特殊病理生理狀況患者應(yīng)用基本原則

1、腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用1 、 基本原則：許多抗菌藥物主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，使用原則如下： (1)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。 (2)根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 (3)根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。2 、根據(jù)藥物體內(nèi)過程及腎毒性決定劑量。 (1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 (2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量

2、需適當調(diào)整。 (3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物（氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素等）時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能?？咕幬锬I功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋

3、辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星 磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑 避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬 不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 腎功能輕、中、重度減退時的內(nèi)源肌酐清除率分別為50-90ml/min、10-50ml/min和10ml/min。若缺少內(nèi)源性肌酐清除率數(shù)值，可按下式計算，但可靠性較差。男性(ml/min)

4、=（140-年齡）/血肌酐值（mg/dl）標準體重（kg）/72女性(ml/min)=（140-年齡）/血肌酐值（mg/dl）標準體重（kg）/720.85標準體重計算方法男性：身高(cm)-105=標準體重(kg)女性：身高(cm)-100=標準體重(kg)兒童：標準體重的計算，簡便的方法是：16個月：出生體重(kg)+月齡0.6=標準體重(kg)712個月：出生體重(kg)+月齡0.5=標準體重(kg)1歲以上：8+年齡2=標準體重(kg)腎功能減退者接受抗感染治療時，無論其腎功能減退程度如何，首次負荷劑量仍應(yīng)按正常治療量，其后的維持劑量在腎功能輕、中、重度損害時，將每日劑量分別減為原正常

5、用量的1/2-2/3、1/5-1/2和1/10-1/5，內(nèi)源肌酐清除率最具參考價值。須注意：老年人由于肌肉組織減少，可能出現(xiàn)假性血肌酐值減低，從而導致藥物劑量過大； 妊娠婦女、腹水患者及其他原因所致體液增加的患者，腎小球濾過率可增高，按常規(guī)給藥時劑量可能偏小； 妊娠婦女的體重應(yīng)按妊娠前的標準體重計算； 對于少尿或無尿患者可假定其內(nèi)源肌酐清除率為5-8ml/min。肝功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用 1 基本原則：需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。但不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明。 (1)主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減

6、少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。 (2)藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物（紅霉素硬脂酸酯、依托紅霉素、琥乙紅霉素）等屬此類。 (3)藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類

7、藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。 (4)藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素 培氟沙星 異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥 肝病時避免應(yīng)用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減

8、退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年患者抗菌藥的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能減退，在應(yīng)用抗菌藥物時需注意以下事項。 1、老年人腎功能呈生理性減退，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物按常用量給藥時，易導致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。 2、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時

9、在嚴密觀察下慎用，同時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。新生兒患者抗菌藥的應(yīng)用新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，使用抗菌藥物時需注意以下事項： 1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。 2、新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物。可影響新生兒生長發(fā)育

10、的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。 3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。 4、新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。 5 、小兒患者抗菌藥的應(yīng)用 小兒患者在應(yīng)用下列抗菌藥物時應(yīng)注意：5.1、 氨基糖苷類抗生素： 該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物

11、，并在治療過程中嚴密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。5.2、 萬古霉素和去甲萬古霉素： 該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)，進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。5.3、 四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。5.4、 喹諾酮類抗菌藥：對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。 妊娠期、哺乳期患者抗菌藥的應(yīng)用 1 妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。 (1)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。

12、(2)對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。 (3)藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，確有使用抗菌藥指征時，妊娠期可選用?？蛇x用藥物有：青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等。 哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。 然而

13、無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。FDA分類抗微生物藥A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑

14、呋喃妥因C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D. 已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對人類致畸，危險性大于受益奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類 注： （1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風險，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是

15、否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。 （2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。 謝謝！ (2)根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 (3)根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。男性(ml/min)=（140-年齡）/血肌酐值（mg/dl）標準體重（kg）/72女性(ml/min)=（140-年齡）/血肌酐值（mg/dl）標準體重（kg）/720.85腎功能減退者接受抗感染治療時，無論其腎功能減退程度如何，首次負荷劑量仍應(yīng)按正常治療量，其后的維持劑量在腎功能輕、中、重度損害時，將每日劑量分別減為原正常用量的1/2-2/3、1/5-1/2和1/10-1/5，內(nèi)源肌酐清除率最具參考價值。 (2)藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物（紅霉素硬脂酸酯、依托紅霉素、琥乙紅霉素）等屬此類。 1、老年人腎功能呈生理性減退，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物按常