休克的再認(rèn)識(shí)

1、休克的再認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)休克的治療休克的治療幾種常見(jiàn)休克的特點(diǎn)幾種常見(jiàn)休克的特點(diǎn)休克的分類(lèi)休克的分類(lèi)休克的病理生理學(xué)休克的病理生理學(xué)探討與思考探討與思考休克的診斷休克的診斷休克的病理生理學(xué)學(xué)我們?nèi)绾握J(rèn)識(shí)休克？是暈過(guò)去嗎？是暈過(guò)去嗎？( (昏厥昏厥) )昏厥：昏厥：是一種突發(fā)性、短暫性、一過(guò)性的意識(shí)喪是一種突發(fā)性、短暫性、一過(guò)性的意識(shí)喪失而昏倒失而昏倒. . 因一時(shí)性，廣泛性腦缺血、缺氧引起，因一時(shí)性，廣泛性腦缺血、缺氧引起，并在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù)。并在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù)。 是血壓下降？是血壓下降？癥狀描述癥狀描述臉色蒼白或發(fā)紺臉色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷，出冷汗四肢濕冷，出冷汗脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速尿量減少、甚至無(wú)尿

2、尿量減少、甚至無(wú)尿神志淡漠、昏迷神志淡漠、昏迷脈壓變小脈壓變小 休克綜合征休克綜合征（shock syndromeshock syndrome）bpbp80mmhg80mmhg 17311731年年le dranle dran首次使用首次使用“shock”概念概念 第一階段第一階段warrenwarren和和crilecrile經(jīng)典描述（休克綜合癥）經(jīng)典描述（休克綜合癥） 第二階段第二階段 急性循環(huán)衰竭，關(guān)鍵是血壓下降急性循環(huán)衰竭，關(guān)鍵是血壓下降 第三階段第三階段 微循環(huán)學(xué)說(shuō)微循環(huán)學(xué)說(shuō)(20(20世紀(jì)世紀(jì)6060年代年代lillihei)lillihei) 第四階段第四階段 休克的細(xì)胞、體液機(jī)

3、制休克的細(xì)胞、體液機(jī)制 休克認(rèn)識(shí)研究歷史休克認(rèn)識(shí)研究歷史休克的定義：指各種原因引起的有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。休克早期各種損傷因素作用于機(jī)體并啟動(dòng)休克過(guò)程后，先由于心輸出量的減少或外周阻力的下降而出現(xiàn)血壓下降，但機(jī)體迅速做出代償反應(yīng)，包括交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、左心房容量感受器、血小板分泌血栓素a2等共同導(dǎo)致血管的收縮性反應(yīng)，微循環(huán)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性不一致使微循環(huán)的灌注減少，動(dòng)靜脈短路和直接通路的開(kāi)放，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧。休克繼續(xù)進(jìn)展，組織器官灌注不能維持，細(xì)胞缺血缺氧繼續(xù)加重，酸性代謝產(chǎn)物大量堆積

4、，微循環(huán)中微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌對(duì)酸的耐受性差，對(duì)兒茶酚胺收縮血管的反應(yīng)性下降，而微靜脈和小靜脈對(duì)酸的耐受力較強(qiáng)，繼續(xù)保持收縮狀態(tài)，此時(shí)毛細(xì)血管網(wǎng)流入多而流出少。如微循環(huán)功能不能得到改善，休克繼續(xù)加重，瘀滯在微循環(huán)中的血液濃縮，血小板和紅細(xì)胞聚集，出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，血管內(nèi)皮損傷，組織細(xì)胞的損傷進(jìn)一步加重，釋放大量的細(xì)胞因子，器官組織不僅功能性損傷加重，而且出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)性改變，組織細(xì)胞出現(xiàn)變性壞死，表現(xiàn)為mods，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的代謝紊亂和血流動(dòng)力學(xué)異常。形成惡性循環(huán)，最終休克不可逆轉(zhuǎn)。縮血管物質(zhì)：兒茶酚胺、加壓素、血栓素等。擴(kuò)血管物質(zhì)：no其他炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子、白介素、-干

5、擾素、心肌抑制因子、補(bǔ)體、溶酶體、纖溶酶等。休克的分類(lèi)類(lèi)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的不同特征分為四類(lèi)：1.低血容量性2.心源性3.分布性4.梗阻性低血容量性休克特點(diǎn)：循環(huán)容量的丟失，包括外源性和內(nèi)源性丟失，主要是心臟前負(fù)荷不足導(dǎo)致心輸出量下降，組織灌注減少。血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓下降，肺動(dòng)脈嵌頓壓下降，每搏輸出量減少，心率加快和體循環(huán)阻力增高等參數(shù)改變。心源性休克特點(diǎn)：基本機(jī)制是泵功能衰竭，原因主要有心肌梗死、心力衰竭和嚴(yán)重心律失常等。由于心臟泵衰竭引起心輸出量下降，循環(huán)灌注不良，組織細(xì)胞缺血缺氧。血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓升高，肺動(dòng)脈嵌頓壓升高，心輸出量下降，體循環(huán)阻力增高等參數(shù)改變。分布

6、性休克特點(diǎn)：基本機(jī)制為血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能的異常使容量分布在異常的部位而表現(xiàn)為循環(huán)血量的相對(duì)不足。以感染性休克為典型代表，血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為體循環(huán)阻力下降、心輸出量增高，肺循環(huán)阻力增加和心率改變。導(dǎo)致組織灌注不良的基本原因是血流分布異常。梗阻性休克特點(diǎn)：基本機(jī)制為血流的主要通道受阻，如腔靜脈梗阻、心包縮窄或填塞、心瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。根據(jù)梗阻部位的不同可能有不同的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，但都是由于血流通道受阻導(dǎo)致心輸出量下降，氧輸送減少，而引起循環(huán)灌注不良，組織缺血缺氧。根據(jù)梗阻部位的不同又分為心內(nèi)梗阻性和心外梗阻性休克。往往血流動(dòng)力學(xué)改變急劇。休克的診斷診斷休克的治療療基本原則：

7、減少進(jìn)一步的細(xì)胞損傷，維持最佳的組織灌注，糾正缺氧。治療方法分病因性治療和支持性治療兩個(gè)方面。休克的治療療早期緊急判斷：1. 心輸出量是否降低2. 容量負(fù)荷是否足夠3. 治療的程度是否合適23starling曲線與血流動(dòng)力學(xué)abc理論 abdabd是將心功能點(diǎn)由是將心功能點(diǎn)由a a移向移向d d點(diǎn)的最佳選擇點(diǎn)的最佳選擇 調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加每搏輸出量的首要措施調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加每搏輸出量的首要措施12dedvcabsv24循環(huán)容量的快速判斷方法有：容量負(fù)荷試驗(yàn)和被動(dòng)抬腿試驗(yàn)25cvp導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn) 25 cmh2 2o原則原則cvpcvp改變幅度改變幅度意意 義義 2cmh2cmh2 2

8、o o 可重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)或有指征大量補(bǔ)液可重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)或有指征大量補(bǔ)液 5 cmh5 cmh2 2o o 不能繼續(xù)補(bǔ)液不能繼續(xù)補(bǔ)液2 25 cmh5 cmh2 2o o等待等待 1010分鐘，再次測(cè)定分鐘，再次測(cè)定 cvpcvp，再與基礎(chǔ)值比較，再與基礎(chǔ)值比較 增加幅度增加幅度2 cmh2 cmh2 2o o，可重復(fù)液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，可重復(fù)液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 增加幅度增加幅度2 25cmh5cmh2 2o o，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度26休克的治療療早期復(fù)蘇：1. 氣道管理與機(jī)械通氣2. 循環(huán)容量的調(diào)整3. 正性肌力藥物和血管活性藥物4. 復(fù)蘇的目標(biāo)休克的治療療病因治療：指對(duì)導(dǎo)致

9、休克發(fā)生發(fā)展原因的去除。低容量性休克時(shí)糾正造成循環(huán)容量減少的原因，如進(jìn)行徹底的止血等；心源性休克是對(duì)心臟本身基本的治療，如治療心肌梗死、糾正心律失常等；分布性休克時(shí)去除導(dǎo)致血管收縮舒張功能異常的原因，如徹底控制感染、穩(wěn)定機(jī)體自身炎癥反應(yīng)、去除過(guò)敏原因等；梗阻性休克時(shí)疏通循環(huán)血流通路，如狹窄瓣膜的擴(kuò)張、心臟壓塞的引流等。休克的治療療延續(xù)性支持治療：提高氧輸送，維持氧供和氧耗之間的平衡，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持成為支持治療的主要組成部分。29氧輸送和氧消耗氧輸送由心輸出量（co）、血紅蛋白含量（hb）和動(dòng)脈血氧飽和度（sao2）所決定氧消耗是指組織每分鐘所消耗的氧氣量液體的選擇選擇晶體晶

10、體or膠體膠體血管活性藥物的選擇多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素其他低血容量性休克病因：循環(huán)容量的丟失早期診斷依據(jù)：病史、癥狀、體征包括精神狀態(tài)、皮膚濕冷、收縮壓下降（90mmhg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmhg）或脈壓減?。?0mmhg）,尿量100次/分、cvp5cmh2o或肺動(dòng)脈嵌頓壓（pawp）8mmhg。另外乳酸和堿缺失有重要價(jià)值。每搏量sv、心排量co、氧輸送do2、氧消耗vo2、胃黏膜co2張力、混合靜脈血氧飽和度svo2也有一定臨床意義。低血容量性休克監(jiān)測(cè)一般臨床監(jiān)測(cè)：包括皮溫、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：map、cvp與pawp、co與sv等氧代謝監(jiān)測(cè)：spo2、動(dòng)

11、脈血?dú)夥治觥o2與svo2、動(dòng)脈血乳酸、phi和pgco2實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：血常規(guī)、電解質(zhì)與腎功能、凝血功能床旁超聲、x線等低血容量性休克治療：病因治療：盡快糾正引起容量丟失的病因，創(chuàng)傷失血性休克的患者盡快明確出血部位，盡量縮短急診手術(shù)的時(shí)間。液體復(fù)蘇：液體選擇、靜脈通路的建立、容量負(fù)荷試驗(yàn)、輸血治療血管活性藥物與正性肌力藥物的使用酸中毒胃腸黏膜保護(hù)體溫控制低血容量性休克復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)：臨床指標(biāo)：神志、心率、血壓、尿量氧輸送與氧消耗svo2血乳酸堿缺失phi和pgco2低血容量性休克未控制出血的失血性休克復(fù)蘇：損傷控制性液體復(fù)蘇策略心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓降至80mmhg，脈壓20mmhg3

12、0分鐘以上，并有心輸出量指數(shù)的顯著下降；有末梢灌注不良的表現(xiàn)，如精神遲鈍、昏迷或煩躁、皮膚蒼白濕冷，四肢厥冷，尿量減少20ml/h，同時(shí)具有這兩項(xiàng)可確診。心源性休克監(jiān)測(cè)：臨床體征監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)重要臟器功能監(jiān)測(cè)心源性休克治療：主要包括急性心肌梗死后再灌注治療、正性肌力藥、機(jī)械性輔助循環(huán)（iabp）病因治療：應(yīng)用全身或冠狀動(dòng)脈局部溶纖維治療、急性冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、急性心瓣膜置換術(shù)、急性室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)等。如無(wú)條件時(shí)采取緊急維持生命功能的對(duì)癥治療。對(duì)癥治療要求達(dá)到以下指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓維持在80mmhg以上；心率90-100次/分；左心室充盈壓20mmhg以下，心臟做功降低，心輸出量提高。心源性休

13、克一般處理：臥床、止痛、鎮(zhèn)靜、氧療或機(jī)械通氣、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。補(bǔ)充血容量強(qiáng)心藥物：兒茶酚胺類(lèi)、磷酸二酯酶抑制劑、強(qiáng)心苷血管活性藥物輔助循環(huán)：iabp、lvad、ecmo再灌注與血管重建術(shù)：早期溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(ptca)、冠脈搭橋（cabg）外科治療機(jī)械通氣感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確感染病灶；有全身炎癥反應(yīng)存在；收縮壓低于90mmhg或較原來(lái)基礎(chǔ)值下降40mmhg，經(jīng)積極液體復(fù)蘇（20-40ml/kg）后血壓沒(méi)有反應(yīng)或需血管活性藥物維持；伴有組織器官的低灌注，如尿量少于30ml/h或有急性意識(shí)障礙等；血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng)。感染性休克治療：6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療： 血清乳酸水平測(cè)定 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本 急診3小時(shí)內(nèi)、icu1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療 如果有低血壓或血乳酸大于4mmol/l，立即給予液體復(fù)蘇20ml/kg，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓 65mmhg，cvp 8-12cmh2o，scvo2 70%，如scvo2不能達(dá)標(biāo)，輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容