測PCI術(shù)后低分子肝素皮下注射 37天，要教會患者如何按壓，觀察有無皮下 血腫。波立維一般服用 6 個月至 1 年，服用期間要監(jiān)測白細胞的變

32、化。5. 常見并發(fā)癥的觀察5.1 冠狀動脈穿孔 : 指造影劑從局部撕裂的血管壁持續(xù)外滲， 可分二型 :I 型 導致嚴重并發(fā)癥， 如死亡、 心肌梗塞或需 CABG H型 用輔助球囊成形術(shù)治療后無臨床后果者。冠狀動脈穿孔可由導絲穿透血管壁或PTCA內(nèi)膜撕裂擴展至外膜引起，導致心包填塞、心肌梗塞等，心臟彩超是診斷心包積液的最敏感和可靠的 方法。I型冠狀動脈穿孔需心包穿刺、心包切開、CABG?治療?，F(xiàn)在最好的治療方法是冠狀動脈穿孔處支架的運用。5.2 心律失常 : 包括室性早搏， 室性心動過速或心室顫動以及竇性心動過緩， 房室傳導阻滯等， 原因為 缺血及再灌注等。處理 : 多數(shù)室性早搏以及竇性心動過緩

33、呈一過性可不必處理。持續(xù)室性心動過速或心室 顫動者需復律或電除顫，嚴重心動過緩、房室傳導阻滯致長間歇心室停搏需心室起搏治療。5.3 血管并發(fā)癥 : 多由于穿刺部位過高或過低，反復穿刺致動脈損傷， 拔管壓迫止血不當?shù)扔嘘P(guān)。伴有 高血壓或糖尿病患者更要注意。5.4血管迷走神經(jīng)反應：表現(xiàn)為血壓下降至 90/60mmHg以下，心率逐漸減慢至 60次/分以下，面色蒼白、 出汗、惡心和嘔吐，常與血管穿刺時緊張、疼痛有關(guān)及術(shù)后拔管時緊張、疼痛、血容量低、膀胱過度充盈 等有關(guān)，可給鞘管留置部位局麻，必要時用阿托品、多巴胺及補液治療，并分散患者注意力。5.5 其它并發(fā)癥 ： 如腦血管并發(fā)癥、 過敏反應、 腎功能

34、損害等均與冠脈造影并發(fā)癥相同， 但發(fā)生率更高?！窘逃?. 飲食指導。1.1少食動物脂肪和含膽固醇較高的食物，如動物內(nèi)臟等。以進食植物油為主，每天半兩左右，多吃 新鮮水果和蔬菜。1.2進食清淡，不食過咸的食物，如咸菜、咸醬瓜、咸魚等。忌辛辣刺激性食品，戒煙酒，不喝咖啡、 濃茶。2. 運動指導。2.1負重訓練等阻力運動，心血管病患者不宜做，因易誘發(fā)心血管病的發(fā)作。心血管患者運動強度不 能過大，可以選擇步行、騎自行車、正常速度爬樓梯、慢跑、太極拳、保健操等項目。運動要循序漸進， 不能急于求成。2.2全身運動時，動作要慢，不要過快低頭。避免長時間靜止站立和屏氣用力。運動前要做好準備活 動，運動后要及

35、時放松。已有心絞痛、心律失常、心衰的患者，要以不出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、身體不舒 服為原則。3. 日常生活注意事項。3.1絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然要彎腰屏氣。3.2要放松精神，生活愉快保持心態(tài)平和。每周至少要有三次認真的體育鍛煉，每次不宜超過50分鐘,運動量根據(jù)鍛煉后的最高心率限度來計算，方法：（220-年齡）X 0.75。3.3不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當。3.4要注意氣候變化。3.5懂得和識別心肌梗塞的先兆癥狀并給予及時處理。3.6應定期進行ECG血糖、血脂的檢查。堅持服藥。保持大便通暢。三、急性心肌梗死溶栓護理常規(guī)【疾病概述】1. 血栓形成使冠狀動脈急性閉塞

36、，造成心肌嚴重缺血壞死，及時采取溶栓治療盡快使血栓溶解，恢復心肌再灌注，挽救頻臨壞死的心肌對維護心室功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后起到重要作用。臨床溶栓療法有兩種途徑給藥即靜脈內(nèi)溶栓和冠狀動脈內(nèi)溶栓。應在急性心肌梗死發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，目的是使梗死相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。【護理問題/關(guān)鍵點】1. 用溶栓藥過程的觀察 2.生命體征的觀察 3.并發(fā)癥的觀察及護理：再灌注心律 失常、低血壓、出血、心衰、再心梗 4.輔助檢查（心電圖、心肌酶、血凝分析）5.排便 護理 6.教育【評估】1. 一般評估同急性心肌梗死護理常規(guī)。2. 溶栓護理評估。2.1 術(shù)前評估

37、：2.1.1 詢問病史、了解病情、取得患者合作。2.1.2溶栓前應檢測酶類及各項有關(guān)化驗，如纖維蛋白酶凝血時間，凝血酶原活動度、APTT血常規(guī)及心電圖檢查等。2.1.3 注意觀察患者意識及生命體征，評估患者，注意有無禁忌癥。2.1.4 評估患者的血管條件，建立靜脈通路。2.2 用溶栓藥過程中護理評估：2.2.1 有無過敏反應，如發(fā)熱、蕁麻疹、皮膚潮紅、關(guān)節(jié)痛及脈管炎等反應。2.2.2低血壓狀態(tài)：溶栓治療中出現(xiàn)低血壓的情況為5.9%14.3%出現(xiàn)低血壓狀態(tài)時擴容或多巴胺治療。2.2.3 胸痛緩解的情況。2.2.4 再灌注心律失常：為冠脈再通的間接征象之一，多表現(xiàn)為胸痛明顯緩解后出現(xiàn)短暫的加速性自

38、 主心律。下壁 AMI出現(xiàn)一過性竇性心動過緩，竇房阻滯等，也可發(fā)生致死性室性心律失常，再灌注心律失 常出現(xiàn)突然，嚴重可致猝死，因此要加強監(jiān)護并做好電轉(zhuǎn)復的準備。2.2.5 出血傾向：出血是溶栓治療最主要的并發(fā)癥。在溶栓治療期間，由于溶栓抗凝，抗血小板藥物的應用抑制凝血功能，促進纖維蛋白溶解，可引起其他部位出血，應注意觀察有無皮膚破損，黏膜、消化 道、泌尿道、呼吸道及顱腦內(nèi)出血征象：如：牙齦出血，鼻出血，痰中帶血，嘔吐咖啡樣液，黑便，肉眼 血尿，皮下血腫或血腫漸大，腦出血時意識變化，如有異常及時報告醫(yī)師給予處理。定時測凝血功能。溶 栓次日應復查血常規(guī)，纖維蛋白原凝固時間，尿、便常規(guī)等。2.2.6

39、溶栓開始后3h內(nèi)每30分鐘復查1次12導聯(lián)心電圖（正后壁、右室梗死仍做18導聯(lián)心電圖）。2.2.7 發(fā)病后 6、 8、 10、 12、 16、 20h 采血監(jiān)測血清酶學的動態(tài)變化。2.2.8應用肝素后每2小時測APTT一次，維持 APTT在 6080s，根據(jù)APTT值調(diào)整肝素用量。3. 臨床評價再通的標準：3.1 溶栓開始后 2h 內(nèi)胸痛明顯減輕或消失。3.2開始給藥后2h內(nèi)心電圖ST段在抬高最明顯的導聯(lián)迅速下降50%3.3 溶栓開始后 2 3h 出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出現(xiàn)的竇性心動過 緩或房室傳導阻滯等。3.4酶峰前移，即CK-MB峰值提高至距發(fā)病后 14h以內(nèi)

40、或總的CK提前至16h以內(nèi)。具備任意 2 條（ 1 和 3 組合除外）可作為臨床再通標準。臨床判斷再通的標準簡單易行，與冠狀動脈造影結(jié)果有很好的相關(guān)性。 胸痛和心電圖變化可用于早期判斷冠狀動脈開通情況，以決定下一步治療措施。溶栓治療后早期ST段回落是預測心肌再灌注強有力的指標。【干預措施】1. 一般護理同心肌梗死護理常規(guī)。2. 協(xié)助醫(yī)師詢問病史，以便嚴格選擇適應證。注意觀察患者意識及生命體征，評估患者，注意有無禁忌證，遵醫(yī)囑給溶栓前口服藥如阿司匹林等口服。3. 盡快為患者留置套管針，建立兩條靜脈通道，一般選擇雙側(cè)上肢，靜脈給藥與靜脈采血通道分開。 靜脈采血通道應用正壓接頭封管。嚴禁使用抗凝劑封

41、管，以免影響化驗室檢查數(shù)值。4. 按要求輸注溶栓藥，溶栓治療要求在一定時間內(nèi)輸入一定劑量的溶栓劑。使之在循環(huán)中達到有效的 治療濃度。護理人員應熟悉各種溶栓劑的使用方法，確保按要求輸注。4.1尿激酶：目前建議劑量為150萬U左右于30min靜脈滴注，配合肝素 750010000U皮下注射，q12h或低分子肝素皮下注射 q12h。4.2鏈激酶或重組鏈激酶：建議150萬U于1h內(nèi)靜脈滴注，配合肝素 75001000U皮下注射，q12h或低分子肝素皮下注射 q12h。4.3重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA ）:我國的TUCC方案，應用50mg rt-PA （8mg靜脈注射， 42mg在90min

42、內(nèi)靜脈滴注，給藥前靜脈注射肝素5000U,繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。5. 急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常應立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測 電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時更容易并發(fā)心律失常。準備好急救藥物和搶救設 備如除顫器、起搏器等，隨時準備搶救。6. 急性心肌梗死病人在起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是左心衰竭。應嚴密 觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)，聽診肺部有無濕性啰音；避免情緒煩躁、飽餐、用力 排便等可加重心臟負擔的因素；一旦發(fā)生，則按心力衰竭進行護理。7絕對臥床24h。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量可促進側(cè)

43、支循環(huán)的形成，提高活動耐力，防止深靜脈血 栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。8心理護理。8.1嚴禁醫(yī)護人員和家屬在病人面前議論與其病情有關(guān)的問題，嚴禁在病人面前講刺激性語言，不可 將過喜、過悲的事情告訴病人。8.2進入監(jiān)護室的病人有緊張、恐懼的心理，應將監(jiān)護室內(nèi)的環(huán)境、各種機器使用中出現(xiàn)的情況（如機器噪音、電板使用后皮膚搔癢等）詳細介紹給病人，使其盡快適應環(huán)境，穩(wěn)定情緒，配合治療。8.3對盲目自信、過分樂觀的患者，應反復講明本病的有關(guān)常識，勸其在醫(yī)護人員的指導下合理安排 生活;對有焦慮心理的病人，可采取放松治療法， 如學習氣功,使病人自如地應用放松療法應付內(nèi)心的焦慮情緒和外界環(huán)境的刺激。8.4改

44、變不良的生活方式，勸病人戒煙、戒酒9.指導病人進食清淡易消化含纖維素豐富的食物；適當腹部按摩以促進腸蠕動。囑病人勿用力排便， 必要時使用開塞露、甘油灌腸劑灌腸等通便措施，向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。指導病人 不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因為怕床上排便而不敢進食，從而加重便秘的危險。病人排便時應 提供隱蔽條件，如屏風遮擋?！窘逃?. 宣教內(nèi)容同急性心肌梗死的宣教內(nèi)容。2. 在用藥期間及用藥后的一段時間內(nèi)，注意有無出血傾向，皮膚、粘膜有無出血點。刷牙時盡量使用軟毛牙刷，注意有無牙齦出血；穿刺后注意按壓時應適當加大力量并且按壓時間應大于 5min ，以免出現(xiàn)皮 下血腫。四、冠狀動

45、脈介入治療護理常規(guī)【疾病概述】 冠狀動脈造影術(shù)：用特制的心導管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀 動脈口，注入少量含碘造影劑，使冠狀動脈及其主要分支顯影，是診斷冠心病的“金標準” 。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（ PTCA）: 經(jīng)皮穿刺周圍動脈將帶球囊的導管送入冠狀動脈到達狹窄段血管， 擴張球囊使狹窄管腔擴大。冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）:將以不銹鋼或合金材料刻制或繞制成管狀而其管壁呈網(wǎng)狀帶有間隙的 支架，植入冠狀動脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢，是彌補PTCA的不足特別是減少術(shù)后再發(fā)狹窄發(fā)生率的 PCI?！咀o理問題 / 關(guān)鍵點】1、出血 2

46、、生活自理能力缺陷 3 、知識缺乏【術(shù)前評估】1. 生命體征是否平穩(wěn)。2. 有無介入治療的禁忌癥。3. 碘皮試有無過敏。【干預措施】1. 向患者及家屬介紹手術(shù)的意義、過程及可能的并發(fā)癥。2. 術(shù)前禁食68小時，訓練床上大小便。3. 遵醫(yī)囑服用抗血小板治療藥物 : 如阿司匹林片、波立維。4. 通過“艾倫”試驗檢測橈動脈和尺動脈的循環(huán)情況。艾倫 （Allen） 試驗是檢查尺動脈和橈動脈是否通暢的一種試驗?；颊呷∽换蛑绷⑽?，將患肢高舉超過頭部，同時用指壓法阻斷橈動脈，囑患者進行握 拳和松手交替動作若干次， 然后讓患肢下垂， 低于心臟部位， 將手放松， 觀察手指和手掌的皮膚顏色改變。 正常供血情況下

47、，皮膚無蒼白，即便有也應在1015秒鐘內(nèi)轉(zhuǎn)紅。若蒼白時間超過 1015秒，提示尺動脈狹窄或閉塞。反之，如壓迫患者搏動的尺動脈，則可判斷橈動脈是否完全閉塞?！拘g(shù)后評估】1. 了解手術(shù)情況，手術(shù)方式、術(shù)中出血、冠脈病變的情況等。2. 生命體征、脈搏、氧飽和度、神志。3. 穿刺部位敷料有無滲出、疼痛的情況。4. ECG和心肌酶譜的結(jié)果有無變化。5. 胸痛有無緩解。6. 心理支持?！拘g(shù)后干預措施】1. 心電監(jiān)護。1.1 PTCA 及冠脈支架術(shù)后仍可出現(xiàn)各種心律失常及心肌缺血 ST-T 改變。可因冠狀動脈痙攣，內(nèi)膜夾 層，血栓形成或支架內(nèi)急性和亞急性血栓形成而致心肌缺血甚至冠脈急性血管閉塞，也可因冠脈再

48、灌注損 傷所致。1.2嚴密監(jiān)測，術(shù)后常規(guī)做十八導聯(lián)ECG以觀察有無心肌缺血改變。2. 臨床癥狀的觀察：患者是否出現(xiàn)各種癥狀，如胸悶、胸痛、出汗，惡心和嘔吐，氣急等，應充分警 惕，提早發(fā)現(xiàn)隱藏的危機。3. 傷口的護理。3.1 對于經(jīng)橈動脈穿刺的患者，囑患者抬高患肢，制動，并注意觀察肢端血運情況，局部有無血腫。3.2 經(jīng)股動脈穿刺的患者，因拔鞘后肝素抗凝，壓迫止血后穿刺部位可再次出血或血腫，必須及時發(fā) 現(xiàn)，重新壓迫止血。要求患者拔管 12小時內(nèi)手術(shù)側(cè)肢體完全制動，絕對平臥 24小時，嚴密觀察足背動脈 搏動情況以免股動脈阻塞。4. 抗凝藥物使用 監(jiān)測PCI術(shù)后低分子肝素皮下注射 37天，要教會患者如

49、何按壓，觀察有無皮下 血腫。波立維一般服用 6 個月至 1 年，服用期間要監(jiān)測白細胞的變化。5. 常見并發(fā)癥的觀察5.1 冠狀動脈穿孔 : 指造影劑從局部撕裂的血管壁持續(xù)外滲，可分二型 :I 型 導致嚴重并發(fā)癥， 如死亡、心肌梗塞或需 CABG H型 用輔助球囊成形術(shù)治療后無臨床后果者。冠狀動脈穿孔可由導絲穿透血管壁或PTCA內(nèi)膜撕裂擴展至外膜引起，導致心包填塞、心肌梗塞等，心臟彩超是診斷心包積液的最敏感和可靠的 方法。I型冠狀動脈穿孔需心包穿刺、心包切開、CABG?治療?，F(xiàn)在最好的治療方法是冠狀動脈穿孔處支架的運用。5.2 心律失常 : 包括室性早搏， 室性心動過速或心室顫動以及竇性心動過緩

50、， 房室傳導阻滯等， 原因為 缺血及再灌注等。處理 : 多數(shù)室性早搏以及竇性心動過緩呈一過性可不必處理。持續(xù)室性心動過速或心室 顫動者需復律或電除顫，嚴重心動過緩、房室傳導阻滯致長間歇心室停搏需心室起搏治療。5.3 血管并發(fā)癥 : 多由于穿刺部位過高或過低，反復穿刺致動脈損傷，拔管壓迫止血不當?shù)扔嘘P(guān)。伴有高血壓或糖尿病患者更要注意。5.4血管迷走神經(jīng)反應：表現(xiàn)為血壓下降至 90/60mmHg以下，心率逐漸減慢至 60次/分以下，面色蒼白、 出汗、惡心和嘔吐，常與血管穿刺時緊張、疼痛有關(guān)及術(shù)后拔管時緊張、疼痛、血容量低、膀胱過度充盈 等有關(guān)，可給鞘管留置部位局麻，必要時用阿托品、多巴胺及補液治療

51、，并分散患者注意力。5.5 其它并發(fā)癥 ： 如腦血管并發(fā)癥、 過敏反應、 腎功能損害等均與冠脈造影并發(fā)癥相同， 但發(fā)生率更高。 【教育】1 、 告知患者及家屬返回病房后醫(yī)護人員會對患者進行檢查。2、橈動脈穿刺者：手腕部給予彈性繃帶加壓包扎，回到病房起，2 小時后有醫(yī)生減壓 1 次，手腕不能活動，以免出血，穿刺側(cè)上肢勿提重物，保持穿刺處干燥。3、股動脈穿刺者：穿刺部位予彈性繃帶加壓包扎，臥床時間要聽從醫(yī)護人員指導。平臥期間保持腿部伸 直，給予下肢被動活動。術(shù)后 1 周減少蹲起等增加腹壓的動作。4、排尿指導：在醫(yī)務人員的指導下飲水，加速造影劑的排泄，小便量術(shù)后4 小時達到 800ml。5、若出現(xiàn)頭

52、痛、惡心、視物不清、腹脹、腰痛、面色蒼白應立即通知醫(yī)師。6、飲食指導：清淡易消化食物，忌油膩和易引起腹脹的食物。7、次日更換傷口輔料。8、服藥指導9、心理護理五、慢性心力衰竭護理常規(guī)【疾病概述】1. 慢性充血性心力衰竭系原有心臟病發(fā)展到一定程度致泵功能不全、心排血量降低，不能滿足機體 代謝需要而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征的全身病理狀態(tài)，是一常見而嚴重的綜合征。2. 癥狀、體征 :2.1 左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。具體表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咳嗽及咯血等 肺淤血、肺水腫癥狀。低排血量可有乏力、頭暈、紫紺、心悸等癥狀。2.2 右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血癥狀。具體表現(xiàn)為上腹部飽脹

53、、身體下垂部位水腫，嚴重者可 有胸水、腹水、頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性、肝腫大、尿少等。2.3全心衰竭：左、右心衰表現(xiàn)同時存在，左心衰竭的肺淤血表現(xiàn)可因發(fā)生右心衰竭而減輕。3. 心力衰竭的分級：慢性心力衰竭患者心功能的判定根據(jù)美國紐約心臟病學會（NYHA） 心功能分級法分為以下幾種。I 級：體力活動不受限，一般體力活動不引起過度的乏力、心悸、氣促和心絞痛。n級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，但平時一般活動即可有癥狀。川級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，小于平時一般活動即可有癥狀。w級：不能從事任何體力活動，休息時有癥狀，體力活動后加重?！咀o理問題 / 關(guān)鍵點】1. 心排出量減少 （ 水

54、腫 ） 2. 胸悶氣急呼吸困難 （ 氣體交換受損 ） 3. 藥物使用護理 4. 急性肺水 腫 5. 教育需求【初始評估】1. 發(fā)病前的誘因，有無感染，心律失常，過度勞累或情緒激動，治療不當?shù)取?. 活動能力，心功能的分級。3. 過去史、近期手術(shù)史、過敏史，既往用藥情況。4. 排泄系統(tǒng) : 大小便。5. 營養(yǎng)狀況。6. 皮膚黏膜情況。7. 墜床/ 跌倒風險評分。8. 出院計劃 : 出院后去處、交通工具、照顧者。持續(xù)評估】1. 生命體征、CVP出入量、體重。2. 聽診肺部有無羅音，痰液情況。3. 全身有無水腫以及水腫的程度等。4. 藥物使用的效果。5. 電解質(zhì)的情況?！靖深A措施】1 .心排出量減少

55、的護理 患者可有進行性呼吸困難或新近出現(xiàn)的陣發(fā)性呼吸困難，體重逐漸增加， 尿量減少等表現(xiàn)。1.1 保持病室安靜，空氣新鮮，維持適當?shù)臏囟扰c濕度。一般患者可平臥位，對嚴重心功不全的患者 應取半臥位或端坐位。1.2 根據(jù)患者心功能分級情況確定患者的休息方式 :1.2.1 心功能 I 級患者，可不限制日?；顒?，但應避免過重的體力勞動。1.2.2 心功能 II 級患者，可不限制日?；顒?，但應增加休息。1.2.3 心功能 III 級患者，應限制日常活動，以臥床休息為主。1.2.4 心功能 IV 患者， 應絕對臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動量，根據(jù)需要可適量應用鎮(zhèn)靜安眠 藥。1.3 注意觀察患者的心律、

56、心率、發(fā)紺、肺底濕羅音、頸靜脈怒張、下肢浮腫、尿量變化情況，在治 療及護理后病情有無好轉(zhuǎn)， 并及時與醫(yī)生聯(lián)系 , 準確記錄出入量， 并將其重要性告訴患者家屬， 取得配合。1.4 限制鈉鹽的攝入，說服患者，使其理解低鹽飲食的重要性，以取得患者的配合。一般輕度心力衰竭的患者，攝入食鹽限制在5IOg/d ;中度限制在 5g/d ;重度限制在lg/d。水腫不十分嚴重或利尿效果好的患者，限鹽無需特別嚴格?；颊哌€應少食多餐避免過飽。在限鹽的基礎上，將水的攝入量控制在 1500m1 2000m1。1.5 注意減慢輸液速度，防止心衰加重。1.6 給予低流量吸氧，氧流量為 24 升/分。1.7 遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑和血管擴張劑，注意觀察藥物效果及有無副作用的發(fā)生。2. 氣體交換受損的護理患者可有口唇發(fā)紺、呼吸急促、不能平臥、Pa02下降、PaCQ增高、活動時呼吸困難加重等表現(xiàn)。2.1注意觀察發(fā)紺情況，評估呼吸困難的程度以及肺內(nèi)濕羅音的變化，監(jiān)測血氧飽和度和ABG吉果。2.2 做好解釋工作，