老年人心房顫動的抗凝治療

1、武武 劍劍是否對腦栓塞有一級和二級預防作用是否對腦栓塞有一級和二級預防作用?腦栓塞急性期腦栓塞急性期l60歲歲 人群總發(fā)生率為人群總發(fā)生率為0.5-4%l 70歲歲 人群總發(fā)生率為人群總發(fā)生率為9%l 75歲歲 人群總發(fā)生率為人群總發(fā)生率為15%，其中男，其中男性為性為16.1%，女性為，女性為12.2%房顫患者缺血性腦卒中的總發(fā)生率房顫患者缺血性腦卒中的總發(fā)生率14.7%(1/3發(fā)生在發(fā)生在6個月以內(nèi)個月以內(nèi))30-39歲發(fā)生率為歲發(fā)生率為6.7%, 80-89歲發(fā)生率為歲發(fā)生率為36.2%非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為無非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為無房顫患者的房顫患者的5

2、.69倍倍瓣膜病性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為瓣瓣膜病性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為瓣膜病無房顫患者的膜病無房顫患者的19倍倍房顫者房顫者非房顫者死亡率25.0%14.0%急性期嚴重神經(jīng)損害73.3%32.5%6個月再發(fā)卒中47.0%20.0%一年后嚴重神經(jīng)功能障礙30.0%10.9%死亡率死亡率Framingham StudyBenjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-95255 - 74 歲歲75 94 歲歲腦卒中腦卒中出血性出血性（15 %-20%15 %-20%）缺血性缺血性（80%80%85%

3、85%）血栓形成性腦梗死（動脈粥樣硬化性）（40% ）栓塞性腦梗死栓塞性腦梗死（20% 20% ）腔隙性腦梗死（30% ）分水嶺梗死（10%）其他病因腦梗死/原因不明腦梗死低灌注低灌注動脈動脈- -動脈動脈栓塞栓塞67.1%為為房顫患者房顫患者腦卒中危險因素的發(fā)生率及相對危險腦卒中危險因素的發(fā)生率及相對危險高血壓高血壓高脂血癥高脂血癥吸煙吸煙少動少動肥胖肥胖房顫房顫010203040發(fā)生率發(fā)生率 (%)(%)RR 35RR 2RR 1.5RR 2.7RR 2RR 2RR 5RR 51717Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438441. 頸動脈狹窄頸動脈

4、狹窄RR=RR=相對危險相對危險各種可改變危險因素對腦卒中的影響各種可改變危險因素對腦卒中的影響*Based on estimated 700,000 annual strokes.1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355.2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.改變危險因素一年可以預防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓高血壓膽固醇膽固醇吸煙吸煙房顫房顫Heavy

5、EtOH在美國每年大約700,000腦卒中房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復律后早期發(fā)生栓塞危房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復律后早期發(fā)生栓塞危險最高；險最高；隨年齡增高明顯升高；隨年齡增高明顯升高；有腦卒中病史者復發(fā)危險較高；有腦卒中病史者復發(fā)危險較高；持續(xù)時間超過一年伴器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率高；持續(xù)時間超過一年伴器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率高；食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左心耳血流慢和食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險增高；左心室功能異常示危險增高；栓塞危險與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風濕栓塞危險與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后危險較高；性瓣膜病和人工瓣膜置換

6、術(shù)后危險較高；腦栓塞腦栓塞-危險因素分層危險因素分層 危險因素危險因素栓塞率栓塞率(%/年年)1. 血栓栓塞或血栓栓塞或TIA 史史12%2. 高血壓病，高血壓病，SBP1606% - 7%3. LV功能功能 ，心衰心衰6% - 7%4. 高齡高齡 ( 75)尤其女性尤其女性5. 瓣膜病或人工瓣膜瓣膜病或人工瓣膜1. 糖尿病糖尿病8% - 9%2. 冠心病心功能代償冠心病心功能代償3. 65-75 歲歲4. 甲亢甲亢： 65歲，無以上情況歲，無以上情況(2001 ACC/AHA/ESC 房顫處理指南綜合房顫處理指南綜合-5000例例, -200例卒中，隨訪例卒中，隨訪2年年) 抗凝治療是預防栓

7、塞事件有效的治療策略？抗凝治療是預防栓塞事件有效的治療策略？ 如何評估每例患者用華法林風險如何評估每例患者用華法林風險/ /效益比例？效益比例？華法華法令令調(diào)整劑量與安慰劑比較調(diào)整劑量與安慰劑比較AFASAKI (1)SPAF (3)BAATAF(9)CAFA (14)SPINAF (13)EAFT (16)All Trials (n=6)100%-50%50%-100%0Warfarin Better Warfarin WorseRelative Risk Reduction(95% CI)阿斯匹林與安慰劑比較阿斯匹林與安慰劑比較100%-50%50%-100%0ASP BetterASP

8、WorseAFASAKI (1)SPAF I (3)EAFT (9)ESPS II (14)LASAF (13)UK-TIA (16)All Trials (n=6)Relative Risk Reduction(95% CI)華法令與阿斯匹林比較華法令與阿斯匹林比較Warfarin Comparedwith Aspirin100%-50%50%-100%0Warfarin BetterWarfarin WorseAFASAK I (1)AFASAK II (2)EAFT(9)PATAF (15)SPAF II (4)All Trials (n=5)Relative Risk Reductio

9、n(95% CI)AFASAK I SPAF BAATAF CAFASPINAF EAFT All trials (n=6)6 69 9% %INR事件發(fā)生率事件發(fā)生率*低劑量華法令低劑量華法令+阿斯匹林阿斯匹林1.21.3平均平均1.37.9%/年年調(diào)整劑量華法令調(diào)整劑量華法令2.41.9%/年年 P0.001 *1044例非瓣膜性房顫 *指缺血性腦卒中和系統(tǒng)栓塞的發(fā)生率主要事件發(fā)主要事件發(fā)生率生率*再次腦卒中再次腦卒中危險危險嚴重并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥華法令華法令(669例例) 8%/年年4%/年年2-8%/年年阿斯匹林阿斯匹林 安慰劑安慰劑(兩組兩組共計共計338例例) 15%/年年 19%1

10、0%/年年12%/年年0.9%/年年0.7%*對近期有過TIA或腦卒中史患者的研究，共隨訪了3年*主要預后事件包括死于血管疾病、腦卒中、心梗和系統(tǒng)栓塞出血出血 出血率出血率華法令華法令 1.3%對照對照 0.3% 年出血率年出血率 華法令華法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林阿斯匹林(325mg/d) 嚴重出血嚴重出血4.2%1.6%顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血1.6%0.8%INR 2.0-3.0150-160mgp=0.25965 62OR=3.73 (p=0.001)108642%INR01.0-1.9 3.00123456789卒中率卒中率嚴重出血率嚴重出血率7.52.0 2.7 9.0靶標范圍靶

11、標范圍 2-3老年人老年人1.6 - 2.5%INR組別組別無危險因素者無危險因素者有危險因素者有危險因素者*75歲歲華法令華法令(INR2.0-3.0）證據(jù)級別證據(jù)級別1A 華法令（華法令（INR 1.6-2.5） *具有任何危險因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血壓） 心房撲動心房撲動=心房顫動（證據(jù)級別：心房顫動（證據(jù)級別： 2C） 房顫房顫+二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級別：二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級別： 1C） 房顫房顫+瓣膜置換，華法林（證據(jù)級別：瓣膜置換，華法林（證據(jù)級別： 1C）注：抗凝的目標強度可能是INR3.0（范圍2.53.5），高于常規(guī)的 目標值2.5（范圍2.03

12、.0），根據(jù)瓣膜置換類型、位置和其他危險因素，可能加用阿司匹林。 開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫48小時，小時， 口服華法林，INR2.5（范圍2.03.0）（證據(jù)級別： 2C） 恢復竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險因素者（證據(jù)級別： 2C）對心源性栓塞腦卒中患者的推薦對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險危險因素因素推薦推薦證據(jù)證據(jù)等級等級AF對伴有持續(xù)性或陣發(fā)性對伴有持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒的缺血性卒中或中或TIA患者，推薦應用劑量調(diào)整（目患者，推薦應用劑量調(diào)整（目標標INR= 2.5，范圍，范圍2.03.0）華法林進）華法林進行抗凝治療行抗凝治療Class I,

13、 Level A對于不能接受口服抗凝治療的患者，對于不能接受口服抗凝治療的患者，推薦給予阿司匹林推薦給予阿司匹林325 mg/dClass I, Level A對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級風濕性二尖瓣病變對伴有風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，無論是否存在AF，長期華法林治療（目標INR=2.5，范圍2.03.0）都是合適的Class IIa, Level C不應在華法林基礎(chǔ)上常規(guī)加用抗血小板藥以避免額外的出血風險Class , Level C對于伴有風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，無論是否存在AF，如在服用華法林期間仍然出現(xiàn)復發(fā)性栓塞，建議加用阿司匹

14、林81mg/dClass IIa, Level CStudiesRef. #MedicationsControlPt #BenefitRetrospectiveDuke at al. 1986IV heparinPlacebo225NoTOASTJAMA 1998IV danaparoidPlacebo1268NoHAESTLancet 2000SQ dalteparinASA449NoTAISTLancet 2001SQ TinzaparinASA1486NoISTLancet 1997SQ heparinASA/placebo19435NoTOPASStroke 2001SQ certop

15、arinDosing404NoFISS NEJM 1995SQ nadroparinPlacebo 312YesFISS-bisCerebrovascular Dis 1998SQ nadroparinPlacebo766NoLarge artery occlusive disease Lancet Neurol. 2007 SQ nadroparinASA353NoCardioembolic Stroke(Meta-Analysis)Paciaroni et al. Stroke 2007Heparin or LMWHPlacebo4624No急性栓塞性卒中肝素試驗（急性栓塞性卒中肝素試驗（

16、 Heparin in Acute Embolic Stroke Trial，HAEST）結(jié)果提示急性期抗凝治療沒有可證實的整體結(jié)果提示急性期抗凝治療沒有可證實的整體獲益獲益AF患者腦栓塞后易出現(xiàn)早期出血性轉(zhuǎn)化，患者腦栓塞后易出現(xiàn)早期出血性轉(zhuǎn)化，抗凝更容易誘發(fā)嚴重的顱內(nèi)出血抗凝更容易誘發(fā)嚴重的顱內(nèi)出血 Berge E, et al. Lancet 2000;355(9211):1205-1210心源性栓塞與抗凝治療心源性栓塞與抗凝治療快速抗凝預防缺血性損傷試驗快速抗凝預防缺血性損傷試驗（RAPID）平均治療開始為平均治療開始為6小時，接近了某些溶栓臨床小時，接近了某些溶栓臨床試驗的時間窗，但是

17、僅入選了試驗的時間窗，但是僅入選了67例即中止例即中止對于這一小部分病例的分析提示，對于這一小部分病例的分析提示，90天時的天時的mRS評分抗凝組沒有優(yōu)勢，與阿司匹林相比，評分抗凝組沒有優(yōu)勢，與阿司匹林相比，抗凝組卒中復發(fā)率有減少趨勢，但沒有達到統(tǒng)抗凝組卒中復發(fā)率有減少趨勢，但沒有達到統(tǒng)計學上的顯著性差異（計學上的顯著性差異（P=0.71） Chamorro A. cerebrovasc Dis 2005;不建議使用緊急抗凝來預防早期卒中復不建議使用緊急抗凝來預防早期卒中復發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善預后。發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善預后。但如果其他資料證實早期抗凝治療對大但如果其他資料證實早期抗凝治療對大動脈血栓形成或心源性腦栓塞有效，該動脈血栓形成或心源性腦栓塞有效，該建議將會改變。建議將會改變。 急性腦梗塞