疑難病例二附院

1、疑難病例討論疑難病例討論貴州醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院 兒科病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)l1、患兒男性，學(xué)齡兒童，6歲5月；l2、因“咳嗽、發(fā)熱5+天”入院；l3、現(xiàn)病史： l a.咳嗽，為陣發(fā)性串咳. l b.發(fā)熱，體溫最高40.1， l c.無抽搐、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、發(fā)紺等。 l d.否認(rèn)近期“肝炎”、“結(jié)核”、“手足口病”等傳染性接觸史。 l e.患兒病后精神、睡眠、飲食欠佳，大小便無異常l4、體格檢查:t37.7；p130次/分；r23次/分；bp100/60mmhg（kpa）；wt 20kg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，呼吸平穩(wěn)，皮膚無皮疹及色素，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙眼瞼無水腫，對

2、光反射靈敏，雙側(cè)瞳孔等圓等大，d=2.5mm，口腔黏膜光滑，咽紅，雙側(cè)扁桃體度腫大，未見膿點(diǎn)及濾泡。頸軟，氣管居中，三凹征（-）。 肺：雙肺呼吸音粗，可聞及少許細(xì)濕性啰音。心率130次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹平軟，肝、脾未捫及，腸鳴音存，4次/分。雙下肢無水腫，活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射及膝反射存，布氏征，巴氏征，克氏征陰性。l5、院外胸片提示支氣管肺炎。病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)入院診斷及部分輔查入院診斷及部分輔查l入院診斷：支氣管肺炎。l輔查：l1）（2012.12.28）雙份痰培養(yǎng)陰性；（2012.12.29）呼吸道病原學(xué)12項(xiàng)：抗肺炎克雷伯桿菌抗體：陽性。雙

3、份血培養(yǎng)陰性。l2）（2013.1.3）結(jié)核桿菌抗體陽性，eb病毒感染相關(guān)抗體：抗eb病毒核抗原抗體（igg類）+，抗eb病毒衣殼抗原抗體（igm類）+，抗eb病毒衣殼抗原抗體（igg類）+，抗eb病毒衣殼抗原高親和力抗體（igg類）+，免疫球蛋白igm9960.00mg/l。（2013.1.7）血eb病毒dna陰性l3）（2013.1.8）支氣管鏡：支氣管內(nèi)膜炎。革蘭氏染色偶見g+球菌，抗酸染色陰性。肺泡灌洗液培養(yǎng)陰性診療經(jīng)過及療效評價(jià)診療經(jīng)過及療效評價(jià)入院后入院后天數(shù)天數(shù)用藥用藥療效療效輔查輔查wbcg/ln%pl tg/l血沉mm/hcrpmg/lal tu/lastu/lpctng/l

4、第1-5天阿奇霉素（聯(lián)合用藥）療效不佳體溫不降咳嗽不詳4.9987.60128.00740.8624.986.101.45第1天第1-7天頭孢哌酮舒巴坦鈉（聯(lián)合用藥）療效不佳體溫不降咳嗽不詳?shù)?天后地塞米松治療5天（具體不詳）療效不祥診療經(jīng)過及療效評價(jià)診療經(jīng)過及療效評價(jià)入院后天入院后天數(shù)數(shù)用藥用藥療效療效輔查輔查wbcg/ln%pltg/l血沉mm/hcrpmg/laltu/lastu/lpctng/ml第5-8天苯唑西林鈉（聯(lián)合用藥）療效不佳體溫不降咳嗽不詳 7751.74183.85176.00第7天第10天以后阿奇霉素共3療程（聯(lián)合用藥，具體不詳）療效不清體溫不降咳嗽不詳診斷及分析診斷及

5、分析l 肺炎：肺炎：l 依據(jù)：l1）患兒，學(xué)齡兒童，6歲5月；因“咳嗽、發(fā)熱5+天”入院；主要表現(xiàn)為 ，咳嗽，為陣發(fā)性串咳，發(fā)熱，體溫最高40.1；l2）查體：t37.7；r23次/分，呼吸平穩(wěn), 雙肺呼吸音粗，可聞及少許細(xì)濕性啰音。l3）輔查：院外胸片提示支氣管肺炎。入院后多次查胸部ct均提示肺炎及肺實(shí)變。診斷及分析診斷及分析診斷及分析診斷及分析l一、感染性疾?。阂?、感染性疾?。簂1、支氣管肺炎（耐藥性球菌）；l2、eb病毒感染性肺炎；l3、真菌感染性肺炎；l4、肺結(jié)核；l5、禽流感；l6、卡氏肺孢子蟲肺炎；l7、艾滋病。l二、非感染性疾病：二、非感染性疾?。簂1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；l2、嗜酸

6、細(xì)胞性肺炎；l3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型；l4、韋格納肉芽腫；l5、結(jié)節(jié)病。診斷及分析診斷及分析診斷及分析診斷及分析感染性因素感染性因素l1、支氣管肺炎（耐藥性球菌）？、支氣管肺炎（耐藥性球菌）？l1）支持點(diǎn)：患兒咳嗽、發(fā)熱5+天；入院后有反復(fù)發(fā)熱，予“阿奇霉素、苯唑西林、亞胺培南”抗生素治療效果欠佳，出院時(shí)仍有明顯肺實(shí)變體征，考慮耐藥性球菌感染性大，不除外泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染或其他耐藥菌感染可能。l2）不支持點(diǎn)：雙份痰培養(yǎng)陰性，廣譜抗生素治療無效。l2、eb病毒感染性肺炎？病毒感染性肺炎？l1）支持點(diǎn)：患兒反復(fù)發(fā)熱、雙扁桃體大、肺部影像學(xué)檢查、eb病毒感染相關(guān)抗體陽性、免疫球蛋白igm明顯增

7、高。l2）不支持點(diǎn)：無淋巴結(jié)腫大，肝脾不大，外周血淋巴細(xì)胞未增高，eb病毒dna陰性，抗炎治療有效。l3）需要了解骨髓結(jié)果、異性淋巴細(xì)胞比例、是否使用抗病毒藥物。診斷及分析診斷及分析感染因素感染因素l3、真菌感染性肺炎？、真菌感染性肺炎？l1）支持點(diǎn)：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音、影像學(xué)檢查有肺實(shí)變、胸腔積液；用廣譜抗生素泰能治療20天，不排除細(xì)菌感染繼發(fā)真菌感染。l2）不支持點(diǎn)：無真菌培養(yǎng)及感染依據(jù)。l3）患兒病程長，需了解是否使用抗真菌藥物治療。診斷及分析診斷及分析感染因素感染因素l4、肺結(jié)核？、肺結(jié)核？l1）支持點(diǎn)：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、體征不明顯、血沉增快、肺部病變（胸腔積液、實(shí)變未報(bào)具體部位

8、）、結(jié)核桿菌抗體陽性、支氣管鏡顯示支氣管內(nèi)膜炎。普通抗炎治療無效。l2）不支持點(diǎn)：結(jié)核中毒癥狀不明顯，無盜汗、消瘦、納差、體重下降，未捫及淋巴結(jié)腫大。l3）需要了解結(jié)核病密切接觸史、卡介苗接種史、是否有卡疤、胸水培養(yǎng)、支氣管鏡的相關(guān)病理檢查、痰涂片。診斷及分析診斷及分析感染性因素感染性因素l5、禽流感？、禽流感？l1）支持點(diǎn)：秋冬季節(jié)發(fā)病，發(fā)熱，體溫高達(dá)40.1伴咳嗽，有肺部感染（實(shí)變），胸腔積液等，外周血白細(xì)胞不高或輕度升高。l2）不支持點(diǎn)：無頭痛及肌肉酸痛和全身不適等上呼吸道感染癥狀，無惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，精神飲食呼吸窘迫及病情進(jìn)展情況不支持。l3）完善病毒抗原及基因檢測（m1禽

9、流感病毒h亞型抗原和np基因檢測）。從呼吸道標(biāo)本中分離出禽流感病毒，若發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。有無疫區(qū)或疫源接觸史。診斷及分析診斷及分析感染因素感染因素l6、卡氏肺孢子蟲肺炎？、卡氏肺孢子蟲肺炎？l1)又稱間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎，為條件致病菌，是一種少見的肺炎，多發(fā)生于早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良的嬰兒及免疫力受限的兒童和成年人。l2)兒童主要發(fā)生于各種原因所致的免疫力低下者，起病急，幾乎所有患兒均有發(fā)熱，初期表現(xiàn)為食欲缺乏、體重減輕、發(fā)育遲滯，繼而出現(xiàn)干咳、發(fā)熱、發(fā)紺、呼吸困難，很快出現(xiàn)呼吸窘迫。l3)影像學(xué)檢查可見雙肺彌漫性顆粒狀陰影，磨玻璃樣，以后

10、變成致密條索狀。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿?，約半數(shù)病人淋巴細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞輕度增高，血?dú)?、肺功能均有改變，肺泡灌洗、纖維支氣管鏡及組織切片活檢可發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲。l4)病原治療（驅(qū)蟲治療）及支持療法（丙種球蛋白提升免疫力）。診斷及分析診斷及分析感染因素感染因素l6、卡氏肺孢子蟲肺炎？、卡氏肺孢子蟲肺炎？l1）支持點(diǎn)： 該患兒有反復(fù)發(fā)熱，伴咳嗽，肺部體征較少，聞及少許濕羅音，胸部影像學(xué)檢查提示肺部實(shí)變。l2）不支持點(diǎn)：該病較為少見，多見于免疫力低下者，兒童患者起病急，病程進(jìn)展快，x線顯示為彌漫顆粒裝陰影，毛玻璃樣改變。纖支鏡可明確診斷。l2）需了解該患兒細(xì)胞免疫檢查、hiv確診試驗(yàn)、嗜酸性粒細(xì)胞、血

11、氣、肺泡灌洗及纖維支氣管鏡是否發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲。診斷及分析診斷及分析感染因素感染因素l7、艾滋病？、艾滋??？l1）支持點(diǎn)：患兒反復(fù)發(fā)熱、咳嗽，抗生素治療效果不佳，肺部影像學(xué)進(jìn)展快。l2）不支持點(diǎn)：患兒一般情況可，無生長發(fā)育停滯，無淋巴結(jié)腫大，皮膚黏膜無反復(fù)感染情況。l3）需了解患兒父母是否有吸毒史、輸血史及hiv檢查結(jié)果。診斷及分析診斷及分析感染因素感染因素診斷及分析診斷及分析非感染因素非感染因素l1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡？、系統(tǒng)性紅斑狼瘡？l1）支持點(diǎn)：有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、胸腹腔積液，igm明顯升高，血沉增快。l2）不支持點(diǎn)：一般情況可，體檢無皮疹，無關(guān)節(jié)改變，無其他系統(tǒng)明顯受累表現(xiàn)。l3）需要了解自身

12、抗體結(jié)果、有無皮疹、蝶形紅斑、光過敏史，有無鞏膜炎，有無血尿。住院期間有無口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等。骨髓穿刺、腎臟、心臟彩超，腎功能、尿常規(guī)結(jié)果。l 2、嗜酸細(xì)胞性肺炎？、嗜酸細(xì)胞性肺炎？l 1）是一種變態(tài)反應(yīng)綜合征，以肺部被嗜酸性 粒細(xì)胞侵潤為特征。l 2）臨床表現(xiàn)：輕癥只有微熱、疲倦及輕微干咳等，重者可有高熱、陣發(fā)性咳嗽及哮喘等，胸部有濕性或干性啰音，有時(shí)叩診科呈濁音。脾臟科稍大。嗜酸細(xì)胞增多。x線片可見云絮狀斑片影，大小、形態(tài)及位置都不恒定，呈游走樣。l 3）治療需要用糖皮質(zhì)激素。診斷及分析診斷及分析非感染因素非感染因素l2、嗜酸細(xì)胞性肺炎？、嗜酸細(xì)胞性肺炎？l1）支持點(diǎn)：患兒起病急，反復(fù)發(fā)熱

13、、咳嗽，長時(shí)間抗生素治療效果不理想，肺部有實(shí)變。l2）不支持點(diǎn)：患兒使用激素后無緩解l3）需了解：患兒是否有過敏病史，病程中有無喘息，ige、嗜酸性粒細(xì)胞比值。診斷及分析診斷及分析非感染因素非感染因素l3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型？、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型？l1）支持點(diǎn)：急性起病，反復(fù)發(fā)熱，血沉增高，c反應(yīng)蛋白高，igm增高，雙份血培養(yǎng)陰性，中后期抗生素治療無效。l2）不支持點(diǎn)：無非特異性皮疹，無關(guān)節(jié)受累，無肝脾淋巴結(jié)腫大。l3）需了解骨髓情況、類風(fēng)濕因子，病程中有無關(guān)節(jié)疼痛，如有是否有關(guān)節(jié)mri結(jié)果。診斷及分析診斷及分析非感染性因素非感染性因素l4、韋格納肉芽腫？、韋格納肉芽腫？l1）是以上、下呼

14、吸道壞死性肉芽腫性血管炎、腎小球腎炎和其他器官的血管炎為主要特征的全身系統(tǒng)性疾病。l2）臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。本病的特征為副鼻竇炎、肺部浸潤及腎臟病變?nèi)?lián)癥。l3）患兒可有貧血、白細(xì)胞和血小板增多，血沉加快、c反應(yīng)蛋白增高，尿常規(guī)檢查可見蛋白尿、血尿和紅細(xì)胞管型，c-anca對診斷本病有特異性。l4）激素治療有效。診斷及分析診斷及分析非感染因素非感染因素l4、韋格納肉芽腫？、韋格納肉芽腫？l1）支持點(diǎn)：反復(fù)的發(fā)熱、咳嗽、查體有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音、支氣管內(nèi)膜炎。l2）不支持點(diǎn)：罕見病，胸部影像學(xué)檢查未提示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞，無咯血、氣促。l3）需了解有無鼻竇炎、反復(fù)發(fā)熱、有無眼部、腎臟和關(guān)節(jié)改變，體重變化，是否行支氣管內(nèi)膜的活檢。診斷及分析診斷及分析非感染因素非感染因素l 5、結(jié)節(jié)??？、結(jié)節(jié)??？l 1）結(jié)節(jié)病是一種肉芽腫炎癥性疾病，病因不明，以侵犯肺實(shí)質(zhì)為主，并累及全身多臟器；l 2）臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、厭食、體重減輕、干咳、哮鳴、呼吸困難、斑點(diǎn)或丘疹樣皮疹以及關(guān)節(jié)痛等。l 3）胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；sace活性增高；l 4）該病慢性進(jìn)展可至肺部纖