感染中毒性休克

1、感染中毒性休克的診治新進(jìn)展程瑞年承德市中心醫(yī)院承德市中心醫(yī)院 l概念：概念：l 休克定義：休克是組織血液灌流不足造成休克定義：休克是組織血液灌流不足造成細(xì)胞水平的急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞受細(xì)胞水平的急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞受損的病理過程。損的病理過程。l 感染中毒性休克：指在全身嚴(yán)重感染時，充感染中毒性休克：指在全身嚴(yán)重感染時，充分的液體復(fù)蘇仍不能糾正的低組織灌流狀態(tài)分的液體復(fù)蘇仍不能糾正的低組織灌流狀態(tài)（包括持續(xù)低血壓、乳酸中毒、少尿或急性（包括持續(xù)低血壓、乳酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等），或器官功能障礙。另外意識狀態(tài)改變等），或器官功能障礙。另外在已經(jīng)應(yīng)用了正性肌力藥及血管收縮藥血壓在

2、已經(jīng)應(yīng)用了正性肌力藥及血管收縮藥血壓維持正常。但仍有低組織灌流和器官功能障維持正常。但仍有低組織灌流和器官功能障礙，也應(yīng)診斷，死亡率在礙，也應(yīng)診斷，死亡率在50%50%以上。以上。l休克分類：休克分類： l低血容量性休克： 外源性丟失；內(nèi)源性丟失 l心源性休克：泵衰竭心源性休克：泵衰竭 l分布性休克：血管舒縮力功能異常引起的循分布性休克：血管舒縮力功能異常引起的循環(huán)衰竭環(huán)衰竭 容量血管擴(kuò)張：神經(jīng)性、藥物性、過敏性 動靜脈分流異常：感染性休克。動靜脈分流異常：感染性休克。 l 梗阻性休克：血流通路受阻，如心包填塞、梗阻性休克：血流通路受阻，如心包填塞、肺動脈拴塞等。肺動脈拴塞等。l全身炎癥反應(yīng)綜

3、合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（sirs systemic sirs systemic inflammatrioryinflammatriory response syndrorme response syndrorme） n美國胸科醫(yī)生學(xué)會和危重癥學(xué)會近年對感染及相關(guān)要領(lǐng)進(jìn)行明確規(guī)定； 感染：微生物侵襲機(jī)體正常組織及產(chǎn)生感染：微生物侵襲機(jī)體正常組織及產(chǎn)生炎癥病灶的過程。炎癥病灶的過程。 菌血癥：循環(huán)血中存有活的細(xì)菌菌血癥：循環(huán)血中存有活的細(xì)菌。 全身炎癥反應(yīng)綜合癥：指機(jī)體對不同損全身炎癥反應(yīng)綜合癥：指機(jī)體對不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)（這些損傷可能傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)（這些損傷可能是感染，也可能

4、是非感染，如嚴(yán)重?zé)齻?、是感染，也可能是非感染，如?yán)重?zé)齻⒁认傺讋?chuàng)傷）胰腺炎創(chuàng)傷） l診斷標(biāo)準(zhǔn)： 體溫體溫38或或36 心率心率 90次次/分分 呼吸呼吸20次次/分或分或paco232mmhg; 外周血外周血wbc 12000/mm3或或4000mm3或未成熟粒細(xì)胞或未成熟粒細(xì)胞10%，同時具備，同時具備2項或項或 2項以上就可診斷項以上就可診斷 l對sirs的認(rèn)識炎癥介質(zhì)釋放 適當(dāng)?shù)木窒扌缘难装Y是機(jī)體的防御機(jī)能適當(dāng)?shù)木窒扌缘难装Y是機(jī)體的防御機(jī)能的一部分的一部分 紅：充血，白細(xì)胞水腫：液體及細(xì)胞成份；免疫球紅：充血，白細(xì)胞水腫：液體及細(xì)胞成份；免疫球蛋白釋放蛋白釋放 熱：增強(qiáng)各種酶的活性，使

5、細(xì)菌滅活熱：增強(qiáng)各種酶的活性，使細(xì)菌滅活 痛：血管活動物質(zhì)、炎癥介質(zhì)釋放的結(jié)果。有利于痛：血管活動物質(zhì)、炎癥介質(zhì)釋放的結(jié)果。有利于清除細(xì)菌，使炎癥局限，有利于愈合修復(fù)清除細(xì)菌，使炎癥局限，有利于愈合修復(fù) 過于激烈的炎癥反應(yīng)，甚至反應(yīng)失控大量炎過于激烈的炎癥反應(yīng)，甚至反應(yīng)失控大量炎癥介質(zhì)釋放，甚至出現(xiàn)連鎖反應(yīng)、瀑布效應(yīng)，癥介質(zhì)釋放，甚至出現(xiàn)連鎖反應(yīng)、瀑布效應(yīng)，可導(dǎo)致機(jī)體損傷、器官功能障礙、血壓下降及可導(dǎo)致機(jī)體損傷、器官功能障礙、血壓下降及至休克。至休克。從某種意義上說，有些病人不是死于感染本身，從某種意義上說，有些病人不是死于感染本身，而是死于過于強(qiáng)烈的自身炎癥反應(yīng)造成的自身機(jī)而是死于過于強(qiáng)烈的

6、自身炎癥反應(yīng)造成的自身機(jī)體損傷。體損傷。因此，在臨床工作中，醫(yī)生的職責(zé)是調(diào)控好炎癥最大因此，在臨床工作中，醫(yī)生的職責(zé)是調(diào)控好炎癥最大限度，發(fā)揮它的積極作用，限制有害反應(yīng)，是未來醫(yī)限度，發(fā)揮它的積極作用，限制有害反應(yīng)，是未來醫(yī)學(xué)的方向。學(xué)的方向。“消炎消炎”這個詞就不適當(dāng)了。這個詞就不適當(dāng)了。l膿毒癥膿毒癥：（全身性感染：（全身性感染sepsissepsis）是指由感染）是指由感染引起的引起的sirssirsl嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥：指：指sepsissepsis伴器官功能障礙、組伴器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓（組織關(guān)注不良，包括乳織灌注不良或低血壓（組織關(guān)注不良，包括乳酸中毒、少尿；或急性

7、意識狀態(tài)改變）。酸中毒、少尿；或急性意識狀態(tài)改變）。l感染性休克（前述）。 l多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征modsmods: :指在遭受嚴(yán)重?fù)p指在遭受嚴(yán)重?fù)p傷、休克、感染及外科大手術(shù)及急性損傷傷、休克、感染及外科大手術(shù)及急性損傷2424小小時后，同時或貫序出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)或時后，同時或貫序出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，感染的過程：器官功能障礙或衰竭，感染的過程：感染感染 全身性感染全身性感染 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 感染感染性休克性休克 多器官功能障礙多器官功能障礙 多器官功能衰多器官功能衰竭竭 損傷損傷sirs sepsis sevesepsis sirs se

8、psis sevesepsis sepsis shock mods mofsepsis shock mods mof感染感染 l感染性休克血液動力學(xué)特點感染性休克血液動力學(xué)特點 l前負(fù)荷明顯下降 血容量相對不足，微循環(huán)過多開放淤滯所致血容量相對不足，微循環(huán)過多開放淤滯所致 血容量絕對不足；感染損傷毛細(xì)血管壁通透性血容量絕對不足；感染損傷毛細(xì)血管壁通透性增加液體滲入組織間增加液體滲入組織間 l心肌收縮力的變化：早期心輸出正?；蛐募∈湛s力的變化：早期心輸出正?；蛟龈撸捎诜窝h(huán)阻力增高，右心功能受增高，由于肺循環(huán)阻力增高，右心功能受損，室間隔向左移，左室順應(yīng)性減低及冠損，室間隔向左移，左室順應(yīng)性減

9、低及冠脈供血不足，心肌受毒素抑制，最后發(fā)生脈供血不足，心肌受毒素抑制，最后發(fā)生輸出。輸出。 l后負(fù)荷變化 右室后負(fù)荷增高右室后負(fù)荷增高 左室后負(fù)荷明顯降低，因此糾正感染中毒左室后負(fù)荷明顯降低，因此糾正感染中毒性休克時，充分補充血容量及應(yīng)用正性肌性休克時，充分補充血容量及應(yīng)用正性肌力藥的前提下可適當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥。力藥的前提下可適當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥。l 監(jiān)測及診斷監(jiān)測及診斷、 微循環(huán)灌注的監(jiān)測微循環(huán)灌注的監(jiān)測 l腦：神志、反應(yīng)、精神狀態(tài)腦：神志、反應(yīng)、精神狀態(tài) l末梢：皮溫、粘膜甲床紫紺、四肢冷汗否末梢：皮溫、粘膜甲床紫紺、四肢冷汗否 l腎：尿量腎：尿量1 1毫升毫升/kg/kg/小時小時 l腎：

10、尿量1毫升/kg/小時 l肺：聽診、血氣分析、肺：聽診、血氣分析、pao2 paco2pao2 paco2下降下降 x-rayx-ray下降下降 ldicdic檢測：檢測：3p3p、fdp fdp l動脈乳酸測定正常動脈乳酸測定正常1.5eg/l 1.5eg/l 當(dāng)乳酸當(dāng)乳酸2-4meg/l2-4meg/l、微循環(huán)基本良好，輕度缺氧，、微循環(huán)基本良好，輕度缺氧，100%100%予后良好；予后良好； 4-8meg/l4-8meg/l中度缺氧、器官功能衰竭、中度缺氧、器官功能衰竭、80-80-90%90%予后不良、上述癥狀體征及低血壓的出現(xiàn)予后不良、上述癥狀體征及低血壓的出現(xiàn)不是循環(huán)衰竭的開始，而

11、是失代償?shù)慕K末表現(xiàn)。不是循環(huán)衰竭的開始，而是失代償?shù)慕K末表現(xiàn)。l血液動力學(xué)監(jiān)測： l動脈血壓動脈血壓90mmhg90mmhg或下降或下降40mmhg40mmhg、心率、心率120120次次/ /分分 l放置放置s-gs-g導(dǎo)管測定導(dǎo)管測定cvp:5-12cmh2ocvp:5-12cmh2o、pawp6-pawp6-12mmhg12mmhg、coco、cici、do2do2。l、組織氧合監(jiān)測、組織氧合監(jiān)測 l胃粘膜胃粘膜phph值測定值測定phiphi下降先于動脈血氣下降先于動脈血氣phph及乳及乳酸增高。血容量恢復(fù)后，仍持續(xù)一段時間。酸增高。血容量恢復(fù)后，仍持續(xù)一段時間。phiphi預(yù)測中毒性

12、休克病人生存率有很高的相關(guān)預(yù)測中毒性休克病人生存率有很高的相關(guān)性。持續(xù)性性。持續(xù)性modsmods的發(fā)生率及死亡率高（正常的發(fā)生率及死亡率高（正常phiphi7.327.32）。）。l治療治療 l一般措施 積極治療原發(fā)?。嚎焖傺a液補血，有效抗積極治療原發(fā)病：快速補液補血，有效抗生素、手術(shù)等生素、手術(shù)等 吸氧；吸氧； 鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛 平臥位及下肢抬高平臥位及下肢抬高 減少不必要搬動減少不必要搬動 l快速補充血容量，提高前負(fù)荷 l為什么要快速補液根據(jù)為什么要快速補液根據(jù)staring staring 曲線，心輸曲線，心輸出是否增加取決于兩點出是否增加取決于兩點 前負(fù)荷，主要是血容量、前負(fù)荷，主要

13、是血容量、pawppawp能較好反應(yīng)能較好反應(yīng) 心肌收縮力，當(dāng)休克早期交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)心肌收縮力，當(dāng)休克早期交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)心率、心肌收縮力均已達(dá)最大限度代償，此時心率、心肌收縮力均已達(dá)最大限度代償，此時快速補液增加前負(fù)荷是提高血壓的關(guān)鍵快速補液增加前負(fù)荷是提高血壓的關(guān)鍵 l 補什么液補什么液：原則是缺什么補什么，缺多少補：原則是缺什么補什么，缺多少補多少，先膠體后晶體，或同時補晶體，膠體多少，先膠體后晶體，或同時補晶體，膠體補補706706、代血漿、新鮮血漿，晶體以林格氏液、代血漿、新鮮血漿，晶體以林格氏液為主。原則不補全血。進(jìn)補為主。原則不補全血。進(jìn)補10%10%糖及高滲糖。糖及高滲糖。在

14、中毒性休克時，該類液不能保留在血管內(nèi)，在中毒性休克時，該類液不能保留在血管內(nèi)，還可能引起高滲利尿。糖僅用于需補充熱量還可能引起高滲利尿。糖僅用于需補充熱量之用之用 l 補液速度補液速度：除合并心源性休克，應(yīng)早期大量、：除合并心源性休克，應(yīng)早期大量、必要時數(shù)路同時補。補液標(biāo)準(zhǔn)：必要時數(shù)路同時補。補液標(biāo)準(zhǔn)：hct30 35% hct30 35% hbhb80g/l 80g/l l. .補液量：補液量：應(yīng)監(jiān)測心電圖、心率、血壓頸靜脈應(yīng)監(jiān)測心電圖、心率、血壓頸靜脈及體表靜脈充盈狀況、尿量、有條件及體表靜脈充盈狀況、尿量、有條件s-gs-g導(dǎo)管監(jiān)導(dǎo)管監(jiān)測測pawppawp、cvpcvp、coco、 ci

15、ci、svrsvr等等 l臨床觀察：觀察指標(biāo)：當(dāng)無s-g導(dǎo)管觀察以下指標(biāo)以防過量補液發(fā)生肺水腫 補液試驗補液試驗：隨補液增加心率加快，呼吸隨：隨補液增加心率加快，呼吸隨補液增加增快（出現(xiàn)在心衰前補液增加增快（出現(xiàn)在心衰前2 2小時）小時） 肺內(nèi)呼吸音變化，呼吸音粗肺內(nèi)呼吸音變化，呼吸音粗 干干鳴鳴 肺底濕羅音肺底濕羅音 全肺多量濕羅音全肺多量濕羅音 血氣血氣：早期：早期pao2 pao2 下降下降 paco2 paco2 下降下降 晚期晚期pao2pao2下降下降 paco2 paco2 增高增高l血管活性藥的應(yīng)用 l正性肌力藥正性肌力藥 應(yīng)用指征：在快速擴(kuò)容后血壓有所回升，但應(yīng)用指征：在快速

16、擴(kuò)容后血壓有所回升，但脈壓小、心率快、尿量少、呼吸音粗或呼吸快脈壓小、心率快、尿量少、呼吸音粗或呼吸快或哮鳴音，或哮鳴音，pao2pao2進(jìn)行性下降進(jìn)行性下降pao2pao2下降或升高下降或升高 用法用法 多巴胺：利尿強(qiáng)心、升高血壓、多巴胺：利尿強(qiáng)心、升高血壓、2 -2 -5ug/kg/min,5ug/kg/min,主要興奮多巴胺受體；利尿作用為主要興奮多巴胺受體；利尿作用為主；主；5-15ug/kg/min;5-15ug/kg/min;興奮興奮受體強(qiáng)心為主、受體強(qiáng)心為主、15ug/kg/min15ug/kg/min興奮興奮受體生血壓受體生血壓 多巴酚丁胺，興奮多巴酚丁胺，興奮11受體強(qiáng)心作用

17、明顯、受體強(qiáng)心作用明顯、大劑量可致心律失常，一般大劑量可致心律失常，一般2-15ug/kg/min 2-15ug/kg/min 腎上腺素腎上腺素：對：對12121212受體都有效應(yīng)。受體都有效應(yīng)。11作用比去甲腎更強(qiáng)，小劑量增加心輸出量。作用比去甲腎更強(qiáng)，小劑量增加心輸出量。隨劑量增大隨劑量增大效應(yīng)更突出。過大效應(yīng)更突出。過大效應(yīng)消失。效應(yīng)消失。常用量常用量0.2-0.5ug/kg/min0.2-0.5ug/kg/min。如經(jīng)過上面處理。如經(jīng)過上面處理血容量已補足呼吸音粗或已出現(xiàn)早期肺水腫，血容量已補足呼吸音粗或已出現(xiàn)早期肺水腫，應(yīng)給予正性肌力藥加利尿藥，必要時給予小應(yīng)給予正性肌力藥加利尿藥，

18、必要時給予小劑量血管擴(kuò)張藥劑量血管擴(kuò)張藥 l血管收縮藥 l應(yīng)用指征：以擴(kuò)容心輸出量較好、血壓偏低應(yīng)用指征：以擴(kuò)容心輸出量較好、血壓偏低時可應(yīng)用收縮血管藥（如在感染中毒性休克、時可應(yīng)用收縮血管藥（如在感染中毒性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克）過敏性休克、神經(jīng)源性休克） l藥量及用法：藥量及用法： 阿拉明阿拉明10-100ug/kg/min10-100ug/kg/min、去甲腎、去甲腎0.1-0.1-0.5ug/kg/min 0.5ug/kg/min l原則是原則是 時間越短越好時間越短越好 劑量越小越好劑量越小越好 密切觀察尿量密切觀察尿量。 嚴(yán)密觀察血氣。嚴(yán)密觀察血氣。l血管活性藥的基本方案血

19、管活性藥的基本方案 l關(guān)于糾正酸中毒關(guān)于糾正酸中毒 u酸中毒的主要危害酸中毒的主要危害 毛細(xì)血管擴(kuò)張、血液淤滯、血壓進(jìn)一步下降毛細(xì)血管擴(kuò)張、血液淤滯、血壓進(jìn)一步下降 血液粘滯血管壁損傷易發(fā)生血液粘滯血管壁損傷易發(fā)生 dic dic 血管活性藥失活血管活性藥失活 肝素失活肝素失活 嚴(yán)重酸中毒抑制心肌收縮力嚴(yán)重酸中毒抑制心肌收縮力co co 下降下降p過量補堿可產(chǎn)生的不良影響 5%nahc025%nahc02， 為高滲液，直接輸入可引起細(xì)胞為高滲液，直接輸入可引起細(xì)胞損傷損傷 增加血中增加血中co2,co2,自由進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而抑制細(xì)自由進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而抑制細(xì)胞功能胞功能 可使同時應(yīng)用的兒茶酚胺滅

20、活可使同時應(yīng)用的兒茶酚胺滅活 堿中毒使解離曲線左偏，組織細(xì)胞缺氧加重堿中毒使解離曲線左偏，組織細(xì)胞缺氧加重 u酸中毒是休克的必然結(jié)果酸中毒是休克的必然結(jié)果，對機(jī)體極，對機(jī)體極為不利，但盲目過量補堿造成堿中毒，為不利，但盲目過量補堿造成堿中毒，或血液堿化對糾正休克亦有害，目前或血液堿化對糾正休克亦有害，目前糾正酸中毒的主要原則糾正酸中毒的主要原則 去除病因糾正休克為根本去除病因糾正休克為根本 糾酸不宜過快過量，以防代堿糾酸不宜過快過量，以防代堿 保證良好的通氣和尿量很重要。當(dāng)代酸不十保證良好的通氣和尿量很重要。當(dāng)代酸不十分嚴(yán)重時，如呼吸腎功能正常、血液動力學(xué)已分嚴(yán)重時，如呼吸腎功能正常、血液動力學(xué)已恢復(fù)，則可不給補堿，僅通過利尿就可解決問恢復(fù)，則可不給補堿，僅通過利尿就可解決問題題 對嚴(yán)重的代酸難以糾正的休克應(yīng)早應(yīng)用，并小量多次，稀釋后給予，密切監(jiān)測血氣。l關(guān)于激素的使用問題關(guān)于激素的使用問題 ：感染中毒性休克是：感