心臟電生理檢查的基本技術和方法(商麗華)

1、心臟電生理檢查的基本技術和方法北京紅十字朝陽醫(yī)院心臟中心商麗華電生理檢查的內(nèi)容及目的電生理檢查的內(nèi)容及目的 記錄自身心律或起搏心律時心內(nèi)的電記錄自身心律或起搏心律時心內(nèi)的電活動活動 分析房室傳導系統(tǒng)、心房和心室的電分析房室傳導系統(tǒng)、心房和心室的電生理特征生理特征 推理判斷，對心律失常作出正確診斷推理判斷，對心律失常作出正確診斷電生理檢查目的電生理檢查目的 研究心律失常的發(fā)生機制研究心律失常的發(fā)生機制 選擇心律失常的治療方法選擇心律失常的治療方法 篩選有效的抗心律失常藥物篩選有效的抗心律失常藥物 為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，ICD）選擇適應癥和

2、恰當?shù)墓δ軈?shù)）選擇適應癥和恰當?shù)墓δ軈?shù) 為心律失常的外科治療提供必要依據(jù)為心律失常的外科治療提供必要依據(jù) 對心動過速的起源或房室旁路作出精確對心動過速的起源或房室旁路作出精確定位定位血管穿刺技術血管穿刺技術股靜脈和股動脈穿刺技術股靜脈和股動脈穿刺技術 了解腹股溝區(qū)的解剖關系了解腹股溝區(qū)的解剖關系 在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸及股動脈搏在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸及股動脈搏動動 在腹股溝韌帶下在腹股溝韌帶下3cm處穿刺股動脈處穿刺股動脈 在股動脈內(nèi)在股動脈內(nèi)1cm處左右穿刺股靜脈處左右穿刺股靜脈鎖骨下靜脈穿刺法鎖骨下靜脈穿刺法 采用鎖骨下穿刺采用鎖骨下穿刺 選擇鎖骨中點偏外側選擇鎖骨中點偏外側 第一肋骨

3、上緣進針第一肋骨上緣進針 針尖指向胸鎖關節(jié)至環(huán)狀軟骨之間針尖指向胸鎖關節(jié)至環(huán)狀軟骨之間 與皮膚呈與皮膚呈30o角度角度頸內(nèi)靜脈穿刺法頸內(nèi)靜脈穿刺法 解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內(nèi)動脈鞘解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內(nèi)動脈鞘內(nèi)，鞘的外側是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側是頸總內(nèi)，鞘的外側是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側是頸總動脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。動脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。 穿刺點：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的穿刺點：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的三角間隙頂端三角間隙頂端 針尖指向同側乳頭針尖指向同側乳頭 與皮膚呈與皮膚呈30o45o角度角度導管的選擇和放置導管的選擇和放置標測電極導管的選擇標測電極導管的選擇 Cordis公司

4、，公司，Diag公司，公司，Boston Scientific (EPT) ，Bard 公司，公司，Medtronic公司的電極導管公司的電極導管 電極間距：電極間距：10mm，5mm，2mm 電極導管頂端彎度不同電極導管頂端彎度不同 冠狀動脈電極導管冠狀動脈電極導管 心室電極導管心室電極導管 希氏束電極導管希氏束電極導管 心房電極導管心房電極導管標測電極的放置位置標測電極的放置位置(1) 右心房：右房后側壁上部與上腔靜脈交界處右心房：右房后側壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可選中右房，是常用的記錄和刺激部位，此外可選中右房，低右房等低右房等 右心室：右室心尖部是常選的部位，

5、此外可右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據(jù)需要選擇右室流出道或右室流入道根據(jù)需要選擇右室流出道或右室流入道 左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法隔穿刺方法 左心室：根據(jù)需要選擇不同部位左心室：根據(jù)需要選擇不同部位標測電極位置的放置標測電極位置的放置(2) 希氏束：希氏束： 常位于房間隔的右房側下部，靠近三常位于房間隔的右房側下部，靠近三尖瓣口的上部尖瓣口的上部 將電極導管送入右心室再緩慢回撤將電極導管送入右心室再緩慢回撤 使導管頂端靠近三尖瓣口的上部和背使導管頂端靠近三尖瓣口的上部和背側的右房壁側的右房壁標測電極導管的放置標測電極導管的放

6、置(3) 冠狀竇冠狀竇 取右前斜位取右前斜位30o 先將導管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分先將導管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處之一處 逆鐘向旋轉導管逆鐘向旋轉導管 見導管上下跳動將導管送入見導管上下跳動將導管送入希氏束電圖希氏束電圖 在希氏束記錄到位于在希氏束記錄到位于A波與波與V波之間波之間的電位的電位 電位呈雙相或三相尖波稱為電位呈雙相或三相尖波稱為H波波 H波時限波時限1025毫秒毫秒希氏束、右束支希氏束、右束支與房室結波的鑒別與房室結波的鑒別(1) 時限：房室結波時限：房室結波50ms，希氏束，希氏束1025ms，右，右束支束支10ms 頻速、振幅：房室結波低頻低振幅。希氏束頻速、振幅：房

7、室結波低頻低振幅。希氏束和右束支呈高頻高振幅，為快速上升的尖聳和右束支呈高頻高振幅，為快速上升的尖聳波波 以逐漸增快的頻率起搏心房，以逐漸增快的頻率起搏心房，A-H，A-RB間間期可逐漸延長，或出現(xiàn)期可逐漸延長，或出現(xiàn)Wenckebach周期；周期；A-N可延長和僅有不顯著延長可延長和僅有不顯著延長希氏束、右束支希氏束、右束支與房室結波的鑒別與房室結波的鑒別(2) H-V為為3555ms，H-RB 30ms 希氏束起搏希氏束起搏在多個導聯(lián)上在多個導聯(lián)上QRS和和T波的時限和波的時限和形態(tài)與竇律一致形態(tài)與竇律一致刺激信號至刺激信號至V波波=H-V間期間期希氏束電位記錄希氏束電位記錄的注意事項的注

8、意事項 解剖學上希氏束的近端開始于三尖瓣的解剖學上希氏束的近端開始于三尖瓣的心房一側心房一側 最近端的希氏束電位應伴以最大的心房最近端的希氏束電位應伴以最大的心房電位電位 最好選用多電極導管，間距最好選用多電極導管，間距5mm心內(nèi)傳導間期心內(nèi)傳導間期 P-A間期：從間期：從P波起始點至希氏束電圖上波起始點至希氏束電圖上A波波起始點。代表右房內(nèi)傳導時間，平均起始點。代表右房內(nèi)傳導時間，平均40ms A-H間期：自房間隔下部經(jīng)房室結至希氏束間期：自房間隔下部經(jīng)房室結至希氏束的傳導時間。在希氏束電圖上自的傳導時間。在希氏束電圖上自A波最早點波最早點至希氏束電位起始處。代表房室結的傳導時至希氏束電位起

9、始處。代表房室結的傳導時間，平均間，平均60130ms。（易受植物神經(jīng)因素。（易受植物神經(jīng)因素影響）影響）心內(nèi)傳導間期（心內(nèi)傳導間期（2） H間期：自希氏束電位起始點至該電位間期：自希氏束電位起始點至該電位的終止點。代表希氏束內(nèi)傳導時間，平的終止點。代表希氏束內(nèi)傳導時間，平均均1025ms H-V間期：自希氏束起始點至體表心電間期：自希氏束起始點至體表心電圖圖QRS波的最早起始處。代表希波的最早起始處。代表希-浦系統(tǒng)浦系統(tǒng)內(nèi)的傳導時間，平均內(nèi)的傳導時間，平均3555ms程序刺激的方法程序刺激的方法 程序刺激：為進行電生理檢查而事先設程序刺激：為進行電生理檢查而事先設定的刺激方式定的刺激方式 基

10、本要求：基本要求： 部位：常選用高右房和右室心尖端部位：常選用高右房和右室心尖端 信號：直流電方波信號：直流電方波 脈寬：脈寬：2ms 強度：以舒張期起搏閾值的兩倍為宜強度：以舒張期起搏閾值的兩倍為宜 藥物：停用各種抗心律失常藥物藥物：停用各種抗心律失常藥物5個半衰期個半衰期刺激方法（刺激方法（1） 分級遞增刺激（增頻刺激分級遞增刺激（增頻刺激） 以周長相等的刺激作連續(xù)刺激（以周長相等的刺激作連續(xù)刺激（S1-S1）持續(xù)持續(xù)1060s不等。不等。 以比前一次周長較短（頻率較快）的周以比前一次周長較短（頻率較快）的周期作連續(xù)刺激。期作連續(xù)刺激。 如：如：500ms400ms350ms300ms28

11、0ms260ms 至房室傳導阻滯或心房心室出現(xiàn)不應期至房室傳導阻滯或心房心室出現(xiàn)不應期。刺激方法（刺激方法（2） 短陣快速刺激短陣快速刺激(burst刺激刺激) 刺激頻率在刺激頻率在300bpm以上以上 用于誘發(fā)或終止某些心動過速用于誘發(fā)或終止某些心動過速(如房撲、如房撲、房顫房顫)刺激方法刺激方法(3) 程序期前刺激：程序期前刺激： 指在自身心律或基礎起搏心律中孤立指在自身心律或基礎起搏心律中孤立單個或多個早搏單個或多個早搏(期前期前)刺激刺激 S1S2刺激：在刺激：在S1S2刺激刺激8次后，發(fā)放一個次后，發(fā)放一個S2刺刺激，逐步減低激，逐步減低S1S2的配對間期如：的配對間期如：500/4

12、00ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms RS2刺激：在感知自身心律刺激：在感知自身心律4-8次后發(fā)放一個次后發(fā)放一個期前刺激期前刺激S2，并逐步減低，并逐步減低S2的配對間期的配對間期 S1S2S3刺激：在刺激：在S1S1起搏起搏8次后，發(fā)放次后，發(fā)放2個個期前刺激，分別為期前刺激，分別為S2和和S3，逐步減低，逐步減低S2S3及及S1S2的配對間期為如的配對間期為如500/280/280，500/280/270 S1S2及及S2S3的起步配對間期為房室不應的起步配對間期為房室不應期期+30ms 如：房室不應期如：房室不應期500/250ms, 500/280/2

13、80ms S1S2S3S4刺激：在刺激：在S1S1起搏起搏8次后，發(fā)放次后，發(fā)放3個期前刺激，分別為個期前刺激，分別為S2S3和和S4程序刺激的應用（程序刺激的應用（1） 不應期的測定：適用于房室傳導系統(tǒng)的不應期的測定：適用于房室傳導系統(tǒng)的每一部分每一部分 相對不應期相對不應期(RRP): 期前刺激引起傳導時間期前刺激引起傳導時間延長的最長配對間期延長的最長配對間期 有效不應期有效不應期(ERP):期前刺激引起傳導阻滯的期前刺激引起傳導阻滯的最長配對間期最長配對間期 功能不應期功能不應期(FRP): 期前刺激引起的最短配期前刺激引起的最短配對間期對間期不應期測定的影響因素不應期測定的影響因素

14、刺激的電流強度：刺激的電流強度： 刺激強度增大，心房心室不應期縮短刺激強度增大，心房心室不應期縮短 起搏周長：起搏周長： 心房、希心房、希-蒲系統(tǒng)和心室隨起搏周長蒲系統(tǒng)和心室隨起搏周長縮短縮短ERP也縮短也縮短 房室結隨起搏周長的縮短，房室結隨起搏周長的縮短，ERP反反而延長而延長程序刺激的應用程序刺激的應用(2) 房室、室房傳導順序的測定房室、室房傳導順序的測定 前向傳導：高右房前向傳導：高右房希氏束希氏束左右束支左右束支 左、右心室左、右心室 左心房左心房 逆向傳導：心室逆向傳導：心室希氏束希氏束鄰近心房、鄰近心房、 冠狀竇冠狀竇右、左心房右、左心房程序刺激的應用程序刺激的應用(3) 房室

15、結傳導功能檢查房室結傳導功能檢查 I型反應：型反應：隨隨S1S1逐漸縮短，逐漸縮短，A-H逐漸延長，逐漸延長，H-V無變化，最后阻滯發(fā)生在房室結或心房本無變化，最后阻滯發(fā)生在房室結或心房本身身 II型反應：型反應：隨隨S1S1逐漸縮短，先為逐漸縮短，先為A-H逐漸延逐漸延長，后出現(xiàn)長，后出現(xiàn)H-V延長，阻滯常發(fā)生在房室結延長，阻滯常發(fā)生在房室結 程序刺激的應用程序刺激的應用(4) III型反應：型反應：先出現(xiàn)先出現(xiàn)A-H延長，當延長，當S1S1達達臨界聯(lián)律間期，臨界聯(lián)律間期，H-V突然明顯延長突然明顯延長 文氏點：文氏點：分級遞增刺激心房，產(chǎn)生房室分級遞增刺激心房，產(chǎn)生房室結結II度文氏傳導的

16、最低起搏頻率度文氏傳導的最低起搏頻率竇房結功能測定竇房結功能測定 竇房結恢復時間竇房結恢復時間(SNRT) 用較竇性心律快的起搏頻率刺激右心用較竇性心律快的起搏頻率刺激右心房上部，持續(xù)房上部，持續(xù)30-120s，突然停止刺激，計，突然停止刺激，計算從最后一個心房刺激引起的心房激動算從最后一個心房刺激引起的心房激動P波開始，至第一個恢復的竇性心律的波開始，至第一個恢復的竇性心律的P波波之間的距離之間的距離注意注意 刺激部位：常選擇高右房刺激部位：常選擇高右房 刺激強度：起搏閾值的刺激強度：起搏閾值的2倍倍 刺激時間：常用刺激時間：常用30秒秒 刺激頻率：常用刺激頻率：常用500ms(120次次/

17、s) 450ms 400ms(150次次/s)結果分析結果分析(1) SNRT: 正常值正常值 1400ms CSNRT: (校正的竇房結恢復時間校正的竇房結恢復時間) CSNRT=SNRT-PP間期間期(竇律竇律) 正常值：正常值：550ms結果分析結果分析(2) 繼發(fā)性長間歇：快速刺激停止后第二個繼發(fā)性長間歇：快速刺激停止后第二個以后的竇性周期長于第一個竇性周期以后的竇性周期長于第一個竇性周期 竇房傳導阻滯型：快速刺激停止后，有竇性竇房傳導阻滯型：快速刺激停止后，有竇性周期延長并是自身竇性周期的倍數(shù)周期延長并是自身竇性周期的倍數(shù) 自律性受抑制型：刺激停止三個以上的竇性自律性受抑制型：刺激停

18、止三個以上的竇性周期都很長，間或出現(xiàn)房性逸搏、交界逸搏周期都很長，間或出現(xiàn)房性逸搏、交界逸搏繼發(fā)性長間歇：在普通人繼發(fā)性長間歇：在普通人 占占11。4%，病竇，病竇41-68%，竇房阻滯，竇房阻滯91.7%結果分析（結果分析（3） 心房快速刺激停止后的第一個出現(xiàn)的是心房快速刺激停止后的第一個出現(xiàn)的是心房、交界性或心室逸搏心房、交界性或心室逸搏 迷走神經(jīng)張力過高或竇房結本身的病變使其迷走神經(jīng)張力過高或竇房結本身的病變使其功能受抑功能受抑 刺激停止后竇房結對次級起搏點的超速抑制刺激停止后竇房結對次級起搏點的超速抑制解除解除 出現(xiàn)交界性、室性逸搏心律出現(xiàn)交界性、室性逸搏心律結果分析（結果分析（4）

19、慢快綜合征慢快綜合征 快速刺激抑制了竇房結功能快速刺激抑制了竇房結功能 次級起搏點心肌應激性增加而出現(xiàn)早搏次級起搏點心肌應激性增加而出現(xiàn)早搏 早搏正遇心肌某處的相對不應期引發(fā)緩慢傳早搏正遇心肌某處的相對不應期引發(fā)緩慢傳導和單向阻滯，構成折返條件，出現(xiàn)室上速。導和單向阻滯，構成折返條件，出現(xiàn)室上速。房顫、房撲房顫、房撲結果分析（結果分析（5） 阿托品試驗阿托品試驗用于鑒別迷走神經(jīng)張力過高和固有竇用于鑒別迷走神經(jīng)張力過高和固有竇房結病變的緩慢心律失常房結病變的緩慢心律失常 阿托品試驗陽性：可使阿托品試驗陽性：可使SNRT和和CSNRT縮短縮短Strauss法（程序期前刺激法）法（程序期前刺激法） 感知竇性心律心房波，再給予不同配對感知竇性心律心房波，再給予不同配對間期的心房期前刺激，觀察期前刺激后的回間期的心房期前刺激，觀察期前刺激后的回復周期，分析復周期，分析II區(qū)回復周期。區(qū)回復周期。II區(qū)回復周期包括區(qū)回復周期包括3個內(nèi)容個內(nèi)容（1）心房至