一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021.10.25

1、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021.10.25 吉林省一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí) 評(píng)審（價(jià)）標(biāo)準(zhǔn) （2021年版） 吉 林 省 衛(wèi) 生 廳 二一年十月 目 錄 說 明 吉林省一級(jí)綜合醫(yī)院等次評(píng)審分值表 吉林省一級(jí)綜合醫(yī)院基本條件 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審不良執(zhí)業(yè)行為單項(xiàng)否決和扣分項(xiàng)目 吉林省一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 一、醫(yī)院功能與任務(wù) （一）醫(yī)院功能與任務(wù) （二）完成政府指令性任務(wù)，擔(dān)當(dāng)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支持工作 二、醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) （二）醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層的管理職責(zé) （三）院務(wù)公開管理 （四）醫(yī)院的進(jìn)展目標(biāo)和進(jìn)展規(guī)劃 （五）人力資源管理 （六）醫(yī)院應(yīng)急管理 （七）病案管理 （八）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 （九）后勤保障管理 1 三

2、、病人平安目標(biāo) （一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，精準(zhǔn)識(shí)別患者的身份 （二）嚴(yán)格執(zhí)行在特別狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 （三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 （四）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安(不良)大事 （五）鼓舞病人參加醫(yī)療平安活動(dòng)，提高病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與平安的滿足度 四、病人的服務(wù) （一）醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性 （二）維護(hù)病人的合法權(quán)益 （三）加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，保證病人就醫(yī)平安 （四）投訴與糾紛處理 （五）病人及其家屬訓(xùn)練與溝通 （六）就診接待和就診環(huán)境 （七）病人病情評(píng)估 （八）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與.滿足度評(píng)價(jià) 五、醫(yī)療質(zhì)量體系及管理 （一）醫(yī)療質(zhì)量體系及醫(yī)療

3、質(zhì)量管理組織 （二）醫(yī)療體系質(zhì)量管理 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 六、醫(yī)療質(zhì)量管理 （一）醫(yī)療質(zhì)量與平安管理核心制度 （二）住院診療管理 2 （三）手術(shù)治療管理 （四）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理 （五）門診醫(yī)療管理 （六）急診醫(yī)療管理 七、護(hù)理管理 （一）護(hù)理管理組織體系 （二）護(hù)理人力資源管理 （三）護(hù)理質(zhì)量與平安管理 （四）臨床護(hù)理質(zhì)量管理 （五）危重癥患者護(hù)理質(zhì)量管理 （六）護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和缺陷管理 八、藥事管理和藥物用法 九、醫(yī)技質(zhì)量管理 （一）檢驗(yàn)質(zhì)量管理 （二）病理質(zhì)量管理 （三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 十、醫(yī)院感染管理 （一）醫(yī)院感染管理 （二）感染性疾病管理 3 說 明 為加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院的監(jiān)督管理

4、，促進(jìn)公立醫(yī)院改革和平安醫(yī)院建設(shè)，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地為保障人民健康服務(wù)，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審方法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)，依據(jù)衛(wèi)生部2021年醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（征求看法稿）、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則以及各省對(duì)一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審相關(guān)閱歷，制定本標(biāo)準(zhǔn)。2021版一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，加大了醫(yī)院不良行為否決和扣分力度，重點(diǎn)突出了患者平安、醫(yī)院功能與任務(wù)、醫(yī)院管理等內(nèi)容，同時(shí)依據(jù)國家公立醫(yī)院改革的需要和要求，將群眾關(guān)注的熱點(diǎn)問題列為評(píng)審權(quán)重較大的指標(biāo)，增加了各等次醫(yī)院參評(píng)的基本條件內(nèi)容，現(xiàn)就評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)說明如下： 一、醫(yī)院級(jí)別與等次 醫(yī)院等級(jí)含

5、醫(yī)院級(jí)別與等次，共分為三級(jí)九等。醫(yī)院級(jí)別分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)，由相關(guān)衛(wèi)生行政部門依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生資源配置、醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模和綜合實(shí)力進(jìn)行綜合評(píng)審予以確定；醫(yī)院等次劃分為甲、乙、丙三個(gè)等次，二級(jí)甲等（含二甲）以上醫(yī)院須經(jīng)省衛(wèi)生行政部門評(píng)審后予以確定，其它等級(jí)醫(yī)院由所在市（州）衛(wèi)生行政部門評(píng)審后予以確定。 二、一級(jí)綜合醫(yī)院基本條件 為一級(jí)綜合醫(yī)院必需達(dá)到的最低條件，達(dá)不到評(píng)審基本條件要求的，不能參與相應(yīng)等次評(píng)審。無獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)院“分院”，未經(jīng)評(píng)審不得按主體醫(yī)院等級(jí)收費(fèi)并開展相應(yīng)的診療技術(shù)項(xiàng)目。 三、賦分標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院等次判定 醫(yī)院評(píng)審實(shí)行“千分制”。醫(yī)院等級(jí)依據(jù)醫(yī)院評(píng)審最終得分予以判定

6、。 四、醫(yī)院評(píng)審形式 包括日常檢查與周期性評(píng)審。 五、其它 1、相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評(píng)審前一年的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為準(zhǔn)。 2、考核的相關(guān)文件、資料除另有規(guī)定外，均以評(píng)審當(dāng)年和前一年的為準(zhǔn)，“統(tǒng)計(jì)年度”指評(píng)審前一年。 1 吉林省一級(jí)綜合醫(yī)院等次評(píng)審分值表 2 3 吉林省一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本條件 一級(jí)醫(yī)院是挺直向具有肯定人口（10萬）的社區(qū)供應(yīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)，是在我國實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標(biāo)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本條件為一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審必需達(dá)到的最低條件，達(dá)不到下列條件的，不能參與一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審?；緱l件包括： 1衛(wèi)生行政部門核定病床數(shù)不

7、得少于20張。假如不足上述限度，應(yīng)做出合理說明。 2應(yīng)具有與一級(jí)醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。 3病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定要求 4. 基本設(shè)備、病房每床單元設(shè)施、相應(yīng)的配套設(shè)備符合部頒一級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。 5. 主動(dòng)開展多發(fā)病的普查普治，做好社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。 6. 做好方案生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。 7. 實(shí)行多種形式開展健康訓(xùn)練，針對(duì)危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生學(xué)問，提高人群的自我保健力量和整體健康水平。 8有健全的醫(yī)院工作制度、各級(jí)各類人員職責(zé)、國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。醫(yī)院工作制度，除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，

8、指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度，職工連續(xù)訓(xùn)練制度等。 4 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審不良執(zhí)業(yè)行為單項(xiàng)否決和扣分項(xiàng)目 醫(yī)院及其從業(yè)人員在接受評(píng)審當(dāng)年及前一年度的醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療活動(dòng)中，發(fā)生違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療常規(guī)、規(guī)范的行為，予以否決或相應(yīng)扣分，并記入該院“執(zhí)業(yè)檔案”。 醫(yī)院評(píng)審不良執(zhí)業(yè)行為否決和扣分項(xiàng)目如下： 一、醫(yī)院有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，取消評(píng)審資格。 1.出賣、轉(zhuǎn)讓或者出借醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的。 2.診療活動(dòng)超出登記范圍，經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門警告仍不改正，或給患者造成損害的。 3.在國內(nèi)外發(fā)生重大災(zāi)難、事故、疾病流行或者其它意外狀況時(shí)，醫(yī)院不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的。 4.突

9、發(fā)公共衛(wèi)生大事或傳染病疫情（含放射線大事），未按有關(guān)法律法規(guī)準(zhǔn)時(shí)實(shí)行有效措施，或隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)，造成傳染病傳播、流行或者其它嚴(yán)峻后果的。 5.用法非專業(yè)技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，給患者造成損害的。 二、醫(yī)院有下列不良執(zhí)業(yè)行為情形之一的，一項(xiàng)扣30分，消失多項(xiàng)將累計(jì)扣分，評(píng)審結(jié)束后如消失下述狀況的，視情節(jié)賜予警告、通報(bào)和取消評(píng)審結(jié)果處理 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按相關(guān)規(guī)定用法核定名稱的。 2.擅自開展未經(jīng)批準(zhǔn)的檢查及治療項(xiàng)目的。 3.違反醫(yī)療廣告管理有關(guān)法律法規(guī)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的。 4.違反血液管理有關(guān)法律法規(guī)，非法采、供血液的。 5.用法未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品、消毒藥劑，或假劣、過期和失效藥品

10、以及違禁藥品的。 6.違反醫(yī)療器械監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定，用法無產(chǎn)品注冊證書、無合格證明、過期、失效、淘汰或重復(fù)用法一次性醫(yī)療器材的。 7.買賣、出借或轉(zhuǎn)讓標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)的票據(jù)、病歷本冊、處方箋、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽及各種檢查的申請(qǐng)單、報(bào)告單、證明文書單等。 8.醫(yī)師及護(hù)士未取得執(zhí)業(yè)證書、未經(jīng)注冊或醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及執(zhí)業(yè)類別從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的。 9.涂改、隱匿、偽造、擅自銷毀或未按有關(guān)規(guī)定保存病歷及有關(guān)資料的。 10.違反醫(yī)院消毒管理有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)院內(nèi)感染性疾病暴發(fā)或造成不良影響的。 11.消失生物試驗(yàn)室生物平安大事或在生物平安檢查中存在重大生物平安隱患被通報(bào)責(zé)令整改的。 5 12.發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，醫(yī)院措施不力，處理不當(dāng)，造成醫(yī)患沖突激化，患者上訪不能準(zhǔn)時(shí)有效處理或造成其它嚴(yán)峻不良.影響的。 13.出具虛假醫(yī)療文書、對(duì)重大醫(yī)療過失大事未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告或有意瞞報(bào)等造成重大影響和嚴(yán)峻后果的。 14.醫(yī)院有開單提成行為的。 15.醫(yī)院、部門、科室存在賬外賬和“小金庫”的。 16.不根據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，消失擅自提高收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等亂收費(fèi)行為的。 17.在各級(jí)糾風(fēng)部門明查暗訪中