剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠課件

1、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠瘢痕（損傷的修復(fù)） 瘢痕瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用于人：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用于人體皮膚體皮膚（粘膜）（粘膜）軟組織，導(dǎo)致皮膚軟組織，導(dǎo)致皮膚（粘膜）（粘膜）軟組軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷而不能完全自行正常修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖織的嚴(yán)重?fù)p傷而不能完全自行正常修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復(fù)留下的即維組織替代修復(fù)留下的即影響外觀影響外觀又又影響功能影響功能的的局部癥狀。局部癥狀。 （再生、纖維性修復(fù)、創(chuàng)傷愈合）（再生、纖維性修復(fù)、創(chuàng)傷愈合）剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠瘢痕形成（剖宮產(chǎn)）瘢痕形成（剖宮產(chǎn)） 術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一

2、起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。的纖維蛋白束構(gòu)成。 術(shù)后術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。血管及淋巴管形成。 術(shù)后術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。 術(shù)后術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。前狀態(tài)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕的鏡下病理 剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕

3、做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性?？棧交±w維變性。 瘢痕處子宮平滑肌組織不完整，失去連續(xù)性肌層瘢痕處子宮平滑肌組織不完整，失去連續(xù)性肌層組織中有微小縫隙存在。組織中有微小縫隙存在。 瘢痕處子宮內(nèi)膜有缺損。瘢痕處子宮內(nèi)膜有缺損。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠概述剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSPCSP），為胚胎），為胚胎種植于子宮瘢痕處。種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病是一種特殊類型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病

4、 隨著剖宮產(chǎn)率上升，隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSPCSP呈增多趨勢，發(fā)生率：呈增多趨勢，發(fā)生率：1:18001:1800111:22161:221622，占所有異位妊娠的占所有異位妊娠的 6.1%, 6.1%, 已超過宮頸妊娠的發(fā)生率已超過宮頸妊娠的發(fā)生率33。1. 1. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21（3）:220-227.2. 2. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23（3）:247-253.3.3. Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病因及發(fā)病機(jī)制 病因不明病因不明 可

5、能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。 由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型與結(jié)局 內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進(jìn)展為活產(chǎn), 但也增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血. 外生型：妊

6、娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠危害大后果嚴(yán)重剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及及 時(shí)時(shí) 診診 斷斷 恰恰 當(dāng)當(dāng) 治治 療療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中國誤診學(xué)雜志 2011年4月 第11卷 第10期 2451Chin J Misdiagn,Apr 2011 Vol 11 No.10 2451剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 癥狀癥狀 剖宮產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史 血血-HCG水平

7、上升水平上升 超聲診斷超聲診斷、MRI剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠癥狀和體征癥狀和體征除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外：除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外：孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量出血大量出血/反復(fù)出血反復(fù)出血發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血,診為不全流產(chǎn)行清宮診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)時(shí)大量出血術(shù)時(shí)大量出血剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲診斷超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)為的標(biāo)準(zhǔn)為： 宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織宮腔、宮頸管內(nèi)無妊娠組織 妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處痕處 子宮

8、與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織織 妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄 后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別協(xié)和資料協(xié)和資料剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠人流或清宮術(shù)中大出血，之后超聲提示：人流或清宮術(shù)中大出血，之后超聲提示： 子宮下段疤痕處異常低回聲子宮下段疤痕處異常低回聲 周邊豐富血流信號周邊豐富血流信號 下段肌層連續(xù)性中斷等下段肌層連續(xù)性中斷等 1例人流后例人流后3個(gè)月陰道不規(guī)則出血個(gè)月陰道不規(guī)則出血54天，天， 超聲示前壁疤痕處超聲示前壁疤痕處3.92.2cm低回聲低回聲 肌層很薄，僅肌層很薄，僅0.1cm，血流豐富，

9、血流豐富 胎盤植入，有動(dòng)靜脈瘺形成胎盤植入，有動(dòng)靜脈瘺形成協(xié)和資料協(xié)和資料剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠MRIu清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關(guān)系清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關(guān)系u 盆腔提示盆腔提示:子宮肌層不連續(xù)子宮肌層不連續(xù)妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無妊娠組織宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無妊娠組織子宮前壁峽部相當(dāng)于子宮疤痕處肌層缺失子宮前壁峽部相當(dāng)于子宮疤痕處肌層缺失協(xié)和資料協(xié)和資料剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療目的保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能力為目的。生育能力為目的。手術(shù)治療：清除病灶、控制出血手術(shù)治療：清除病灶、控制出血, 盡量避免直盡

10、量避免直接行清宮術(shù)接行清宮術(shù), 盡量保留生育功能。盡量保留生育功能。觀察：觀察：HCG水平；妊娠組織大小；血流灌注；水平；妊娠組織大??；血流灌注；陰道出血及腹痛情況陰道出血及腹痛情況剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具體措施MTX治療治療天花粉天花粉孕囊穿刺（孕囊穿刺（MTX，氯化鉀，高糖），氯化鉀，高糖）刮宮術(shù)刮宮術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞子宮動(dòng)脈栓塞宮腔鏡宮腔鏡腹腔鏡腹腔鏡經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)(MTX)的應(yīng)用的應(yīng)用l全身用藥：方法有全身用藥：方法有2種方案：種方案：方案一：單劑量方案一：單劑量MTX 50mg/m2肌肉注射肌肉注射方案二：多劑量需四氫葉酸解救，方案二：多劑量需四氫葉酸解

11、救，MTX劑劑量量1mg/kg*4次；l局部用藥：超聲引導(dǎo)下，局部妊娠囊內(nèi)注局部用藥：超聲引導(dǎo)下，局部妊娠囊內(nèi)注射射MTX，劑量為，劑量為1mg/kg；l局部與全身聯(lián)合用藥局部與全身聯(lián)合用藥剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠藥物治療藥物治療 單純藥物：單純藥物： 治療治療HCG下降緩慢下降緩慢 妊娠物包塊吸收慢妊娠物包塊吸收慢 局部用藥：局部用藥： 迅速阻斷妊娠發(fā)展迅速阻斷妊娠發(fā)展 治療后血治療后血-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間較長轉(zhuǎn)陰時(shí)間較長HCG下降不下降不滿意者可重復(fù)局部注射滿意者可重復(fù)局部注射 1例重復(fù)注射例重復(fù)注射3次次,歷時(shí)歷時(shí)30余天余天,HCG仍下降仍下降不滿不滿 意意,遂行開腹病灶切除遂行開腹病灶切除, 疤痕

12、修補(bǔ)術(shù)疤痕修補(bǔ)術(shù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮動(dòng)脈拴塞uUAE：一種新的微創(chuàng)診斷治療手段：一種新的微創(chuàng)診斷治療手段緊急大出血的情況下快速而有效的止血方緊急大出血的情況下快速而有效的止血方法法用于預(yù)防大出血發(fā)生用于預(yù)防大出血發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠明膠海綿顆粒明膠海綿顆粒外科領(lǐng)域：可吸收止血藥物，無毒性、無外科領(lǐng)域：可吸收止血藥物，無毒性、無抗原性，在抗原性，在1m內(nèi)完全吸收內(nèi)完全吸收-安全有效安全有效 介入領(lǐng)域介入領(lǐng)域: 栓塞劑，可吸收，栓塞的動(dòng)脈可栓塞劑，可吸收，栓塞的動(dòng)脈可在術(shù)后幾周內(nèi)再通在術(shù)后幾周內(nèi)再通-是有效的臨時(shí)性栓塞劑是有效的臨時(shí)性栓塞劑價(jià)格低廉價(jià)格低廉是可以吸收物質(zhì)，不必?fù)?dān)心對人體的長期是可以吸收

13、物質(zhì)，不必?fù)?dān)心對人體的長期作用。作用。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥：并發(fā)癥： 疼痛疼痛 術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療恢復(fù)正常術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療恢復(fù)正常 輕度輕度DVT形成：抗凝治療形成：抗凝治療 UAE后行刮宮后行刮宮/病灶切除者病灶切除者,-hCG恢復(fù)快恢復(fù)快剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠報(bào)道1：分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系,將其分為4級。 0級:未累及肌層,與肌層分界清楚; 1級:稍累及肌層,與肌層分界較清楚; 2級:位于肌層內(nèi),與肌層分界不清,未累及漿膜層; 3級:團(tuán)塊或孕囊膨向漿膜層,并向膀胱方向突起。蔡薇,楊太珠,羅紅等 剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志J,

14、2009,25(10):622剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠根據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn),建議： 0級可采用藥物保守治療；級可采用藥物保守治療； 1級采用藥物治療加清宮術(shù)級采用藥物治療加清宮術(shù); 2級需結(jié)合局部血流情況選擇治療方法級需結(jié)合局部血流情況選擇治療方法,血流不豐血流不豐富者可行藥物治療加清宮術(shù)富者可行藥物治療加清宮術(shù),血流豐富者可行子宮血流豐富者可行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加清宮術(shù)動(dòng)脈栓塞術(shù)加清宮術(shù); 3級采用子宮動(dòng)脈栓塞加子宮修補(bǔ)術(shù)。級采用子宮動(dòng)脈栓塞加子宮修補(bǔ)術(shù)。 需注意需注意,清宮術(shù)前清宮術(shù)前,必須復(fù)查陰道超聲必須復(fù)查陰道超聲,探查團(tuán)塊探查團(tuán)塊周邊的血流情況周邊的血流情況,若血流豐富若血流豐富,切不可盲目清宮切不可盲目

15、清宮，超，超聲顯示局部無血流后再行清宮聲顯示局部無血流后再行清宮。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠l 無論是藥物治療后或無論是藥物治療后或UAE后，是否行刮宮手術(shù)后，是否行刮宮手術(shù) 應(yīng)依應(yīng)依-子宮前壁疤痕水平肌層完整性等具體情況而定子宮前壁疤痕水平肌層完整性等具體情況而定如妊娠物與膀胱間肌層很薄，甚至已達(dá)膀胱子如妊娠物與膀胱間肌層很薄，甚至已達(dá)膀胱子宮之間的空間或已凸向膀胱，則為禁忌宮之間的空間或已凸向膀胱，則為禁忌如行刮宮手術(shù)應(yīng)在如行刮宮手術(shù)應(yīng)在超聲指導(dǎo)下超聲指導(dǎo)下或腹腔鏡監(jiān)視下或腹腔鏡監(jiān)視下由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)治療手術(shù)治療子宮疤痕妊娠物清除術(shù)及子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)：雖然子

16、宮疤痕妊娠物清除術(shù)及子宮疤痕修補(bǔ)術(shù)：雖然藥物治療和期待療法已有很多報(bào)道，但手術(shù)切除藥物治療和期待療法已有很多報(bào)道，但手術(shù)切除疤痕妊娠并行修補(bǔ)手術(shù)是較為安全有效的方法之疤痕妊娠并行修補(bǔ)手術(shù)是較為安全有效的方法之一。一。風(fēng)險(xiǎn)：出血風(fēng)險(xiǎn)：出血子宮切除子宮切除 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠l 子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)：開腹妊娠物清除開腹妊娠物清除 疤痕修補(bǔ)時(shí)大出血疤痕修補(bǔ)時(shí)大出血為合并肌瘤無生育要求行為合并肌瘤無生育要求行TAH子宮破裂子宮破裂栓塞未成功栓塞未成功剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效評價(jià)療效評價(jià) -hCG 超聲評價(jià)超聲評價(jià) 三維彩色多普勒圖像系統(tǒng)三維彩色多普勒圖像系統(tǒng)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠血血-hCG檢測是對療效評價(jià)的最為關(guān)鍵

17、的因素檢測是對療效評價(jià)的最為關(guān)鍵的因素保留生育功能治療者保留生育功能治療者,需密切隨診血需密切隨診血-HCG血血-hCG轉(zhuǎn)為正常時(shí)間與治療方法有關(guān)轉(zhuǎn)為正常時(shí)間與治療方法有關(guān)病灶切除或刮宮術(shù)者血病灶切除或刮宮術(shù)者血-hCG轉(zhuǎn)為正常時(shí)間快（轉(zhuǎn)為正常時(shí)間快（1555天）天）藥物保守治療需時(shí)間長（藥物保守治療需時(shí)間長（56188天）天）剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)癥以及對生育功能的影響并發(fā)癥以及對生育功能的影響 子宮破裂可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期子宮破裂可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期 對有前次對有前次CS史的婦女在行超聲波檢查時(shí)，應(yīng)高度史的婦女在行超聲波檢查時(shí)，應(yīng)高度重視子宮前壁的情況重視子宮前壁的情況 早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)C

18、SP，及時(shí)終止妊娠，及時(shí)終止妊娠 無論是藥物治療或是手術(shù)以及動(dòng)脈栓塞無論是藥物治療或是手術(shù)以及動(dòng)脈栓塞,均能有效均能有效的保留生育功能的保留生育功能剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠文獻(xiàn)報(bào)道：文獻(xiàn)報(bào)道：1例行藥物保守治療成功，例行藥物保守治療成功，3個(gè)月后再次個(gè)月后再次CSP，于孕，于孕38周，死于子宮破裂。周，死于子宮破裂。1例孕例孕3個(gè)月個(gè)月MTX保守治療中陰道大量出血，行開保守治療中陰道大量出血，行開腹妊娠物取出術(shù)，疤痕修補(bǔ)，術(shù)后腹妊娠物取出術(shù)，疤痕修補(bǔ)，術(shù)后4個(gè)月再次妊娠，個(gè)月再次妊娠，于孕于孕36周剖宮產(chǎn)分娩周剖宮產(chǎn)分娩1活女嬰。活女嬰。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶突向?qū)m腔者病灶突向?qū)m腔者, ,若停經(jīng)時(shí)間著床淺若

19、停經(jīng)時(shí)間著床淺, ,可在可在B B超監(jiān)視下人流或清宮超監(jiān)視下人流或清宮, ,否則宜先行否則宜先行MTXMTX、米非司酮、米非司酮等殺胚或子宮動(dòng)脈化療栓塞等殺胚或子宮動(dòng)脈化療栓塞, ,待病灶血供減少后待病灶血供減少后,B,B超監(jiān)視超監(jiān)視下人流、清宮或?qū)m腔鏡下病灶切除下人流、清宮或?qū)m腔鏡下病灶切除, ,治愈率高治愈率高, ,出血少出血少病灶突向膀病灶突向膀胱及腹腔者胱及腹腔者, ,則應(yīng)直接開腹或腹腔鏡下病則應(yīng)直接開腹或腹腔鏡下病除或殺胚后開腹或腹腔鏡下病灶切除除或殺胚后開腹或腹腔鏡下病灶切除病灶侵入深度介于二者之間者病灶侵入深度介于二者之間者, ,若保若保守治療后包塊縮小慢或不明顯守治療后包塊縮小

20、慢或不明顯,-HCG,-HCG數(shù)值下降數(shù)值下降不滿意不滿意, ,甚至上升甚至上升, ,需盡早開腹或腹腔鏡下病灶切除需盡早開腹或腹腔鏡下病灶切除, ,反之反之, ,則繼續(xù)保守治療、觀察、清宮或?qū)m則繼續(xù)保守治療、觀察、清宮或?qū)m腔鏡下病灶切除腔鏡下病灶切除清宮術(shù)中若發(fā)生大出血,紗條填塞或尿道球囊壓迫可以暫時(shí)達(dá)到較好的止血效果剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠總結(jié)加強(qiáng)加強(qiáng)CSPCSP發(fā)生可能性的認(rèn)識發(fā)生可能性的認(rèn)識，診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊，診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠娠= =終止妊娠終止妊娠了解高危因素了解高危因素在妊娠早期進(jìn)行陰道超聲檢查可顯著改善預(yù)后在妊娠早期進(jìn)行陰道超聲檢查可顯著改善預(yù)后縫合方法的改善縫合方法的改善, ,對降低對降

21、低CSPCSP的發(fā)生率具有重要意的發(fā)生率具有重要意義義剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠仵冬梅仵冬梅剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例特點(diǎn)1、患者仵冬梅，女，33歲。以“停經(jīng)4+月，陰道流液9小時(shí)”為主訴入院。2、2003年足月順產(chǎn)一次，2008年剖宮產(chǎn)一次，2012年7月中孕引產(chǎn)一次。3、現(xiàn)病史:2012年7月中孕引產(chǎn)后月經(jīng)未來潮，停經(jīng)2月彩超示孕2月，無明顯早孕反應(yīng)，孕早期無異常，未感胎動(dòng)，9小時(shí)前感陰道流液來診。4、入院查體：臍恥之間可及宮底，無壓痛，5、輔助檢查：彩超（本醫(yī)院2013.1.9）：宮內(nèi)孕17周，單活胎，羊水少，胎膜剝離，胎膜后積血，胎盤前置狀態(tài)，胎盤附著子宮疤痕可能。6.初步診斷：孕17周，胎膜早破，胎盤前

22、置狀態(tài)，疤痕子宮；難免流產(chǎn)；胎盤植入？7、完善血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、凝血功能、肝腎功能等相關(guān)檢查。2、交待病情，要求藥物流產(chǎn)，予以米非司酮150mg頓腹及應(yīng)用MTX治療，講明可能發(fā)生大出血，子宮破裂，感染，剖宮取胎等風(fēng)險(xiǎn)，表示理解。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠入院當(dāng)天凝血六項(xiàng)凝血酶原活動(dòng)度173%，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物20.4mg/LD-二聚體12.9mg/L凝血酶原時(shí)間8.9s國際化標(biāo)準(zhǔn)比0.84部分凝血活酶時(shí)間31s纖維蛋白原4.45g/L凝血酶時(shí)間13.4s。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠入院第二天 復(fù)查B超提示中孕，胎盤附著于下段瘢痕處，植入可能。完全遮蓋宮內(nèi)口。建議小剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 剖宮取胎術(shù)手術(shù)指征：子宮

23、瘢痕妊娠、胎盤植入、胎盤前置狀態(tài)。 術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)前備血，安列克，垂體后葉素等藥品；注重慎重選擇子宮切口；做好大出血搶救準(zhǔn)備擬施麻醉方式：由麻醉醫(yī)師決定。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)中情況腹腔粘連，大網(wǎng)膜、部分腸管粘連于子宮前壁，膀胱底升高，與子宮下段致密粘連，分離粘連，見子宮下段菲薄，可見充盈血管。故先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎，并結(jié)扎子宮表面血管，切開子宮下段，胎盤打洞娩出一死嬰，宮壁注射縮宮素20u,宮腔出血多，胎盤不剝離，迅速將子宮提出腹腔，暴露視野，止血膠帶捆綁子宮下段，減少子宮血供，同時(shí)卵圓鉗鉗夾胎盤組織，見胎盤組織致密粘連與子宮下段四周，完全覆蓋宮內(nèi)口，宮口上方見積血塊約200ml，部分胎盤植入，

24、宮體部收縮好，胎盤附著面肌壁薄，廣泛滲血，予生理鹽水紗墊壓迫止血效果差，向患者及家屬交待病情，子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤剝離面廣泛滲血，行子宮次切術(shù)。盆腔充血，手術(shù)操作困難，術(shù)中累計(jì)出血約5500ml,血色素一度下降至44g/L，輸壓積紅細(xì)胞18u,自體血液250ml,血漿800ml,血小板一個(gè)治療量，冷沉淀8u,補(bǔ)充膠體8000ml,晶體2350ml,尿量2400ml。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.73*109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.44*1012/L，血紅蛋白111g/L，中性粒細(xì)胞8.30*109/L，血小板計(jì)數(shù)212*109/L。全血C反應(yīng)蛋白測定15mg/L。尿常規(guī)：紅

25、細(xì)胞30.40/ul，上皮細(xì)胞14.10/ul，尿潛血2+。凝血六項(xiàng)：凝血酶原活動(dòng)度173%，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物20.4mg/L，D-二聚體12.9mg/L，凝血酶原時(shí)間8.9s，國際化標(biāo)準(zhǔn)比0.84，部分凝血活酶時(shí)間31s，纖維蛋白原4.45g/L，凝血酶時(shí)間13.4s。血型：A型Rh陽性(+)。陰道分泌物五聯(lián)檢：清潔度。肝功能:總蛋白60.5g/L，白蛋白33.1g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶11U/L,余正常。腎功能:尿素氮2.2mmol/L，肌酐36umol/L，尿酸270umol/L。血糖:3.48mmol/l。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2012.10.8吳彥飛1.患者，呂彥飛，女，31歲，以“停經(jīng)4

26、2天，陰道出血2天”為主訴入院。2.孕3產(chǎn)1，2008年剖宮產(chǎn)術(shù)。3.病史:停經(jīng)后無惡心、納差等早孕反應(yīng)，無感冒、發(fā)熱及特殊用藥史。2天前陰道少量流血于我院就診。4、查體：宮體：后位，如孕50天大小，活動(dòng)度好，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，質(zhì)地中等，無壓痛。附件：雙附件區(qū)未觸及包塊及壓痛。5、我院B超：子宮增大，疤痕妊娠可能-符合約47天大小。6.初步診斷：1、宮內(nèi)早孕，疤痕妊娠；2、疤痕子宮；3、慢性宮頸炎。7.診療計(jì)劃：1、完善血尿等相關(guān)檢查。2、行藥物流產(chǎn)，必要時(shí)行清宮術(shù)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療經(jīng)過第二天，一般情況好，無腹痛，極少量陰道出血，予米非司酮6片口服。 第四天，服用米索前列醇3片，16:00

27、患者訴陰道出血較多，復(fù)查彩超示宮腔下段回聲異常，行清宮術(shù)，探宮腔，宮腔出血明顯，于下段夾出內(nèi)膜樣組織約5g，于宮腔下段填塞紗條一根壓迫止血，操作過程順利，出血約80ml。查血HCG,隔日復(fù)查彩超,觀察病情變化。清宮術(shù)后2天，患者無腹痛，少量陰道出血，復(fù)查彩超示子宮峽部回聲異常，范圍20*25*14mm，血HCG259.65mIU/ml，考慮剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠，需MTX治療，向患者講明病情，同意應(yīng)用，予以50mg甲氨蝶呤肌注，陳秀芹主任醫(yī)師查房指示加用米非司酮口服以殺死胚胎。隔日再追加甲氨蝶呤50mg。清宮術(shù)后3天，患者無腹痛，少量陰道出血，下腹無壓痛，今日加用甲氨蝶呤50mg， 清宮術(shù)后5天，

28、患者無腹痛，少量陰道出血，復(fù)查血絨毛膜促性腺激素結(jié)果286.59ug/ml清宮術(shù)后7天，患者無腹痛，無陰道出血，復(fù)查彩超示子宮前壁峽部回聲異常，范圍29*27*16mm，血HCG280.40mIU/ml，向患者講明病情，現(xiàn)應(yīng)用MTX治療后包塊無縮小，血HCG無下降，考慮可1、手術(shù)治療；2、繼續(xù)應(yīng)用MTX?；颊咭罄^續(xù)應(yīng)用MTX，予以70mg甲氨蝶呤肌注剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療經(jīng)過清宮術(shù)后15天，MTX70mg肌注一周，患者無腹痛，無陰道出血，范圍較前略大，血HCG261.8mIU/ml，向患者講明病情，現(xiàn)應(yīng)用MTX治療后包塊無縮小，血HCG略下降，考慮可1、手術(shù)治療；2、繼續(xù)觀察?；颊咭罄^續(xù)觀察，

29、2天后復(fù)查血HCG。3天后，患者無腹痛，無陰道出血，復(fù)查彩超示子宮前壁峽部回聲異常，范圍較前略大，血HCG277mIU/ml，向患者講明病情，現(xiàn)應(yīng)用MTX治療后包塊無縮小，血HCG無下降，考慮可藥物保守治療失敗，要求手術(shù)治療；陳秀芹主任醫(yī)師查房指示鹽水勤漱口，同意手術(shù)治療，積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)，禁食。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)中情況10.26 子宮常大，子宮前壁峽部突起形成約3cm大小包塊，呈紫藍(lán)色，剪開并下推子宮膀胱反折腹膜后于突起包塊處切一3cm橫口，見妊娠絨毛組織及機(jī)化組織及血塊，清理出組織后剪除創(chuàng)面周邊不新鮮的組織，子宮壁注射氨甲喋呤50mg，修補(bǔ)縫合子宮。術(shù)程順利，出血約100ml，補(bǔ)液13

30、00ml，尿量150ml，色清；術(shù)畢患者清醒，測血壓100/60mmHg，脈搏68次/分，呼吸17次/分，體溫36.5，血氧飽和度100%；安返病室。予以抗感染、止血、補(bǔ)液支持等治療，切除標(biāo)本送病理。術(shù)后診斷：疤痕子宮切口妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2012.10.30 術(shù)后第4天，患者訴無不適，HCG182.33mIU/ML.出院。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠曹慧病史1.患者曹慧，女，26歲。以“停經(jīng)97天，腹痛、陰道出血18天，加重1天”為主訴入院。2.既往：平素體健，2005.11.5及2010.12.16分別行剖宮產(chǎn)術(shù)一次，3、現(xiàn)病史:18天前出現(xiàn)下腹隱痛及少量陰道出血，量不多，15天前陰道出血增多，多于月

31、經(jīng)量，有血塊，13天前就診于商丘市婦幼保健院，查彩超提示子宮體積增大，宮腔下段肌層菲薄，于原始切口處見一妊娠囊暗區(qū)，最大直徑37mm，囊內(nèi)未見胎芽。后于商丘市第一人民醫(yī)院復(fù)查彩超提示子宮大，子宮前壁漿膜下異常液性暗區(qū)（48x34x44mm）伴機(jī)化，疑不規(guī)則孕囊；遂收住該院，于9天前（2012.5.30）行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影并予以“甲氨蝶呤60mg”子宮動(dòng)脈灌注及明膠海綿栓塞，術(shù)后予以抗感染治療，8天前腹痛加重，陰道出血增多，似月經(jīng)量。5天前復(fù)查彩超提示子宮峽部、宮腔內(nèi)下段及峽部前壁混合性團(tuán)塊（52x42mm），左側(cè)宮角部位稍高回聲區(qū)。4天前腹痛減輕，陰道出血漸減少，查血HCG1698mIU/ml

32、。1天前腹痛加重，陰道出血增多，急來我院，門診以“子宮疤痕妊娠”收住院。起病來精神可，飲食、睡眠正常，大小便無改變，體重?zé)o變化。4、查體：宮體：前位，如孕2月大小，質(zhì)地中等，表面光滑，壓痛明顯。雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊及壓痛。5、輔助檢查：彩超（商丘市第一人民醫(yī)院2012.06.02）：子宮峽部、宮腔內(nèi)下段及峽部前壁混合性團(tuán)塊（52x42mm，內(nèi)可見疑大小約27x10mm無回聲囊，囊內(nèi)未見異常回聲，周邊可見血流信號），左側(cè)宮角部位稍高回聲區(qū)。彩超（本院2012.06.07）子宮形態(tài)失常，前下壁剖宮產(chǎn)切口處明顯膨隆，局部漿肌層菲薄，內(nèi)見豐富血流信號及血竇；宮腔下段原剖宮產(chǎn)切口處見混合回聲包塊42x51x38mm，向局部肌層侵入，內(nèi)未見典型妊娠囊，宮腔下段延續(xù)至宮頸管內(nèi)見不純積液37x18mm，提示瘢痕妊娠可能（向肌