一例腰痛病的病例分享

1、 關(guān)于腰痛病的病例分享 骨一科：耿丹骨一科：耿丹基本資料基本資料 床號：床號：1414床床 姓名：李本浩姓名：李本浩 性別：男性別：男 年齡：年齡：8686歲歲 過敏史：無過敏史：無 吸煙、飲酒史：無吸煙、飲酒史：無 因腰痛伴活動受限一月余于因腰痛伴活動受限一月余于20172017年年8 8月月2929日輪椅推入我科日輪椅推入我科治治療。療。一周前無明顯誘因下出現(xiàn)腰痛一周前無明顯誘因下出現(xiàn)腰痛腰痛癥狀輕，未給予重視，休息后好轉(zhuǎn)腰痛癥狀輕，未給予重視，休息后好轉(zhuǎn)不明顯，逐漸出現(xiàn)腰部活動受限不明顯，逐漸出現(xiàn)腰部活動受限來我科門診治療，效果不明顯，診斷為來我科門診治療，效果不明顯，診斷為腰痛病腰痛病

2、 入入我科進(jìn)一步系統(tǒng)治療我科進(jìn)一步系統(tǒng)治療 主訴：腰痛伴活動受限一月余主訴：腰痛伴活動受限一月余?？魄闆r：腰椎生理曲度變直，腰肌緊張，無明顯側(cè)彎畸形?？魄闆r：腰椎生理曲度變直，腰肌緊張，無明顯側(cè)彎畸形，腰，腰4-54-5、腰、腰5-5-骶骶1 1棘間壓痛（棘間壓痛（+ +），棘旁壓痛（），棘旁壓痛（+ +），左側(cè)），左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)6060度，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)度，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)6060度，雙側(cè)度，雙側(cè)“4 4”字試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈膝屈髖試驗(yàn)（字試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈膝屈髖試驗(yàn)（- -），腰椎活），腰椎活動度可。雙側(cè)腱反射、跟腱反射正常，雙下肢肌力、皮膚動度可。雙側(cè)腱反射、

3、跟腱反射正常，雙下肢肌力、皮膚感覺未見明顯異常。感覺未見明顯異常。既往史：高血壓。既往史：高血壓。社會支持：退休，育社會支持：退休，育2 2子，與老伴同住、家庭和睦子，與老伴同住、家庭和睦 ，平時由保，平時由保姆照顧姆照顧經(jīng)濟(jì)情況：本地醫(yī)保，住電梯樓經(jīng)濟(jì)情況：本地醫(yī)保，住電梯樓7 7樓樓中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷 ：腰痛病：腰痛病 西醫(yī)西醫(yī)診斷診斷 ： 腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥 證型：肝腎虧虛證型：肝腎虧虛 、 中醫(yī)辨證辨病依據(jù)中醫(yī)辨證辨病依據(jù) 患者以患者以“腰痛伴活動受限一月余腰痛伴活動受限一月余”為主證，結(jié)合為主證，結(jié)合“舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)”，四診合參，當(dāng)屬，四診合參，當(dāng)屬

4、“腰痛腰痛病病”范疇，證屬肝腎虧虛型。范疇，證屬肝腎虧虛型。 生命體征：生命體征：t:36t:36 p:74p:74次次/ /分分 r:16r:16次次/ /分分 bp143/bp143/7 70mmhg0mmhg 活動情況活動情況 ：活動能力：需要一人協(xié)助：活動能力：需要一人協(xié)助 跌倒的風(fēng)險：存在跌倒的風(fēng)險：存在 adl adl評分：生活可以基本自理評分：生活可以基本自理 肌力：肌力：雙下肢肌力未見明顯異常雙下肢肌力未見明顯異常 皮膚情況：完好皮膚情況：完好 休息情況：睡眠質(zhì)量可休息情況：睡眠質(zhì)量可 營養(yǎng)情況：營養(yǎng)情況：bmi:18.97kg/mbmi:18.97kg/m2 2 (18.5-

5、24.9)(18.5-24.9) 認(rèn)知功能：正常認(rèn)知功能：正常 排泄情況：便秘，平日開塞露通便排泄情況：便秘，平日開塞露通便 五官情況：五官情況： 聽力下降聽力下降 日期日期/ /項(xiàng)目項(xiàng)目甘油三脂甘油三脂mmol/lmmol/l尿白細(xì)胞計尿白細(xì)胞計數(shù)數(shù)尿細(xì)菌計數(shù)尿細(xì)菌計數(shù)c c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白u(yù)g/lug/l（0-30-3）尿液細(xì)尿液細(xì)菌定量菌定量（0-110-11）8 8- -30301.81.88 82525993.7993.71010.7.7926四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查日期日期/ /項(xiàng)目項(xiàng)目nana+ +mmol/lmmol/lgluglummol/lmmol/la ast/alt

6、st/altg/lg/l鉀鉀mmolmmol/l/l8-308-301475.625.621.91.93.43.4輔助檢查 胸部胸部x x線提示：兩肺紋理增多，心影增大，主動脈硬化，線提示：兩肺紋理增多，心影增大，主動脈硬化，心電圖：竇性心率心電圖：竇性心率骨盆平片：骨盆退行性變骨盆平片：骨盆退行性變 醫(yī)囑予二級護(hù)理、低鹽低脂飲食、測血壓醫(yī)囑予二級護(hù)理、低鹽低脂飲食、測血壓qdqd，活血化瘀，補(bǔ)益肝腎等對癥，活血化瘀，補(bǔ)益肝腎等對癥治療。治療。 針灸、牽引、中頻脈沖電治療、推拿、拔罐針灸、牽引、中頻脈沖電治療、推拿、拔罐 用藥情況：用藥情況： 活血化瘀：紅花黃色素氯化鈉活血化瘀：紅花黃色素氯化

7、鈉 參芎葡萄糖注射液參芎葡萄糖注射液 消炎止痛：丹皮酚磺酸鈉消炎止痛：丹皮酚磺酸鈉 腰痛腰痛 活動障礙活動障礙 生活自理能力下降生活自理能力下降 焦慮焦慮 有跌倒的危險有跌倒的危險 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 知識缺乏知識缺乏目前急需目前急需解決的問解決的問題題潛在的問潛在的問題題長期目標(biāo)長期目標(biāo)評估內(nèi)容評估內(nèi)容與依據(jù)與依據(jù)護(hù)護(hù)理理診診斷斷護(hù)理措施（活動）護(hù)理措施（活動）效果評價效果評價腰痛情況腰痛情況1.腰腰痛痛入入院院第第一一天天1 1、臥硬板床休息，急性期絕對臥床；、臥硬板床休息，急性期絕對臥床；2 2、觀察患者疼痛持續(xù)時間、性質(zhì)及其他情況；、觀察患者疼痛持續(xù)時間、性質(zhì)

8、及其他情況；3 3、向病人講解疼痛原因、可能持續(xù)的時間以、向病人講解疼痛原因、可能持續(xù)的時間以及給予的治療；及給予的治療；4 4、指導(dǎo)患者使用放松、臆想等轉(zhuǎn)移對疼痛的、指導(dǎo)患者使用放松、臆想等轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力；注意力；5 5、遵醫(yī)囑予止痛藥物，觀察用藥后反應(yīng)后。、遵醫(yī)囑予止痛藥物，觀察用藥后反應(yīng)后?；颊咛弁摧^前好轉(zhuǎn)3d6 6、注意關(guān)節(jié)局部保暖，遵醫(yī)囑配合拔、注意關(guān)節(jié)局部保暖，遵醫(yī)囑配合拔罐牽引等治療；罐牽引等治療；7 7、合理的使用腰圍，下床活動時可佩、合理的使用腰圍，下床活動時可佩帶，上至肋弓，下至髂棘帶，上至肋弓，下至髂棘7d8 8、避免久站和久坐。、避免久站和久坐。評估內(nèi)容評估內(nèi)容與依

9、據(jù)與依據(jù)護(hù)護(hù)理理診診斷斷護(hù)理措施（活動）護(hù)理措施（活動）效果評價效果評價活動情況活動情況2.活活動動障障礙礙入入院院第第一一天天1 1、評估患者活動受限的程度，采取舒適臥位；、評估患者活動受限的程度，采取舒適臥位；2 2、教會患者正確的上下床方法，下床活動佩、教會患者正確的上下床方法，下床活動佩戴腰圍；戴腰圍；3 3、指導(dǎo)患者翻身時軸線翻身；、指導(dǎo)患者翻身時軸線翻身；患者可在他人協(xié)助下下床輕微活動3d4 4、患者疼痛緩解后可開始功能鍛煉，；、患者疼痛緩解后可開始功能鍛煉，；5 5、功能鍛煉宜循序漸進(jìn)，逐步增加活、功能鍛煉宜循序漸進(jìn)，逐步增加活動量避免勞累動量避免勞累評估內(nèi)容評估內(nèi)容與依據(jù)與依據(jù)

10、護(hù)護(hù)理理診診斷斷護(hù)理措施（活動）護(hù)理措施（活動）效果評價效果評價生活自理生活自理能力情況能力情況3.生生活活自自理理能能力力下下降降入入院院第第一一天天1 1、交代家屬必須留陪護(hù)，做好安全防護(hù)工作；、交代家屬必須留陪護(hù)，做好安全防護(hù)工作；2 2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房，了解患者需要，、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房，了解患者需要，常用物品放置床旁易取之處；常用物品放置床旁易取之處；3 3、指導(dǎo)患者盡量使用便于自理的物品，協(xié)助、指導(dǎo)患者盡量使用便于自理的物品，協(xié)助患者進(jìn)行力所能及的自理活動；患者進(jìn)行力所能及的自理活動；4 4、給患者營造一個良好舒適的生活環(huán)境及必、給患者營造一個良好舒適的生活環(huán)境及必要的設(shè)施

11、。要的設(shè)施?；颊呱罨咀岳碓u估內(nèi)容評估內(nèi)容與依據(jù)與依據(jù)護(hù)護(hù)理理診診斷斷護(hù)理措施（活動）護(hù)理措施（活動）效果評價效果評價心理情況心理情況4.焦焦慮慮入入院院第第一一天天1 1、關(guān)心體貼患者，觀察患者心理活動情況，、關(guān)心體貼患者，觀察患者心理活動情況，給予及時的心理疏導(dǎo)，使患者配合治療，增給予及時的心理疏導(dǎo)，使患者配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；2 2、向患者講解疾病病因、病程及預(yù)后；、向患者講解疾病病因、病程及預(yù)后；3 3、耐心傾聽患者主訴，理解同情患者的感受，、耐心傾聽患者主訴，理解同情患者的感受，與患者一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡與患者一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可

12、能消除引起焦慮的病因；可能消除引起焦慮的病因；患者焦慮較前好轉(zhuǎn)3d4 4、為患者創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境；、為患者創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境；5 5、向患者介紹其他病友，介紹科室成、向患者介紹其他病友，介紹科室成員，消除陌生感。員，消除陌生感。評估內(nèi)容評估內(nèi)容與依據(jù)與依據(jù)。護(hù)護(hù)理理診診斷斷護(hù)理措施（活動）護(hù)理措施（活動）效果評價效果評價有無跌倒有無跌倒墜床發(fā)生墜床發(fā)生5.有有跌跌倒倒的的危危險險入入院院第第一一天天1 1、設(shè)陪護(hù)一人，做好安全防護(hù)工作；、設(shè)陪護(hù)一人，做好安全防護(hù)工作；2 2、床旁設(shè)護(hù)欄，指導(dǎo)穿防滑鞋，行走活動充、床旁設(shè)護(hù)欄，指導(dǎo)穿防滑鞋，行走活動充分利用扶手和拐杖；分利用扶手和拐杖；3 3、

13、向患者講解活動宜緩慢，起床時動作不宜、向患者講解活動宜緩慢，起床時動作不宜過猛；過猛；4 4、床頭懸掛防跌倒標(biāo)志；、床頭懸掛防跌倒標(biāo)志；患者未發(fā)生跌倒和墜床現(xiàn)象3d5 5、保持地面干燥，清除妨礙通行的物、保持地面干燥，清除妨礙通行的物品；品；6 6、加強(qiáng)各班巡視，協(xié)助患者所需。、加強(qiáng)各班巡視，協(xié)助患者所需。評估內(nèi)容評估內(nèi)容與依據(jù)與依據(jù)護(hù)護(hù)理理診診斷斷護(hù)理措施（活動）護(hù)理措施（活動）效果評價效果評價有無皮膚有無皮膚破損發(fā)生破損發(fā)生6.有有皮皮膚膚破破損損的的危危險險入入院院第第一一天天1 1、保持床單位的清潔干燥，平整無渣屑；、保持床單位的清潔干燥，平整無渣屑；2 2、急性期臥床較多，指導(dǎo)其軸線

14、翻身；、急性期臥床較多，指導(dǎo)其軸線翻身；3 3、適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，多食用清淡易消化食物；、適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，多食用清淡易消化食物；4 4、協(xié)助家屬每日給予患者溫水擦浴。、協(xié)助家屬每日給予患者溫水擦浴。患者未發(fā)生皮膚破損現(xiàn)象評估內(nèi)容評估內(nèi)容與依據(jù)與依據(jù)。護(hù)護(hù)理理診診斷斷護(hù)理措施（活動）護(hù)理措施（活動）效果評價效果評價對自身疾對自身疾病了解情病了解情況況7.知知識識缺缺乏乏入入院院第第一一天天1 1、向患者講解疾病相關(guān)知識，建立對疾病治、向患者講解疾病相關(guān)知識，建立對疾病治療的信心，暢情志；療的信心，暢情志；2 2、生活中注意姿勢，避免久站、彎腰、受涼，、生活中注意姿勢，避免久站、彎腰、受涼，注意腰部保暖

15、，睡硬板床；注意腰部保暖，睡硬板床；3 3、堅(jiān)持做腰部的各種功能鍛煉，循序漸進(jìn)，、堅(jiān)持做腰部的各種功能鍛煉，循序漸進(jìn)，避免強(qiáng)行活動；避免強(qiáng)行活動；4 4、腰圍不宜整日佩戴，防止肌肉萎縮；、腰圍不宜整日佩戴，防止肌肉萎縮；5 5、按時監(jiān)測血壓情況，保持情緒穩(wěn)定、按時監(jiān)測血壓情況，保持情緒穩(wěn)定患者對疾病有所了解7d6 6、指導(dǎo)多食用核桃、黑豆、黑芝麻、指導(dǎo)多食用核桃、黑豆、黑芝麻、腰果等補(bǔ)益肝腎之品，多食用粗纖維食腰果等補(bǔ)益肝腎之品，多食用粗纖維食物，保持大便通暢，多飲用溫水；物，保持大便通暢，多飲用溫水；7 7、指導(dǎo)患者正確打噴嚏、咳嗽的方法，、指導(dǎo)患者正確打噴嚏、咳嗽的方法，避免負(fù)重，撿物品采

16、用下蹲屈膝屈髖的避免負(fù)重，撿物品采用下蹲屈膝屈髖的姿勢。姿勢。七、健康指導(dǎo)生活起居1 1. .急性期絕對臥床休息。急性期絕對臥床休息。2 2. .緩解期可適當(dāng)下床活動時皮腰圍護(hù)腰緩解期可適當(dāng)下床活動時皮腰圍護(hù)腰。須達(dá)肋下緣，下緣須達(dá)肋下緣，下緣至臀裂，松緊以不至臀裂，松緊以不產(chǎn)生不適感為宜，產(chǎn)生不適感為宜，連續(xù)使用不超過連續(xù)使用不超過3 3月月七、健康指導(dǎo)生活起居3.3. 防止腰部受到外傷，盡量不彎腰提重物，減輕腰防止腰部受到外傷，盡量不彎腰提重物，減輕腰部負(fù)荷。撿拾地上的物品時宜雙腿下蹲腰部挺直，部負(fù)荷。撿拾地上的物品時宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。動作要緩。4 4、在日常生活與工作中，坐硬

17、板凳，臥硬板薄軟在日常生活與工作中，坐硬板凳，臥硬板薄軟墊床。坐立行走姿勢正確，勞逸結(jié)合，防止過度墊床。坐立行走姿勢正確，勞逸結(jié)合，防止過度疲勞。疲勞。七、健康指導(dǎo)生活起居七、健康指導(dǎo)生活起居七、健康指導(dǎo)生活起居七、健康指導(dǎo)生活起居5.5.注意腰部保暖，防風(fēng)寒濕邪侵襲。注意腰部保暖，防風(fēng)寒濕邪侵襲。6 6、咳嗽、打噴嚏時，雙手護(hù)腰部，避免誘發(fā)和加咳嗽、打噴嚏時，雙手護(hù)腰部，避免誘發(fā)和加重疼痛。重疼痛。7.7.肥胖者減肥。肥胖者減肥。七、健康指導(dǎo)用藥指導(dǎo)用藥期間忌生冷寒涼食物用藥期間忌生冷寒涼食物藥物應(yīng)溫服藥物應(yīng)溫服遵醫(yī)囑按時服藥遵醫(yī)囑按時服藥七、健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 平時的飲食上，多吃一些含鈣量高的食物，如牛平時的飲食上，多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶，奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含奶，奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含有豐富的鈣，經(jīng)常吃，也有利于鈣的補(bǔ)充，注意有豐富的鈣，經(jīng)常吃，也有利于鈣的補(bǔ)充，注意營養(yǎng)結(jié)構(gòu)。營養(yǎng)結(jié)構(gòu)。七、健康指導(dǎo)情志護(hù)理保持情緒平和、神氣清凈。保持情緒平和、神氣清凈。疼痛時閉目靜心全身放松，平靜呼吸。疼痛時閉目靜心全身放松，平靜呼吸。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心樹立戰(zhàn)勝疾病的信心七、健康指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo) 仰臥床上，雙腿屈曲，以仰臥床上，雙腿屈曲，以雙足、雙肘和后頭部為支雙足、雙肘和后頭部為支點(diǎn)（五點(diǎn)支撐）用力將臀點(diǎn)（五點(diǎn)支撐）用力將臀部抬高，如拱橋狀，隨著部