AAA腔內(nèi)治療對側(cè)腿支鏈接的陷阱及對策昆明醫(yī)科大附屬第一PPT課件

1、筆者結(jié)合親歷手術(shù)的經(jīng)驗教訓(xùn)，筆者結(jié)合親歷手術(shù)的經(jīng)驗教訓(xùn)，總結(jié)手術(shù)常見陷阱及體會對策交流如下：總結(jié)手術(shù)常見陷阱及體會對策交流如下： 第1頁/共20頁第1頁/共20頁1 EVAR1 EVAR 手術(shù)手術(shù)解剖形態(tài)方面的適應(yīng)證和禁忌證解剖形態(tài)方面的適應(yīng)證和禁忌證第2頁/共20頁第2頁/共20頁適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥 近端瘤頸長度15mm;近端瘤頸直徑7mm; 近端瘤頸成角60。,髂動脈扭曲90 。; 瘤頸無嚴(yán)重鈣化及附壁血栓。第3頁/共20頁第3頁/共20頁 禁忌癥禁忌癥 近端AAA 瘤頸長度15mm; 髂外動脈直徑60。; 髂動脈多處硬化或彎曲度90; 伴有廣泛鈣化者。雖然隨著腔內(nèi)產(chǎn)品的更新，如順應(yīng)性較好的

2、Endurant支架的出現(xiàn)，使目前適應(yīng)癥有所擴(kuò)大，但特殊的主髂動脈形態(tài)仍是限制EVAR 成功率的主要原因。 第4頁/共20頁第4頁/共20頁常見手術(shù)中選擇腿支陷阱腹主動脈瘤瘤體因素髂主動脈因素支架選擇不當(dāng)支架釋放不當(dāng) 第5頁/共20頁第5頁/共20頁 瘤體大小、瘤體解剖形態(tài)扭曲及瘤壁硬化斑塊是常見的陷阱腹主動脈瘤瘤體因素腹主動脈瘤瘤體因素 瘤體大時易出現(xiàn)對側(cè)腿支接口飄于瘤腔，加之血流沖擊，使導(dǎo)絲不易選進(jìn)； 局部的瘤體過小會使對側(cè)腿支受壓、打不開 瘤體解剖形態(tài)扭曲及瘤壁的硬化斑塊或附壁血栓可能造成對側(cè)腿支前后成角、傾斜，與相應(yīng)髂動脈開口方向錯位。 第6頁/共20頁第6頁/共20頁 瘤體扭曲嚴(yán)重（

3、近端瘤頸與主動脈縱軸夾角較大） 瘤腔過大（橫斷面、重建圖） 局部的瘤腔較?。ㄇ沂芨奖谘ㄓ绊懼滦螒B(tài)欠規(guī)整）第7頁/共20頁第7頁/共20頁髂動脈因素髂動脈因素 狹窄扭曲第8頁/共20頁第8頁/共20頁 髂動脈瘤形成及硬化斑塊是另一常見的術(shù)中陷阱。EVAR手術(shù)中輸送入路髂動脈的扭曲、成角是常見的特征，常常引導(dǎo)導(dǎo)絲變化行進(jìn)方向，嚴(yán)重時可使對側(cè)腿支選入失?。话邏K的位置大小常形成特別的血管成角及導(dǎo)入障礙，斑塊的移位還可能引起通路的閉塞及通道血管的破裂。第9頁/共20頁第9頁/共20頁 雙髂總動脈起始段狹窄 右髂外動脈扭曲嚴(yán)重（前面觀） 右髂外動脈扭曲嚴(yán)重（后面觀）第10頁/共20頁第10頁/共20頁支

4、架選擇不當(dāng)支架選擇不當(dāng) 支架的正確選擇是腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)的關(guān)鍵眾所周知，但支架的選擇尤其支架長度的選擇也是對側(cè)腿支選入的陷阱也必須提及。支架過短，對側(cè)腿支飄在瘤體中，會出現(xiàn)瘤體大時的陷阱現(xiàn)象；支架過長可能使對側(cè)腿支憋在主側(cè)的髂動脈或遠(yuǎn)端未成瘤的腹主動脈里，造成手術(shù)中腿支連接困難甚至失敗。 第11頁/共20頁第11頁/共20頁支架釋放不妥支架釋放不妥 手術(shù)中支架的正確釋放是基本要求，但由于對產(chǎn)品的認(rèn)識程度不同、術(shù)前對施治血管解剖及特點的評估不手術(shù)中支架的正確釋放是基本要求，但由于對產(chǎn)品的認(rèn)識程度不同、術(shù)前對施治血管解剖及特點的評估不充分，也會造成釋放不妥及對側(cè)腿支選入困難充分，也會造成釋放不妥及對側(cè)

5、腿支選入困難陷阱。如對側(cè)腿支的前后傾斜、扭曲、成角等。陷阱。如對側(cè)腿支的前后傾斜、扭曲、成角等。 第12頁/共20頁第12頁/共20頁建議及對策建議及對策針對瘤體的因素建議針對瘤體的因素建議 支架選擇不當(dāng)支架選擇不當(dāng) 建議建議支架釋放不妥建議支架釋放不妥建議針對髂動脈因素建議針對髂動脈因素建議第13頁/共20頁第13頁/共20頁 影像檢查中要細(xì)致、準(zhǔn)確，對影像資料進(jìn)行認(rèn)真分析。正確評估瘤體大小，注意分析支架的對側(cè)腿支打開的位置、空間、局部有無斑塊、血栓及其位置。 對于瘤體扭曲、近遠(yuǎn)端成角、局部形成外凸的，注意分析可能引導(dǎo)形成的對側(cè)腿支的位置改變及是否有選入失敗的危險。若有，必須設(shè)計補(bǔ)救方案或改

6、變手術(shù)方案。 針對瘤體的因 素建議 第14頁/共20頁第14頁/共20頁 仔細(xì)分析影像檢查中髂動脈的扭曲、成角的程度，與盆腔生理曲度是否一致，從多個角度評估扭曲成角是否90度；分析這些因素若有可能影響對側(cè)腿支的選入困難，提前設(shè)計糾正困難需要的方案，包括準(zhǔn)備不同角度的導(dǎo)引導(dǎo)管 、減少彎度的裸支架等。這中間對力學(xué)因素的認(rèn)知能力及培養(yǎng)非常重要。 針對髂動脈因素建議 對側(cè)腿支選入通道有無斑塊及狹窄是手術(shù)前及手術(shù)中另一個重要關(guān)注問題。對側(cè)腿支選入通道有無斑塊及狹窄，相應(yīng)的位置是否會影響輸送器的通過，是否會被輸送器帶動移位（包括邊緣掛動及外力擠壓）等都是手術(shù)中的關(guān)注重點及躲避陷阱要素。常常能有效的避免選入

7、失敗及并發(fā)癥發(fā)生。 對于髂動脈瘤形成者，要注意瘤體大小、有無單獨的或/和與瘤外因素合成的扭曲、近遠(yuǎn)端成角、局部形成外凸等。注意分析可能引導(dǎo)形成的對側(cè)腿支的選入失敗及局部破裂的危險。若有，必須設(shè)計補(bǔ)救方案或改變手術(shù)方案，包括如何運(yùn)用導(dǎo)絲導(dǎo)管選入及是否封堵髂內(nèi)動脈等。 第15頁/共20頁第15頁/共20頁 AAA支架的選擇應(yīng)注意：腹主動脈的腎動脈開口到雙側(cè)髂動脈分支的長度（包括腹主動脈瘤）；腹主動脈瘤的最大直徑及其位置及其強(qiáng)調(diào)估計支架對側(cè)腿支打開的位置處的直徑；腎下腹主動脈及動脈瘤的形態(tài)、成角可能對支架產(chǎn)生的影響及對位置（特別是對側(cè)腿支位置）的改變；為避免支架選擇不當(dāng) 建議 雙側(cè)髂動脈的形態(tài)是否會

8、影響支架的釋放及髂總動脈長度與備選支架的匹配情況；常規(guī)評估所需支架的直徑、長度、對應(yīng)的瘤頸情況、錨定區(qū)的角度及斑塊等。借助上述信息考慮備選支架的型號、擴(kuò)大比率、長度，是否需接延長支及其長度，甚至是否選擇單臂支架型血管(aortouniiliac,AUI)。從而減少手術(shù)中危險因素的出現(xiàn)，提高手術(shù)成功率。第16頁/共20頁第16頁/共20頁 支架釋放不當(dāng)多因?qū)x用產(chǎn)品了解不夠、標(biāo)識識別錯誤、釋放中手法不熟至支架移位、瘤體及血管形態(tài)迫使特殊定位等從而給對側(cè)腿支選擇造成困難。故此，手術(shù)醫(yī)生術(shù)前的技術(shù)訓(xùn)練、對選用產(chǎn)品的學(xué)習(xí)、對產(chǎn)品標(biāo)識的熟悉、對治療對象手術(shù)區(qū)域的解剖特點分析及術(shù)前方案的有效充分設(shè)計是避免支架釋放不妥的基