慢病管理制度-

1、慢性病管理制度為保障人民身體健康，提咼人民身體素質(zhì)，提咼平均期 望壽命及生活質(zhì)量，規(guī)范公共衛(wèi)生服務(wù)人員的業(yè)務(wù)行為，提 高公共衛(wèi)生人員服務(wù)能力，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目落實(shí)，為 工作考核提供依據(jù)，特制訂以下制度：1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病管理工作，建立轄區(qū) 慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。2、對轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性 病的患病情況，建立信息檔案庫。3、對人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測、登記。4、針對不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動， 舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。5、對本轄區(qū)已確診的五種慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、 腦卒中、冠心病、腫瘤）患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者 建立健

2、康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病 患者的連續(xù)服務(wù)。7、根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病的發(fā)病情況及死因譜，開展慢性 疾病監(jiān)測及干預(yù)。8、建立慢性病隨訪制度，（每3個(gè)月隨訪一次，并認(rèn)真 填寫慢病隨訪單）規(guī)范化檔案、定期診斷、治療，為健康促進(jìn)和干預(yù)提供良好基礎(chǔ)。9、開展咨詢服務(wù)，定期指導(dǎo)如何合理用藥，及時(shí)排除心理障礙。10、開展針對性健康教育，提高居民自我保護(hù)能力。老年人保健工作制度1、設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)老年人保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)， 制定工作計(jì)劃。2、對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況 進(jìn)行調(diào)查、登記、建立健康檔案。3、對以轄區(qū)居家養(yǎng)老形式為主

3、的老年人進(jìn)行服務(wù)需求 評估，提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治 療服務(wù)。4、對患有慢性病的老年人進(jìn)行管理 ，進(jìn)行飲食、運(yùn)動、 合理用藥、合理就醫(yī)指導(dǎo)。5、對于高危老年人進(jìn)行健康指導(dǎo)、行為危險(xiǎn)因素干預(yù) 及規(guī)范化管理。6、開展多種形式的健康教育，對老年人進(jìn)行疾病的預(yù) 防、自我保健、常見傷害預(yù)防、自救和他救等指導(dǎo)。針對老 年人開展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的體能鍛 煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導(dǎo)。健康教育工作制度1、在上級衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下， 公衛(wèi)科要明確鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員健康教育職責(zé)，建立健全健 康教育工作網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃，定期召開例會，組織衛(wèi)生 技術(shù)人員

4、積極參與轄區(qū)居民健康教育工作。2、健康教育人員落實(shí)健康教育工作，做到有計(jì)劃、有 記錄、有總結(jié)，健康教育工作檔案規(guī)范。3、利用健康教育專欄，定期刊出疾病預(yù)防與保健健康 知識，每二個(gè)月至少更換一次，為轄區(qū)居民舉辦疾病預(yù)防與 控制健康知識講座，每月至少一次。4、建立轄區(qū)居民健康檔案，向轄區(qū)居民發(fā)放有針對性 的疾病預(yù)防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資 料。5、利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨 詢等各種時(shí)機(jī)，開展疾病預(yù)防與保健的健康教育服務(wù)。6、不斷加強(qiáng)健康教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真參加上級組織的 健康教育培訓(xùn)，不斷提高健康教育工作水平。7、完整保存健康教育計(jì)劃、宣傳欄樣板圖片、工作過 程記

5、錄及效果評估等資料。精神衛(wèi)生工作制度1、成立轄區(qū)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立精神衛(wèi)生三 級管理網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃，定期召開例會。2、開展精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查，準(zhǔn)確掌握精神病人基 本情況，實(shí)行動態(tài)管理，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)精神衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。3、開展重點(diǎn)人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精 神疾病預(yù)防等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。4、開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治， 對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級專業(yè)機(jī)構(gòu)確診。5、建立隨訪制度，定期走訪，按疾病分期隨訪精神病 人，及時(shí)掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄， 進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)。6、指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促病人按時(shí)服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥 物副反應(yīng)和精

6、神癥狀，動員病人參加轄區(qū)組織的康復(fù)活動。7、病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中隨訪時(shí)，應(yīng)有家屬 或監(jiān)護(hù)人陪同。8、做好重點(diǎn)精神病人的管理，防止肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā) 生。9、對“三無”精神病人登記造冊并上報(bào)，對生活困難、符合免費(fèi)服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，幫助向民政部門申請享受、發(fā)放免費(fèi)藥物治療首診測血壓制度1、衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室嚴(yán)格實(shí)行首診測血壓制度。2、門診及隨訪時(shí)應(yīng)備有立式水銀血壓計(jì)和首診測量血 壓登記本。3、接診醫(yī)生對35歲以上首診病人應(yīng)給予測量血壓，并 將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。4、凡測得收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg者， 應(yīng)將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容 記錄到首診測量血壓登記本，并進(jìn)行隨訪跟蹤。5、每月5日前將上月首診測