(完整版)糖尿病知識調(diào)查問卷

1、糖尿病知識調(diào)查問卷 您好! 歡迎您參與我們的調(diào)查！ 為了解糖尿病患者對糖尿病的了解程度及對獲取相關(guān)知識的需求情況，我們組織了本次調(diào)查活動(dòng)。本問卷 采用匿名方式，請您根據(jù)本人知曉情況如實(shí)回答，謝謝。 問卷編號: 樣本來源: 一、個(gè)人基本情況 1、 性另 U 1 ）男 2 ）女 2、 年齡：_ 3、 職業(yè)：1）工人 2）農(nóng)民 3）學(xué)生 4）教師 5）行政、金融工作人員 6）服務(wù)業(yè) 6）醫(yī)務(wù)人員 8）家務(wù) 9）離退休 10）待業(yè) 11）個(gè)體 12）自由職業(yè)者 13）其他 _ 4、 學(xué) 歷：1）小學(xué)及以下 2）初中 3）高中/中專 4）大專 5）本科 6）碩士及以上 5、 民族：1）漢族 2）其他 _

2、 6、 婚姻狀況：1）未婚 2）已婚 7、 家庭年人均收入： 1） 1000 元 2） 10003000 元 3） 30005000 元 4） 50009999 元 5） 10000 元 二、既往病史 &您是否被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷過患有高血壓 1）否 2）是 如是，第一次診斷的時(shí)間 _ 年_月 診斷時(shí)的血壓值（收縮壓 /舒張壓）： _ / _ mmHg 9、您是否曾被醫(yī)師診斷患有糖尿病 1）否 2 ）是 診斷分型 1） 1型 2） 2型 3）不詳 確診機(jī)構(gòu) _ 確診時(shí)間 _ 三、家族史 20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否 2）是 3）不詳 高血壓 冠心病 心腦血管病 糖尿病 咼血脂 父親 母

3、親 兄弟姐妹 子女 21、家中有無親人因糖尿病去世嗎? 1 ）無 2）有 _ 22、家中有無親人因患高血壓去世嗎? 1）無 2 ）有 _ 四糖尿病的基本知識 1. 您知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎？ A 不知道 B 多飲、多食、多尿、體重減輕 C 頭暈、眼花、耳鳴 2. 您知道判斷糖尿病的依據(jù)有哪些？ A “三多一少”癥狀并且任意血糖 11.1mmol/l B 空腹血糖7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT 2小時(shí)血糖11.1mmol/l D 以上三項(xiàng)都可以 3. 您認(rèn)為糖尿病人通過改善飲食行為方式，可以像正常人一樣健康長壽嗎？ A 可以 B 不可以 C 不知道 4. 您認(rèn)為下列哪

4、些行為可引起糖尿病發(fā)生 ？ A 缺少運(yùn)動(dòng)、肥胖 B 不好的飲食習(xí)慣 C 吸煙、酗酒 D 以上都是 5. 您知道哪些人群易患糖尿病嗎？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、 45 歲以上常年不參加體力活動(dòng)者 C 高血壓患者、有高血脂癥者 D 以上都是 6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些嗎？ A 控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)治療 B 堅(jiān)持血糖監(jiān)測 C 規(guī)范的藥物治療 D 以上都是 7. 您認(rèn)為一個(gè)糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定時(shí)，是否有必要繼續(xù)服藥？ A 是，必須堅(jiān)持用藥 B 否，血糖控制不好時(shí)再吃藥 C 不知道 8. 您認(rèn)為下列哪種飲食習(xí)慣不利于糖尿病患者的病情控制？ 飲食多樣化，多吃五谷雜糧 D 多吃高脂肪、

5、高熱量的食品 下肢壞疽 D 雙目失明 E 以上有都可能 C I型、U型 11. 您認(rèn)為下列哪些飲食是糖尿病患者應(yīng)該少吃的： A 動(dòng)物內(nèi)臟 B 蔬菜和水果 C 富含淀粉的食物 D 過咸的食物 12. 您是否知道治療糖尿病的基本藥物？如是請列舉幾個(gè)： _ 五 糖尿病健康教育的需求 1. 果有機(jī)會(huì)您是否會(huì)參加關(guān)于糖尿病防治的相關(guān)講座？ A.是 B. 否 2 您獲得糖尿病的相關(guān)知識的途徑是 （ 可選多個(gè) ） ： A、醫(yī)生 B、書本 C、家人 D、互聯(lián)網(wǎng) E、其他 3 您覺得獲取糖尿病相關(guān)知識的最佳途徑是什么？ A 書籍 B 詢問醫(yī)生 C 網(wǎng)絡(luò) D 知識宣講 4 您是否參加過糖尿病防治的相關(guān)知識講座？ A.是 B. 否 5 對現(xiàn)在糖尿病的預(yù)防與治療策略的了解情況及今后糖尿病工作的建議及意見。 DI型、U型和妊娠型糖尿病 E I型、U型和妊娠型糖尿病和特殊型 A 控制飲食量，每頓八分飽