利尿劑臨床合理應(yīng)用

1、利尿劑的臨床合理應(yīng)用利尿劑的臨床合理應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)服務(wù)UC聊天室聊天室反沖力反沖力內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要一一. .各種利尿劑的特點(diǎn)各種利尿劑的特點(diǎn)二二. .水腫的利尿療法水腫的利尿療法三三. .利尿劑的正確應(yīng)用利尿劑的正確應(yīng)用四四. .利尿失效的原因利尿失效的原因五五. .利尿劑無(wú)效的原因及對(duì)策利尿劑無(wú)效的原因及對(duì)策六六. .利尿劑的利尿劑的ADRADR及處理及處理 利尿劑降壓始于利尿劑降壓始于1948年，但由于年，但由于汞利尿劑的毒性和必須肌肉注射，汞利尿劑的毒性和必須肌肉注射，無(wú)法推廣應(yīng)用。無(wú)法推廣應(yīng)用。1957年氯塞嗪?jiǎn)柲曷热簡(jiǎn)柺?，世?0多年來(lái)以氫氯噻嗪（雙氫多年來(lái)以氫氯噻嗪（雙氫

2、克尿塞）為主的噻嗪類利尿劑一直克尿塞）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。都有明確的療效。 幾十年來(lái)國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，幾十年來(lái)國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)一步確定了它在降壓治療中的地進(jìn)一步確定了它在降壓治療中的地位。歐美幾個(gè)高血壓處理原則委員位。歐美幾個(gè)高血壓處理原則委員會(huì)都建議無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人，會(huì)都建議無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人，以利尿劑為首選藥物，直到最近美以利尿劑為首選藥物，直到最近美國(guó)國(guó)JNC-VI次報(bào)告（次報(bào)告（1997）仍主張）仍主張無(wú)合并癥的高血壓病人，

3、以利尿劑無(wú)合并癥的高血壓病人，以利尿劑及及受體阻斷劑為一線藥物。受體阻斷劑為一線藥物。 近年來(lái)，新型利尿劑吲達(dá)帕胺（壽近年來(lái)，新型利尿劑吲達(dá)帕胺（壽比山）的上市，使利尿劑在高血壓比山）的上市，使利尿劑在高血壓病的治療地位又有新的提高，它的病的治療地位又有新的提高，它的特點(diǎn)是常用劑量?jī)H表現(xiàn)為輕微的利特點(diǎn)是常用劑量?jī)H表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在效率在80%左右，且不具有傳統(tǒng)利左右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用，目前尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。已在臨床廣泛應(yīng)用

4、。一一. .各種利尿劑的特點(diǎn)各種利尿劑的特點(diǎn)利尿劑作利尿劑作用部用部意圖意圖分類利尿效果主要作用部位代表藥排鈉力（濾過(guò)鈉量的%）尿電解質(zhì)排泄Na+CI-K+HCO3-碳酸酐酶抑制劑低效近曲小管乙酰唑胺4+0+噻嗪類中效遠(yuǎn)曲小管近端和髓襻升支皮質(zhì)部氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺8+襻利尿劑強(qiáng)效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米23+0保鉀利尿劑低效遠(yuǎn)曲小管和集合管螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2+-0 1.1.碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺乙酰唑胺 碳酸酐酶主要存在于腎皮質(zhì)、碳酸酐酶主要存在于腎皮質(zhì)、紅細(xì)胞紅細(xì)胞 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 、胃黏膜、眼睫狀上皮細(xì)、胃黏膜、眼睫狀上皮細(xì)胞胞 利尿作用弱、易產(chǎn)生耐受性

5、利尿作用弱、易產(chǎn)生耐受性 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起長(zhǎng)期應(yīng)用可引起“代酸代酸”, ,可治療可治療“代堿代堿” 可減少房水形成降眼壓，緩解青光眼癥可減少房水形成降眼壓，緩解青光眼癥狀狀 可抑制腦組織及脈絡(luò)叢中的碳酸酐酶，可抑制腦組織及脈絡(luò)叢中的碳酸酐酶，減少減少腦脊液腦脊液生成，治療腦積水，并有一生成，治療腦積水，并有一定抗癲癇作用定抗癲癇作用 2.2.噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑v只影響腎臟稀釋功能，不影響濃縮只影響腎臟稀釋功能，不影響濃縮功能功能v利尿強(qiáng)度中等、持久，適于輕、中利尿強(qiáng)度中等、持久，適于輕、中度度充血性心力衰竭充血性心力衰竭 、老年人高血壓、老年人高血壓（主張小劑量應(yīng)用）（主張小劑量應(yīng)用）v屬

6、屬“低限低限”利尿藥，超過(guò)通常劑量利尿藥，超過(guò)通常劑量范圍，并不增加利尿效果。如氫氯噻范圍，并不增加利尿效果。如氫氯噻嗪嗪100mg/d100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，劑量已達(dá)最大效應(yīng)，劑量- -效應(yīng)效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期，再增量無(wú)效應(yīng)增加曲線已達(dá)平臺(tái)期，再增量無(wú)效應(yīng)增加 在腎功不全在腎功不全 肌酐肌酐 Scr180umol/lScr180umol/l或或腎小球腎小球?yàn)V過(guò)率濾過(guò)率Ccr(GFR)30 ml/minCcr(GFR)30 ml/min時(shí)利尿效差。時(shí)利尿效差。嚴(yán)重腎臟不全時(shí)禁用嚴(yán)重腎臟不全時(shí)禁用 對(duì)尿酸排泄具有雙向性對(duì)尿酸排泄具有雙向性 A.A.尿酸正常時(shí)，小劑量噻嗪類與尿酸競(jìng)尿酸正常時(shí)，小

7、劑量噻嗪類與尿酸競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)酸排泄通道，減少其排泄，升高尿爭(zhēng)有機(jī)酸排泄通道，減少其排泄，升高尿酸，引起痛風(fēng)樣癥狀酸，引起痛風(fēng)樣癥狀 B.B.當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時(shí)，尿酸也當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時(shí)，尿酸也可從近曲小管主動(dòng)再吸收，大劑量噻嗪類可從近曲小管主動(dòng)再吸收，大劑量噻嗪類可競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸再吸收，促進(jìn)尿酸排泄可競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸再吸收，促進(jìn)尿酸排泄吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺 具有鈣離子拮抗作用和類噻嗪利尿作用具有鈣離子拮抗作用和類噻嗪利尿作用 降壓作用緩和而持久，降壓作用緩和而持久，降壓作用出現(xiàn)的降壓作用出現(xiàn)的劑量遠(yuǎn)小于利尿作用的劑量劑量遠(yuǎn)小于利尿作用的劑量，小劑量降，小劑量降壓，大劑量利尿壓，大劑量利尿 腎

8、功能衰竭腎功能衰竭(RF)時(shí)幾乎無(wú)利尿作用時(shí)幾乎無(wú)利尿作用 可可減輕左心室肥厚（減輕左心室肥厚（LVH）和血管重構(gòu)和血管重構(gòu) 不良反應(yīng)少而輕，不良反應(yīng)少而輕，不影響不影響糖糖脂代謝脂代謝 長(zhǎng)期用很少影響長(zhǎng)期用很少影響腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率GFRGFR或腎血或腎血流量流量 3.3.襻利尿劑襻利尿劑 降低腎濃縮、稀釋功能降低腎濃縮、稀釋功能 利尿作用強(qiáng)大、迅速、短暫，同等利尿作用強(qiáng)大、迅速、短暫，同等排鈉量，其水分清除較大，適于中、排鈉量，其水分清除較大，適于中、重度心衰重度心衰(HF)?？蓴U(kuò)張靜脈減輕心?？蓴U(kuò)張靜脈減輕心臟前后負(fù)荷。可減少慢性充血性心臟前后負(fù)荷?？蓽p少慢性充血性心衰衰(CHF)

9、病人肺充血和降低左室病人肺充血和降低左室(LV)充盈壓，這一作用常出現(xiàn)在利尿作充盈壓，這一作用常出現(xiàn)在利尿作用之前，速尿可促進(jìn)血管擴(kuò)張劑前用之前，速尿可促進(jìn)血管擴(kuò)張劑前列腺素列腺素E(PGE)釋放釋放 屬屬“高限高限”利尿藥，劑量與效應(yīng)呈利尿藥，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，利尿效果隨劑量加大而線性關(guān)系，利尿效果隨劑量加大而增強(qiáng)增強(qiáng) 腎功不全時(shí)首選。除非腎功嚴(yán)重腎功不全時(shí)首選。除非腎功嚴(yán)重受損受損( (腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率Ccr 5ml/min),Ccr 5ml/min),一般均能保持其利尿效果一般均能保持其利尿效果, ,在在腎病腎病綜合征綜合征(NS)或或腎功能衰竭腎功能衰竭時(shí)應(yīng)適當(dāng)時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大

10、劑量或增加給藥次數(shù)加大劑量或增加給藥次數(shù) 襻利尿劑所有快速血流動(dòng)力學(xué)作用在襻利尿劑所有快速血流動(dòng)力學(xué)作用在慢性心衰慢性心衰(CHF)患者中減弱。襻利尿劑患者中減弱。襻利尿劑必須經(jīng)近曲小管分泌到管腔內(nèi)后才能必須經(jīng)近曲小管分泌到管腔內(nèi)后才能在亨利氏環(huán)發(fā)揮利尿作用。幾乎所有在亨利氏環(huán)發(fā)揮利尿作用。幾乎所有心衰患者都存在不同程度的腎功受損，心衰患者都存在不同程度的腎功受損，腎血流減少，近曲小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能腎血流減少，近曲小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降，腎小管排泌利劑量的功能下降，下降，腎小管排泌利劑量的功能下降，在在心衰心衰患者中利尿劑峰濃度降低，到患者中利尿劑峰濃度降低，到達(dá)峰濃度的時(shí)間延長(zhǎng)，因此必須提高達(dá)峰

11、濃度的時(shí)間延長(zhǎng)，因此必須提高襻利尿劑的劑量襻利尿劑的劑量布美他尼布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的具有高效、速效、短效和低毒的特點(diǎn)特點(diǎn)，利尿作用為呋塞米利尿作用為呋塞米2040倍倍 對(duì)水和電解質(zhì)排泄的作用基本同對(duì)水和電解質(zhì)排泄的作用基本同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米呋塞米，排鉀作用小于呋塞米腎功能衰竭腎功能衰竭時(shí)，本品的利尿作用時(shí)，本品的利尿作用的減弱程度遠(yuǎn)低于呋塞米的減弱程度遠(yuǎn)低于呋塞米 能抑制前列腺素分解酶的活性，使能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGEPGE2 2含量升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)含量升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流張腎血管，降低腎血管阻力，

12、使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，擴(kuò)張量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，加上其利尿作用，使回心血量減少，左左室收縮壓峰值室收縮壓峰值(LVPSP)降低，有助于急降低，有助于急性左心衰竭的治療性左心衰竭的治療 可降低肺毛細(xì)血管通透性，為其治療成可降低肺毛細(xì)血管通透性，為其治療成人呼吸窘迫綜合征提供了理論依據(jù)人呼吸窘迫綜合征提供了理論依據(jù) 托拉塞米托拉塞米 高效，利尿效果是呋塞米的高效，利尿效果是呋塞米的2 24 4倍倍 長(zhǎng)效，半衰期比呋塞米長(zhǎng)，既具有噻嗪類長(zhǎng)效，半衰期比呋塞米長(zhǎng)，既具有噻嗪

13、類利尿劑作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，又具有高效利利尿劑作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，又具有高效利尿作用，既可用于治療嚴(yán)重水腫類病癥，尿作用，既可用于治療嚴(yán)重水腫類病癥，又適合于原發(fā)性高血壓的長(zhǎng)期治療又適合于原發(fā)性高血壓的長(zhǎng)期治療 口服生物利用度口服生物利用度( (808090%90%) )高于呋塞米高于呋塞米( (404050%50%) )?？诜头悄c道給藥療效幾乎?？诜头悄c道給藥療效幾乎相同相同 對(duì)近曲小管的碳酸酐酶無(wú)抑制作用，排出對(duì)近曲小管的碳酸酐酶無(wú)抑制作用，排出堿性尿。堿性尿。 極少出現(xiàn)極少出現(xiàn)“利尿抵抗利尿抵抗”現(xiàn)象現(xiàn)象具有抗具有抗醛固酮醛固酮(ALD)作用，作用， 減少減少排鉀、增加排鈉，排鉀作用僅是

14、排鉀、增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米的呋塞米的1/31/3，極少出現(xiàn)低鉀血癥，極少出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)對(duì)MgMg2+2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類物質(zhì)、尿酸、糖和脂質(zhì)類物質(zhì)也無(wú)明顯影響。對(duì)鈣的新陳代謝也無(wú)明顯影響。對(duì)鈣的新陳代謝并無(wú)顯著影響并無(wú)顯著影響 托拉塞米不僅減輕機(jī)體內(nèi)鹽及水托拉塞米不僅減輕機(jī)體內(nèi)鹽及水潴留，尚可抑制潴留，尚可抑制血栓素血栓素(TXA2)的的收縮血管的作用收縮血管的作用主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿高。安全性較速尿高。腎功能衰竭腎功能衰竭時(shí)時(shí)血和尿中半衰期不變，而呋塞米血和尿中半衰期不變，而呋塞米則延長(zhǎng)。呋塞米與托拉塞米在則延長(zhǎng)。呋塞米與托拉塞米在

15、腎腎功能衰竭功能衰竭病人中腎清除率均降低，病人中腎清除率均降低，但托拉塞米總清除率無(wú)變化，故但托拉塞米總清除率無(wú)變化，故腎功能衰竭腎功能衰竭 患者無(wú)蓄積患者無(wú)蓄積4.4.保鉀利尿劑保鉀利尿劑腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率50ml/min長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI者不單應(yīng)用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯低效利尿，起效慢、作用久低效利尿，起效慢、作用久 可拮抗可拮抗醛固酮醛固酮作用的作用的1/101/10，利尿作用依，利尿作用依賴于體內(nèi)賴于體內(nèi)醛固酮醛固酮水平。適合伴有水平。適合伴有醛固酮醛固酮增多的頑固性水腫增多的頑固性水腫 與噻嗪類、襻利尿劑合用減少與噻嗪類、襻利尿劑合用減少K K+ +排泄，排泄，增強(qiáng)利尿效果。有抗

16、心肌間質(zhì)纖維化的增強(qiáng)利尿效果。有抗心肌間質(zhì)纖維化的作用、弱的抗心律失常作用，對(duì)作用、弱的抗心律失常作用，對(duì)H H+ +分泌分泌有抑制作用，大劑量久用可致酸血癥有抑制作用，大劑量久用可致酸血癥二二. .水腫的利尿療法水腫的利尿療法1.1.肝硬化腹水肝硬化腹水常有繼發(fā)性常有繼發(fā)性醛固酮醛固酮升高，螺內(nèi)酯首選，升高，螺內(nèi)酯首選，血漿血漿醛固酮醛固酮明顯升高或尿鈉明顯升高或尿鈉/ /尿鉀尿鉀14g/l時(shí)，到達(dá) 小管液中的利尿藥有一半與白蛋白結(jié)合， 藥物劑量需加大 23倍。(2).慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭:輕度輕度慢性腎功能慢性腎功能衰竭衰竭可用噻嗪類，可用噻嗪類，Ccr50ml/min時(shí)時(shí)效差效差

17、;中度中度慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭首選襻利首選襻利尿劑尿劑 (3).急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 :首選大劑量襻利首選大劑量襻利尿劑尿劑,擴(kuò)血管以加腎血流，利尿沖洗擴(kuò)血管以加腎血流，利尿沖洗腎小管腎小管(4).急性腎小球腎炎主張限鹽、臥床休急性腎小球腎炎主張限鹽、臥床休息、消腫，一般不用利尿劑息、消腫，一般不用利尿劑 附附Ccr=(140-Y)*Kg*1.23(男男)1.04（女）（女）/Scr（umol/l） 5.5.特發(fā)性周期性水腫特發(fā)性周期性水腫 多發(fā)生于中老年人，尤其肥胖多發(fā)生于中老年人，尤其肥胖婦女。多為衰老、身體生理機(jī)能婦女。多為衰老、身體生理機(jī)能減退、水鹽代謝紊亂引起，以下減

18、退、水鹽代謝紊亂引起，以下肢踝關(guān)節(jié)附近較為顯著，按之凹肢踝關(guān)節(jié)附近較為顯著，按之凹陷，每日下午較重，休息一夜起陷，每日下午較重，休息一夜起床后減輕或消失?；颊咭话銉H有床后減輕或消失?；颊咭话銉H有倦怠、乏力、不愿活動(dòng)、下肢發(fā)倦怠、乏力、不愿活動(dòng)、下肢發(fā)脹等感覺(jué)，臨床輔助檢查多無(wú)異脹等感覺(jué)，臨床輔助檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，一般不需特殊治療，利常發(fā)現(xiàn)，一般不需特殊治療，利尿長(zhǎng)期療效不肯定，首選限鹽尿長(zhǎng)期療效不肯定，首選限鹽 6.6.心性水腫心性水腫(1).與任何其它治療與任何其它治療心衰心衰的藥物相比，利尿的藥物相比，利尿劑能更快的緩解劑能更快的緩解心衰心衰癥狀，使肺水腫和癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)外周

19、水腫在數(shù)小時(shí)或天小時(shí)或天內(nèi)消退；而洋地內(nèi)消退；而洋地黃、黃、ACEI可能需數(shù)周方顯效可能需數(shù)周方顯效(2).利尿劑是唯一最充分利尿劑是唯一最充分 控制控制心衰心衰液體潴留液體潴留 的藥物的藥物(3).合理使用利尿劑合理使用利尿劑 是其它藥物治療是其它藥物治療 心衰心衰的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)I I、 心衰利尿劑應(yīng)用的適應(yīng)癥心衰利尿劑應(yīng)用的適應(yīng)癥 1.1.所有心衰患者有液體潴留證據(jù)或所有心衰患者有液體潴留證據(jù)或原有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿原有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。劑。 2.NYHA2.NYHA心功能心功能I I級(jí)患者即級(jí)患者即無(wú)癥狀性無(wú)癥狀性心力衰竭心力衰竭 ，一般無(wú)需用利尿劑。，一般無(wú)需用利尿劑

20、。IIII、 心衰利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)心衰利尿劑應(yīng)用要點(diǎn) 1.1.從小劑量開(kāi)始，漸增量至體從小劑量開(kāi)始，漸增量至體重減輕重減輕0.5-1.0Kg/d0.5-1.0Kg/d，病情控制，病情控制后即以最小劑量長(zhǎng)期維持；后即以最小劑量長(zhǎng)期維持； 2.2.以維持干體重為目的；以維持干體重為目的； 3.3.以每日體重變化監(jiān)測(cè)利尿效以每日體重變化監(jiān)測(cè)利尿效果，調(diào)整利尿劑量。果，調(diào)整利尿劑量。IIIIII、心衰患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)、心衰患者對(duì)利尿劑的反應(yīng) 取決于藥物濃度和藥物進(jìn)入尿液的時(shí)取決于藥物濃度和藥物進(jìn)入尿液的時(shí)間過(guò)程間過(guò)程 。輕度心衰：腸道吸收快，即使小劑量，輕度心衰：腸道吸收快，即使小劑量，利尿反應(yīng)也好利

21、尿反應(yīng)也好重度心衰：腸管水腫淤血，小腸灌注重度心衰：腸管水腫淤血，小腸灌注及藥物吸收延遲，腎血流減少，腎及藥物吸收延遲，腎血流減少，腎功能減退，利尿反應(yīng)差。功能減退，利尿反應(yīng)差。心衰程度心衰程度利尿劑應(yīng)用利尿劑應(yīng)用無(wú)癥狀性一般不需要輕度噻嗪/小劑量襻+ACE-I中度襻+保鉀利尿劑/ACE-I重度大劑量襻+噻嗪+ACE-IIV、 心衰患者利尿劑的選擇患者利尿劑的選擇V V、慎重利尿的心衰、慎重利尿的心衰 1.1.舒張功能障礙的心衰舒張功能障礙的心衰2.2.肺心病心衰肺心病心衰 一般以緩慢、小劑一般以緩慢、小劑量、聯(lián)合、交替為應(yīng)用原則，避量、聯(lián)合、交替為應(yīng)用原則，避免過(guò)度利尿而脫水免過(guò)度利尿而脫水

22、, ,痰液不易排除。痰液不易排除。以抗感染、解痙平喘、氧療為主，以抗感染、解痙平喘、氧療為主，僅在嚴(yán)重全身水腫或并發(fā)急性肺僅在嚴(yán)重全身水腫或并發(fā)急性肺水腫時(shí)短期靜脈應(yīng)用強(qiáng)效快速利水腫時(shí)短期靜脈應(yīng)用強(qiáng)效快速利尿劑，一旦癥狀改善即應(yīng)停藥。尿劑，一旦癥狀改善即應(yīng)停藥。3.3.大量心包積液大量心包積液 靜脈壓升高利于代靜脈壓升高利于代償性提高償性提高左室左室排血量排血量, ,過(guò)度利尿降低過(guò)度利尿降低靜脈壓靜脈壓, ,不利于不利于左室左室排血排血4.RVI4.RVI引起的右心衰引起的右心衰 單純右心衰無(wú)肺單純右心衰無(wú)肺淤血者不但不應(yīng)利尿淤血者不但不應(yīng)利尿, ,反而輸液提高反而輸液提高靜脈壓以助于提高靜脈

23、壓以助于提高左室左室排血量排血量5.5.前向性心衰前向性心衰 以心排血量減低為主以心排血量減低為主的急性左心衰的急性左心衰, ,如如輕度主動(dòng)脈瓣狹窄輕度主動(dòng)脈瓣狹窄 重度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄 6.6.肥厚型心肌病肥厚型心肌病 小劑量慎重利尿小劑量慎重利尿可有助于減輕肺淤血，應(yīng)避免過(guò)可有助于減輕肺淤血，應(yīng)避免過(guò)度利尿，惡化度利尿，惡化左室流出道壓力階左室流出道壓力階差差 7.7.急性心肌梗塞急性心肌梗塞泵衰竭泵衰竭 BPBP正常時(shí)，正常時(shí)，宜依次應(yīng)用擴(kuò)血管（同時(shí)可改善宜依次應(yīng)用擴(kuò)血管（同時(shí)可改善心肌灌注）、利尿、強(qiáng)心治療心肌灌注）、利尿、強(qiáng)心治療 三三.利尿劑的正確應(yīng)用利尿劑的正確應(yīng)用1.根

24、據(jù)病情選用根據(jù)病情選用 輕中度心衰高 血壓患者急性肺水腫急性重度心衰 腎衰噻嗪類利尿劑襻利尿劑 2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、隨時(shí)調(diào)整嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、隨時(shí)調(diào)整利尿劑有效的指標(biāo)利尿劑有效的指標(biāo) 呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，體重下降，頸音減少，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失靜脈怒張減輕，奔馬律消失利尿過(guò)度的表現(xiàn)利尿過(guò)度的表現(xiàn) 尿量明顯增多，虛弱無(wú)力，血壓降尿量明顯增多，虛弱無(wú)力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低充盈不足，四肢末梢溫度低3.3.間斷用藥，提高療效，減輕副作用間斷用藥，提高療效，減輕副

25、作用4.4.配合其他治療配合其他治療限鹽、休息限鹽、休息, ,可增加腎血流可增加腎血流心衰心衰患者同時(shí)強(qiáng)心、擴(kuò)血管患者同時(shí)強(qiáng)心、擴(kuò)血管肝硬化、低蛋白血癥者輸注肝硬化、低蛋白血癥者輸注白蛋白白蛋白長(zhǎng)期利尿繼長(zhǎng)期利尿繼腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系醛固酮系統(tǒng)統(tǒng)興奮者加興奮者加ACEI/ARBACEI/ARB四四. .利尿失效的原因利尿失效的原因1.1.休息不充分，攝（輸）鈉過(guò)多休息不充分，攝（輸）鈉過(guò)多2.2.用藥不當(dāng)用藥不當(dāng)未能間斷用藥或劑量不足未能間斷用藥或劑量不足單用保鉀利尿劑單用保鉀利尿劑嚴(yán)重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐嚴(yán)重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者口服給藥影響療效者口服給藥影響療效

26、3.3.同時(shí)應(yīng)用降低利尿劑作用的藥同時(shí)應(yīng)用降低利尿劑作用的藥非類固醇類抗炎藥非類固醇類抗炎藥 ：AspirinAspirin拮拮抗螺內(nèi)酯的作用抗螺內(nèi)酯的作用苯妥英鈉：降低速尿在腸道內(nèi)的苯妥英鈉：降低速尿在腸道內(nèi)的吸收吸收鎮(zhèn)靜催眠藥：刺激鎮(zhèn)靜催眠藥：刺激抗利尿激素抗利尿激素釋釋放放4.4.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 低低K K、NaNa、CLCL5.5.嚴(yán)重低氧血癥及高嚴(yán)重低氧血癥及高COCO2 2血癥血癥 Pa02Pa0240mmHg65mmHg65mmHg時(shí)時(shí)腎腎小球?yàn)V過(guò)率小球?yàn)V過(guò)率降低，降低，NaNa、H H2 20 0排泄減排泄減少少6.6.有并發(fā)癥存在有并發(fā)癥存在 VB1VB1缺乏癥

27、、肝、腎功能不全、缺乏癥、肝、腎功能不全、嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥7.7.腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)率下降附：腎小球?yàn)V過(guò)率=(145-Y)*Kg*1.26(男)1.07(女)/Scr-3腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎功腎功能衰能衰竭竭肝硬化門脈高壓肝硬化門脈高壓50ml/min噻嗪類效果明顯減退25ml/min噻嗪類無(wú)利尿效應(yīng),但速尿仍有利尿作用 噻嗪類噻嗪類 保鉀利尿劑保鉀利尿劑 碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制劑劑2.2.調(diào)整劑量調(diào)整劑量 襻利尿劑利尿效果隨劑量襻利尿劑利尿效果隨劑量加大而加強(qiáng)；噻嗪類利尿效果超過(guò)加大而加強(qiáng)；噻嗪類利尿效果超過(guò)通常劑量范圍并不增強(qiáng)利尿效果通常劑量范圍并不增強(qiáng)利尿

28、效果3.3.適當(dāng)投藥方式適當(dāng)投藥方式PO im iv ivdripPO im iv ivdrip 4.4.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥作用于腎單位不同部位的利尿劑聯(lián)合 A.A.襻利尿劑襻利尿劑+ +噻嗪類噻嗪類 長(zhǎng)期應(yīng)用襻長(zhǎng)期應(yīng)用襻 利尿劑可導(dǎo)致髓襻遠(yuǎn)利尿劑可導(dǎo)致髓襻遠(yuǎn)側(cè)遠(yuǎn)曲小管肥大側(cè)遠(yuǎn)曲小管肥大, ,重吸收重吸收NaNa+ +升高升高, ,引引起利尿抵抗起利尿抵抗, ,聯(lián)合噻嗪類可阻斷肥大聯(lián)合噻嗪類可阻斷肥大的腎小管對(duì)的腎小管對(duì)NaNa+ + 的重吸收的重吸收, ,減輕利尿減輕利尿抵抗抵抗, ,增強(qiáng)利尿效果增強(qiáng)利尿效果, ,并可減輕停襻并可減輕停襻利尿劑的反跳現(xiàn)象利尿劑的反跳現(xiàn)象. .但二者聯(lián)用可引但二

29、者聯(lián)用可引起顯著利尿起顯著利尿, ,易引起低鉀血癥和失水易引起低鉀血癥和失水, ,應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化. . B.B.噻嗪類噻嗪類+ +氨苯喋啶氨苯喋啶/ /螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯聯(lián)合聯(lián)合ACEIACEI 利尿使血容量減少，利尿使血容量減少，RAASRAAS激活，激活，腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率下降，下降，醛固酮醛固酮升高升高, ,遠(yuǎn)曲小管再吸收增遠(yuǎn)曲小管再吸收增加，聯(lián)合加，聯(lián)合ACEIACEI可增強(qiáng)利尿效果可增強(qiáng)利尿效果聯(lián)合黃體酮聯(lián)合黃體酮 具有類螺內(nèi)酯作用具有類螺內(nèi)酯作用, ,與噻嗪類或襻利尿劑合用，治療與噻嗪類或襻利尿劑合用，治療頑固性水腫，用法頑固性水腫，用法20-40mg im 20

30、-40mg im qdqd5.5.改善全身狀態(tài)改善全身狀態(tài)限鹽限鹽 休息休息 糾正貧血糾正貧血 低蛋白血癥低蛋白血癥6.6.增加腎血流量增加腎血流量, ,提高腎小球?yàn)V過(guò)率提高腎小球?yàn)V過(guò)率小劑量小劑量DA 2-5ug/Kgmin ivdripDA 2-5ug/Kgmin ivdrip氨茶堿氨茶堿0.25-0.5+5%GS100-200ml 0.25-0.5+5%GS100-200ml ivdrip ivdrip 7.7.超濾或透析超濾或透析六六.利尿劑的副作用及處理利尿劑的副作用及處理 通過(guò)其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血通過(guò)其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量、并通過(guò)減少血管壁中鈉離子容量、并通過(guò)減少血管

31、壁中鈉離子的含量降低血管張力。由于對(duì)這一的含量降低血管張力。由于對(duì)這一類藥物不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)的普及，通過(guò)類藥物不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)的普及，通過(guò)合理的合并用藥，大大減少了不良合理的合并用藥，大大減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。反應(yīng)的發(fā)生。 常見(jiàn)不良反應(yīng)包括：常見(jiàn)不良反應(yīng)包括： (一一)電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）：氯、低鈣、低鎂）： 是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見(jiàn)是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見(jiàn)副作用，在大劑量、長(zhǎng)療程、應(yīng)用副作用，在大劑量、長(zhǎng)療程、應(yīng)用襻利尿劑的情況下尤其容易發(fā)生，襻利尿劑的情況下尤其容易發(fā)生，且低鉀和低鈉血癥最常見(jiàn)。且低鉀和低鈉血癥最常見(jiàn)。 低鉀血癥可以引起乏

32、力、心律失常、低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動(dòng)紊亂（甚至腸麻痹）、洋地腸蠕動(dòng)紊亂（甚至腸麻痹）、洋地黃過(guò)量；黃過(guò)量； 低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；至昏迷； 低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；抽搐等； 低鎂血癥引起心律失常。低鎂血癥引起心律失常。 臨床上通過(guò)下列方法避免或減少利臨床上通過(guò)下列方法避免或減少利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂。尿劑引起的電解質(zhì)紊亂。 1.補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)充電解質(zhì)：為了避免電解質(zhì)紊：為了避免電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，臨床上最常用的方法是亂的發(fā)生，臨床上最常用的方法是適當(dāng)補(bǔ)充。適當(dāng)補(bǔ)充。 口服或靜脈補(bǔ)鉀是最常采

33、用的方法?？诜蜢o脈補(bǔ)鉀是最常采用的方法。為避免口服補(bǔ)鉀藥物對(duì)胃的刺激，為避免口服補(bǔ)鉀藥物對(duì)胃的刺激，常采用緩釋鉀口服。根據(jù)利尿的程常采用緩釋鉀口服。根據(jù)利尿的程度決定補(bǔ)鉀的劑量，在補(bǔ)充過(guò)程中度決定補(bǔ)鉀的劑量，在補(bǔ)充過(guò)程中應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)。應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)。 在應(yīng)用利尿劑時(shí)對(duì)其它的電解質(zhì)并在應(yīng)用利尿劑時(shí)對(duì)其它的電解質(zhì)并非常規(guī)補(bǔ)充，但在以下情況下必須非常規(guī)補(bǔ)充，但在以下情況下必須予以補(bǔ)充：生化測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)存在低予以補(bǔ)充：生化測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)存在低鈉、低鎂或低鈣血癥；洋地黃過(guò)量鈉、低鎂或低鈣血癥；洋地黃過(guò)量時(shí)一般常規(guī)補(bǔ)鎂；出現(xiàn)身體某部位時(shí)一般常規(guī)補(bǔ)鎂；出現(xiàn)身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥時(shí)。的肌肉抽搐

34、考慮存在低鈣血癥時(shí)。 以往認(rèn)為小劑量的噻嗪類利尿劑如以往認(rèn)為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺、或吲噠帕胺2.5mg不會(huì)引起低鉀血癥，但實(shí)踐不會(huì)引起低鉀血癥，但實(shí)踐證明，在老年、進(jìn)食不佳時(shí)，同時(shí)證明，在老年、進(jìn)食不佳時(shí)，同時(shí)少量補(bǔ)鉀是明智的做法。少量補(bǔ)鉀是明智的做法。 2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化與保鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（酶抑制劑（ACEI）合用）合用：小劑量的小劑量的噻嗪類利尿劑（噻嗪類利尿劑（12.525mg）與保鉀）與保鉀利尿劑或利尿劑或ACEI合用時(shí)一般可以不要額合用時(shí)一般可以不要額外補(bǔ)鉀，但由于個(gè)體差異較大，故在外補(bǔ)鉀，但由于個(gè)體差異較大，

35、故在用藥早期應(yīng)注意復(fù)查血鉀。相反，大用藥早期應(yīng)注意復(fù)查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況減少補(bǔ)鉀的劑物合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況減少補(bǔ)鉀的劑量，并注意復(fù)查電解質(zhì)。量，并注意復(fù)查電解質(zhì)。 （二）體位性低血壓或血壓下降（二）體位性低血壓或血壓下降： 利尿劑引起血壓的變化常見(jiàn)于老年利尿劑引起血壓的變化常見(jiàn)于老年人、血容量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管人、血容量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或大劑量靜脈應(yīng)用襻利尿劑的藥物或大劑量靜脈應(yīng)用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應(yīng)用利尿情況下。在心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑情況下加用劑情況下加用ACEI時(shí)，為避免首時(shí)，為避免首劑

36、低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開(kāi)劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開(kāi)始，必要時(shí)在停用利尿劑始，必要時(shí)在停用利尿劑12天天后加用后加用ACEI。 （三）血尿酸升高、痛風(fēng)：（三）血尿酸升高、痛風(fēng)： 大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。在心力衰竭患者比較常見(jiàn)。應(yīng)定期在心力衰竭患者比較常見(jiàn)。應(yīng)定期測(cè)定血尿酸水平，必要時(shí)加用降尿測(cè)定血尿酸水平，必要時(shí)加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。酸藥物如別嘌呤醇。 （四）糖耐量減低：（四）糖耐量減低： 大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對(duì)應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對(duì)于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適于

37、劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。 （五）脂質(zhì)代謝紊亂：（五）脂質(zhì)代謝紊亂： 大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。 （六）氮質(zhì)血癥：（六）氮質(zhì)血癥： 常見(jiàn)于藥物引起循環(huán)血容量不足的常見(jiàn)于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴(kuò)血管藥物合用時(shí)。在心力與其它擴(kuò)血管藥物合用時(shí)。在心力衰竭患者，與利尿劑有關(guān)的氮質(zhì)血衰竭患者，與利尿劑有關(guān)的氮質(zhì)血癥比較常見(jiàn)，治療的方法包括適當(dāng)癥比較

38、常見(jiàn)，治療的方法包括適當(dāng)減少利尿劑或減少利尿劑或ACEI的劑量，必要的劑量，必要時(shí)適當(dāng)擴(kuò)容。時(shí)適當(dāng)擴(kuò)容。 在現(xiàn)代高血壓治療中，利尿劑占有在現(xiàn)代高血壓治療中，利尿劑占有重要的地位。但在絕大多數(shù)情況下，重要的地位。但在絕大多數(shù)情況下，均推薦采用小劑量的噻嗪類，主要均推薦采用小劑量的噻嗪類，主要是氫氯噻嗪是氫氯噻嗪6.2525mg/d，在這，在這種劑量下較少引起電解質(zhì)紊亂，很種劑量下較少引起電解質(zhì)紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用于高血壓伴腎功能不全的患者。僅用于高血壓伴腎功能不全的患者。 在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解患者癥狀的最

39、有效藥物之一。隨著患者癥狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發(fā)揮，尿量的增加，利尿劑作用的發(fā)揮，尿量的增加，應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)，在靜脈用藥治應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時(shí)尤其應(yīng)注意。對(duì)療急性心力衰竭時(shí)尤其應(yīng)注意。對(duì)于慢性心力衰竭常與于慢性心力衰竭常與ACEI合用，合用，對(duì)重度心力衰竭患者，目前還推薦對(duì)重度心力衰竭患者，目前還推薦使用小劑量的安體舒通，因此，應(yīng)使用小劑量的安體舒通，因此，應(yīng)注意復(fù)查血鉀情況適當(dāng)補(bǔ)鉀。注意復(fù)查血鉀情況適當(dāng)補(bǔ)鉀。服用利尿劑應(yīng)遵守的原則服用利尿劑應(yīng)遵守的原則 服用利尿劑同時(shí)也存在服用利尿劑同時(shí)也存在ADR，因，因此，凡合并有以上疾病者，應(yīng)慎服此，凡合并有以

40、上疾病者，應(yīng)慎服利尿劑。而普通患者在服用利尿劑利尿劑。而普通患者在服用利尿劑時(shí)，也應(yīng)遵守利尿劑使用原則。而時(shí)，也應(yīng)遵守利尿劑使用原則。而對(duì)這些原則，藥師應(yīng)該熟知，遇到對(duì)這些原則，藥師應(yīng)該熟知，遇到前來(lái)使用利尿劑類的患者時(shí)，做出前來(lái)使用利尿劑類的患者時(shí)，做出必要的提醒，以確保患者用藥安全。必要的提醒，以確?；颊哂盟幇踩?腹瀉時(shí)不宜服用腹瀉時(shí)不宜服用 包括慢性腹瀉者在內(nèi)，由于腹瀉會(huì)包括慢性腹瀉者在內(nèi)，由于腹瀉會(huì)使血液濃縮，血黏度增高，而服用使血液濃縮，血黏度增高，而服用利尿劑后血黏度更高，易導(dǎo)致血栓利尿劑后血黏度更高，易導(dǎo)致血栓形成，發(fā)生心肌梗死等嚴(yán)重后果。形成，發(fā)生心肌梗死等嚴(yán)重后果。 晚上不宜服用晚上不宜服用 因?yàn)橥黹g睡眠時(shí)血液流動(dòng)緩慢，血因?yàn)橥黹g睡眠時(shí)血液流動(dòng)緩慢，血黏度與血液流速成反比，即血液流黏度與血液流速成反比，即血液流速越快，血黏度越低；血液流速越速越快，血黏度越低；血液流速越慢，則血黏度越高。此時(shí)服用利尿慢，則血黏度越高