護(hù)士延續(xù)注冊(cè)表

1、附件2:編號(hào)：護(hù)士延 續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第 1、2、 3 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第 4 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第 5 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月

2、 日1 申請(qǐng)人情況姓名性另U民族出生日期年月日國(guó)籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3 .申請(qǐng)人簽名4 申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫）工作單位意見(jiàn)：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋早填寫日期年月日5 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年月日準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)附件3:護(hù)士注冊(cè)健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年 月 日姓名性別出

3、生日期近昭八、體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外 科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿 生殖器其它內(nèi) 科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五 官 科眼視 力右矯正 視力右其它 眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽 力右左耳疾鼻及鼻竇 疾病咽喉其它主檢結(jié)果（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“2”表示：） 結(jié)果：1健康或良好2般或較弱3有慢性?。ㄈ绻圆≌?qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目用“2”表示：） 1.心血管病6.結(jié)核病2腦血管病7糖尿病3慢性呼吸系統(tǒng)病8神經(jīng)或精神疾病4慢性消化系統(tǒng)病9其它慢性病（具體）：5慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年 月日填報(bào)日期:注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章年 月 日注 冊(cè) 機(jī)