腫瘤標志物的臨床應用建議

1、叮叮小文庫腫瘤標志物的臨床應用建議中華醫(yī)學會檢驗分會衛(wèi)生部臨床檢驗中心中華檢驗醫(yī)學雜志編輯委員會腫瘤的發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，惡性腫瘤的早期診斷及定位相對困難， 死亡率高，嚴重危害人類健康?，F(xiàn)在腫瘤和心腦血管疾病， 成為發(fā)病率和死亡率最高的兩類疾病。為了科學、合理地將腫瘤標志物（tumor marker , TM）應用于腫瘤的篩查、診斷、預后評估、 療效監(jiān)測、復發(fā)預測等環(huán)節(jié)， 中華醫(yī)學會檢驗分會、衛(wèi)生部臨床檢驗中心和中華檢驗醫(yī)學雜志編輯委員會共同制定TM 勺臨床應用建議。本建議在制定過程中，主要參考了美國臨床生化學會 （National Academy of Clinical

2、Biochemistry ， NACB、） 歐洲腫瘤標志物協(xié) 作組 （European Group on Tumor Markers ， EGTM、） 美國臨床腫瘤學會 （American Society of Clinical Oncology , ASCO等學術組織的TM臨床應用指南，并通過多種方式廣泛征求臨床腫 瘤病學專家和檢驗醫(yī)學工作者的意見，作為修改的一個重要參考依據(jù)。本建議最后經(jīng)中華醫(yī)學會檢驗分會和衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織專家進行討論修改后，由中華醫(yī)學會檢驗分會、衛(wèi)生部臨床檢驗中心和中華檢驗醫(yī)學雜志編輯委員會共同發(fā)布。由于醫(yī)學科學技術發(fā)展迅速，本建議應適時修訂，以適應醫(yī)學發(fā)展和臨床應

3、用的需要。本建議分2個部分：（1）TM臨床應用總則；（2）各系統(tǒng)主要TM勺臨床應用。一、TM臨床應用總則（一 ）TM定義及其濃度的影響因素TM是指在惡性腫瘤發(fā)生和發(fā)展過程中，由腫瘤細胞合成分泌或是由機體對腫瘤細胞反應而產(chǎn)生和 （或）升高的、可預示腫瘤存在的一類物質(zhì)。存在于血液、體液、細胞或組織中。血液和其他體液中TM濃度和（或）濃度變化受到以下因素的影響：（1）產(chǎn)生TM勺腫瘤細胞 的總數(shù)量、腫瘤的質(zhì)量、腫瘤的擴散以及腫瘤的分級；（2）TM的合成速度；（3）腫瘤細胞或細 胞表面的TM!放速度；（4）個別腫瘤不攜帶或不表達 TM非分泌型腫瘤雖然表達 TM旦不釋放 人體液中；（5）如果腫瘤的血液供應

4、較差，到達血循環(huán)的TM較少；（6）大量腫瘤細胞崩解可引 起TM濃度的增加，使TM勺濃度與腫瘤的大小明顯不成比例；（7）如果機體出現(xiàn)代謝障礙，如肝腎功能衰竭，某些TM濃度將不成比例的升高。（二）TM臨床應用的基本原則TM是腫瘤輔助診斷、預后判斷、療效觀察、復發(fā)檢測的重要指標。1. TM勺腫瘤輔助診斷價值：由于目前常用的TM在診斷惡性腫瘤時靈敏性和特異性大多不夠高，故目前主要用于腫瘤的輔助診斷；不能僅憑TM陽性（或升高）進行確診；也不提倡對無癥狀人群進行普查除甲胎蛋白（01 . fetoprotein , AFP）和前列腺特異性抗原（prostate specific antigen , PSA）

5、外，但可用于高危人群（如60歲以上，有家族史，長期慢性乙型 肝炎患者或腫瘤高發(fā)地區(qū)等 ） 的篩查。2. TM應用于高危人群篩查的原則： （1）該TM寸早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)有較高的靈敏性；（2）檢 測方法的靈敏性高、特異性和重復性良好；（3）篩查費用經(jīng)濟、合理；篩查時TM異常升高， 但無癥狀和體征者，必須復查和隨訪。3. TM勺器官定位價值：由于絕大多數(shù)TM勺器官特異性不強，因此 TM陽性往往不能對腫 瘤進行絕對定位。但少數(shù)TM,如PSA前列腺酸性磷酸酶（prostatic acid phosphatase , PAP）、 AFF和甲狀腺球蛋白（thyroglobulin , TG）等對器官定位有一定

6、價值。4. TM在判斷腫瘤的大小和臨床分期的價值：大多數(shù)情況下，TM濃度與腫瘤的大小和臨 床分期之間存在著一定的關聯(lián)。但需注意各期腫瘤的TM濃度變化范圍較寬，會有互相重疊。5. TM在腫瘤診療監(jiān)測中的價值：TM勺臨床應用價值主要是對腫瘤的療效判斷和復發(fā)監(jiān)測。它有助于評價手術、 放療、化療和生物治療手段是否有效。為確定何種TM適用于對該患者的監(jiān)測，應在治療前尋找明確升高的TM乍為監(jiān)測指標。6. TM濃度變化對腫瘤的療效判斷價值：惡性腫瘤治療后TM濃度的變化與療效之間有一定的相關性。治療前TM濃度增高，治療后濃度降低，常有 3種類型：（1）TM濃度下降到參考范 圍內(nèi)或下降95%以上，提示腫瘤治療有

7、效；（2）TM濃度下降但仍持續(xù)在參考范圍以上，提示有腫瘤殘留和（或）腫瘤轉(zhuǎn)移；（3）TM濃度下降到參考范圍內(nèi)一段時間后，又重新升高，提示 腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。7. TM勺定期隨訪原則：惡性腫瘤治療結束后，應對治療前升高的TM乍定期隨訪監(jiān)測。一般建議，治療后第6周作第1次檢測，頭3年內(nèi)每3個月檢測1次，35年每半年1次，57 年每年1次。必要時隨訪監(jiān)測時間應根據(jù)特定的腫瘤類型和TM半衰期作出調(diào)整，增加（或降低）隨訪的頻率。隨訪中如發(fā)現(xiàn)明顯升高（高出首次隨訪值25% ），應在1個月內(nèi)復測1次，連續(xù)2次升高，可預示復發(fā)或轉(zhuǎn)移。此預示常早于臨床癥狀和體征的出現(xiàn)。8. TM勺聯(lián)合檢測原則：同一腫瘤或不同類型

8、腫瘤可有1種或多種TM濃度異常，同一項TM可在不同腫瘤中出現(xiàn)。為提高TM勺輔助診斷價值和確定何種標志物作為治療后隨訪監(jiān)測指 標，可進行TM聯(lián)合檢測，但聯(lián)合檢測的指標須經(jīng)科學分析、嚴格篩選。在上述前提下，合理 選擇2 3項靈敏性高和特異性相對較好的 TMS行聯(lián)合檢測。9. TM參考范圍的意義：必須明確的是，每個腫瘤患者對于各種 TM都有各自的基礎水平。 在大多數(shù)病例中，尤其是患惡性腫瘤之前，各TM勺個體正常水平是未知的，可能非常低，但也能接近參考范圍上限值，甚至偶然高于參考范圍上限。有些患者經(jīng)初次治療達到療效后的 TM水平應作為其特定的“個體參考值”。這一個體參考值可作為進一步治療監(jiān)測時的基礎水

9、 平。此時，參考范圍上限的意義相對不大，每例患者TMK平相對于其個體參考值的動態(tài)變化才是至關重要的。因此，將標志物在治療監(jiān)測期與上述可作為參考的個體參考值水平之間的 百分比變化作為診斷標準，比采用已建立的參考范圍上限值作為診斷標準更敏感。（三）檢測TM勺實驗室應遵循的基本原則TM實驗室檢測的質(zhì)量控制， 涉及了 TM在實驗室檢測中的各個方面， 包括分析前質(zhì)量控制 （TM的選擇、標本類型、采樣時間、標本處理 ），分析中質(zhì)量控制（檢測標準化、室內(nèi)質(zhì)控及 室間質(zhì)評、干擾因素），分析后質(zhì)量控制（參考范圍、TM吉果的解釋與報告）等。1. 分析前質(zhì)量控制：TM勺分析前錯誤主要為標本處理錯誤（例如：采樣時間不

10、當、標本溶血、標本量不足或信息輸入時的錯誤），可以通過完善的實驗室操作規(guī)程和有效的審核機制避免。這些措施包括： 建議臨床醫(yī)生選擇正確的 TM僉測項目，避免不合理的項目要求，保證合適的標本采樣時間，必要時要求臨床醫(yī)生再次送檢標本以進行確證檢測等。實驗室有責任按照檢測試劑生產(chǎn)廠商的要求給臨床提供清晰準確的標本采集指導。標準化的標本采集對分析非常重要。用于TM僉測的標本，應在采樣后及時離心分離血清，并根據(jù)進行檢測的時間， 選擇正確的保存條件（4 C、一30 C或一 70C ）。盡量避免對標本進行熱處理 （如：加熱使人類免疫缺陷 病毒失活等）。雖然TM可以輔助診斷，但不推薦在普通人群中采用各系統(tǒng)TM譜

11、進行推測性的普查。需特別注意排除飲食、 藥物、診療操作、其他非腫瘤的疾病狀態(tài)等對于檢測結果的影響， 故選擇合理的采樣時間非常重要。通常肝臟及腎臟疾病、炎癥感染等可引起TM濃度的升高；良性疾病有時也會一定程度引起檢測值升高。化療早期會出現(xiàn)TMK平的短暫升高。2. 分析中質(zhì)量控制：實驗室必須使用國家有關機構批準的儀器和試劑，并做好室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評，對其分析質(zhì)量進行獨立仔細的監(jiān)控至關重要，以保證分析儀器和檢測方法被正確的使用。質(zhì)控所用的標本應盡可能與臨床標本相近，標本濃度也應當接近醫(yī)學決定值，這對TM用于無癥狀人群的篩查及判斷療效的合理性非常重要。保證檢測的穩(wěn)定性有利于依據(jù)TM勺水平對患者進行

12、疾病的監(jiān)測。在腫瘤患者的長期監(jiān)測中， 患者更換就診醫(yī)院或臨床實驗室，可能導致TM勺檢測方法改變。使用不同方法、 不同試劑檢測同一項 TM寸，其結果可能出現(xiàn)差異。 不同生產(chǎn)商的檢測試 劑和儀器所得到的檢測結果之間不可互換，其原因是由于目前TM 勺國際標準化尚未完善， 試劑采用不同的抗體標記（抗體異質(zhì)性）、不同的定標品、分析儀器特性差異等均將導致檢測結 果的不可互換。為此，同一例患者在治療前后及隨訪中，應盡可能采用同一種方法和試劑， 實驗室在更換檢測方法和試劑時，應作比對。在患者監(jiān)測中，若更改TM勺檢測方法，應重新設定患者的基線水平。注意生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品抗體特異性以及交叉反應的信息，避免相關分子檢

13、測中的交叉反應。實驗室須有合理的操作規(guī)范以發(fā)現(xiàn)和處理分析中的“鉤狀效應”。定期檢查實驗室的TM檢測是否存在高濃度標本至低濃度標本的“攜帶污染”。實驗室應注意異質(zhì)體或治療性人抗鼠抗體對分析結果的干擾。3 分析后質(zhì)量控制：在 TM勺分析后結果解釋和報告過程中尤應鼓勵實驗室與臨床之間 的溝通。臨床實驗室應在TM勺結果解釋中發(fā)揮積極的作用，確保提供合理的參考范圍，綜合考慮分析變異及患者的生物學變異，同時也需考慮特定TM勺勺半衰期及動力學因素。對于具有臨床意義的檢測值升高或降低的程度應明確定義，且綜合考慮分析間變異和患者個體內(nèi)生物學變異因素。必要時可向臨床醫(yī)生詢問患者的臨床信息，包括腫瘤的分期，治療的情

14、況等。在連續(xù)性監(jiān)測TM勺水平時，需注意患者的基線水平， 以便使TM僉測值能給腫瘤的預后評 估、監(jiān)測管理、復發(fā)預測、療效評價等提供重要的信息。盡量避免更換TM勺檢測方法，一旦方法改變，需告知臨床醫(yī)生。建議實驗室在提供TM僉測報告時，可考慮采用圖表形式，表明標志物連續(xù)性檢測的結果。 建議報告中標注分析所采用的方法。實驗室應能隨時就患者進行 TM 僉測的頻率和是否需要確 證檢測提供建議。二、各系統(tǒng)主要TM 勺臨床應用（一）前列腺癌的TM1. PSA前列腺癌是男性最常見的腫瘤。盡管前列腺癌的新興TM日益增多，然而PSA仍是目前最理想的用于前列腺癌患者診斷和療效觀察的標志物，應在患者腫瘤的任何階段進行監(jiān)

15、測。雖然PSA在某些前列腺良性疾病中也可出現(xiàn)升高，如：良性前列腺增生或前列腺炎， 但PSA仍在前列腺癌患者的篩查、治療、療效判斷及監(jiān)測復發(fā)等過程中發(fā)揮了關鍵的作用。 建議1用于前列腺癌的篩查、分期及預后評估、療效判斷、復發(fā)監(jiān)測。分析前因素：采血時間應在直腸指檢、膀胱鏡檢查或前列腺活檢等任何對前列腺進行的 操作之前。如果事先采血不可行，那么應在上述檢查一周后方可進行PSA僉測，以使操作引起升高的PSA有充分的時間從血液循環(huán)中被清除。此外前列腺的炎癥可使血液中 PS冊高，應在炎癥消退后進行psA僉測。建議2采血應在對前列腺進行任何操作之前或待操作引起的PS/升高消除之后，以及前列腺的炎癥消退之后進

16、行。血標本采集后需在3 h內(nèi)離心分離血清或血漿。擬放置 24 h內(nèi)檢測的標本應保存在冷藏 溫度中以防PSA降解。若分析需延遲更久，則標本必須冷凍保存，最好存儲于一30C以下，長期保存的標本最好儲存于一 70 C以下。建議3血標本采集后應在3 h內(nèi)離心，放置24 h內(nèi)進行檢測的標本需冷藏保存， 尤其對于游離PSA（free PSA，fPSA），它較總PS/更加不穩(wěn)定。超過24 h的標本 需冷凍保存（至少一20C，最好I 一30C以下）。長期保存的標本需儲存于一 70C 以下。分析中和分析后因素：由于 TM的檢測標準化尚不能令人滿意，不同廠商的PSA試劑有其相應的臨床參考范圍，檢測結果之間不能互相

17、換算，除非已有明確的實驗驗證各試劑之間的換算關系。以人群為基礎的研究表明，在w50歲的無前列腺疾病的男性人群中，PSA勺中位數(shù)水平為0.6ug / L。當血清PSA水平10ug/ L,該檢測對前列腺癌的陽性預測值可高達40%50 %以上。對于血清PSA濃度輕度增高(4 10ug/ L)的男性進行前列腺活檢，其中 25%一 30%可 發(fā)現(xiàn)前列腺癌。NAC的指南推薦50歲以上男性每年采用 PSA和直腸指檢相結合的方法進行一 次前列腺癌的篩查，并建議直腸指檢異常者或者血清PSA水平4. 0ug/L者接受前列腺穿刺活檢。雖然PSA處于2. 04. 0ug / L的人群中約20%可能在前列腺活檢中發(fā)現(xiàn)前

18、列腺癌，但是否將PS顧測的臨界值降低到4. 0ug/L以下，以及是否將此臨界值作為判斷是否需要進行 前列腺活檢的惟一指標，仍存有爭議。部分指南提出對年輕男性采用4. 0ug/ L的臨界值可提高青年人前列腺癌的檢出率，但目前尚無充分證據(jù)表明采用年齡特異的PSA直參考范圍可顯著提高檢測的特異性，并且需警惕對老年男性采用4. 0ug/L的臨界值可能導致漏診。建議4 PSA檢測通常采用4ug/L的臨床臨界值，降低此臨界值可提高檢測的敏 感性，但除非聯(lián)合應用其他標志物，否則相應的特異性也隨之降低；反之，提 高此臨界值將會漏診早期前列腺癌患者。建議5目前尚無足夠充分的依據(jù)推薦采用年齡特異的PSAS參考范圍

19、。為提高血清總 PSA(total prostate specificantigen，tPSA)對早期前列腺癌的預測效率，一些組合檢測被建議使用，包括PSA密度、PSA速率、PSA咅增時間及fPSA百分(percentageof free PSA % fPSA)等。其中，僅建議 fPSA廣泛應用于臨床，作為血清 tPSA檢測的補充。 循環(huán)中的tPSA相當于循環(huán)中fPSA與僅.1.抗胰凝乳蛋白酶結合的 PSA和。fPSA約占tPSA 的5%40% L。 fPSA可用于對高危人群，尤其是 tPSA水平呈輕、中度增高(4 10 g /L) 的患者進行前列腺癌和良性前列腺疾病的鑒別，避免他們中的一些人

20、接受不必要的前列腺活檢檢查。良性前列腺疾病患者較前列腺癌患者fPSA更高。一般直腸指檢觸及前列腺增大者，fPSA/tPSA比值0 . 15時提示前列腺癌的可能性大；fPSA/tPSA比值0. 25提示前列腺肥大 的可能性較大。建議6當血清tPSA水平輕度升高(4lOug/L)且直腸指檢為陰性時，推薦使 用 fPSA檢測來確定是否有必要進行前列腺穿刺活組織檢查，以明確診斷。治療前PSA勺快速上升往往預示了疾病的迅速進展和治療后早期復發(fā)。如果腫瘤局限在 前列腺內(nèi)，根治性的前列腺切除術成功后血循環(huán)中的PSAS降低至檢測不到的水平，持續(xù)檢測到的PSA表明手術切除不完全或者存在轉(zhuǎn)移灶。術后持續(xù)增高的PS

21、A提示了疾病的復發(fā)。PSA對化療及激素治療的預后評估敏感性欠佳。監(jiān)測治療后復發(fā)和評估預后是 PSA僉測的重要臨床應用。單次的 PSA僉測結果不足以診斷 復發(fā)，需連續(xù)復查多次PSAB現(xiàn)持續(xù)升高趨勢才提示復發(fā)。建議PSA僉測值在患者最低值后出 現(xiàn)升高超過2ug / L以上定義為生化學復發(fā)。建議7推薦PSA用于監(jiān)測前列腺癌患者治療后的疾病狀態(tài)。在解讀任何單個標本或序貫采集的系列標本的PSA僉測值時，都必須考慮PSA的生物學變異情況。在PSA濃度2ug/ L的健康男性，PSA的生物學變異14%，連續(xù)檢測PSA勺變化超過 30%提示具有陽性臨床意義。當監(jiān)測前列腺癌患者病情時，檢測值變化超過50%60%提

22、示 具有陽性臨床意義。建議8對PSA勺臨床結果進行解讀時，需考慮個體內(nèi)的生物學變異情況。2. 其他前列腺癌的TM包括人類激肽釋放酶(human kallikrein ，hk2)、胰島素樣生長 因子-1(insulin. 1ike growth factor 一 1, IGF-1)、胰島素樣生長因子結合蛋白一 3(insulinlike growth factor bin di ngprote in-3, IGFBP-3)、人血小板相關補體 3(platelet associated complement 3, PAC3)a 甲基?；?輔酶 A消旋酶(a 一 methylacyl-coenzym

23、e Aracemase , AMACR)谷胱甘肽 S轉(zhuǎn)移酶.Pi(glutathioneS-transferase-Pi , GS Pi)、人第10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基(phosphatasea ndte nsin homologuedeletedon chromosome 10, PTEN) CDKNlB 前列腺干細胞抗原(prostate stem cell antigen , PSCA) 等。雖然有些研究的結果令人鼓舞，但目前仍不足以推薦應用于常規(guī)臨床實踐。(-)結直腸癌的TM結直腸癌是全球第3大常見惡性腫瘤，每年約新增病例100萬例，估計每年死于結直腸癌的患者達到50

24、萬例。雖然目前臨床采用了各種結直腸癌根治手術，但仍有40%50%患者出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移。對術后患者的隨訪監(jiān)測手段包括：臨床體檢、影像學檢查、內(nèi)鏡檢查、臨床 生化檢查、TM勺檢測。1 .癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)：由于CEA在早期無癥狀普通人群中對結直腸癌的檢出率較低，敏感性和特異性均欠佳，故不建議CEA用于結直腸癌的篩查。建議9不建議CEA用于對健康人群進行早期結直腸癌的篩查。一些研究顯示，術前CEA濃度與疾病的預后相關，這種對預后的評估作用在某些情況下甚至獨立于腫瘤的臨床分期。因而術前CEAK平與其他因素可聯(lián)合用于手術方案的選擇，但不建議用于篩選接受輔

25、助化療的患者。建議10術前CEAK平可與其他因素一起聯(lián)合用于手術方案的選擇。對于 CEAK 平升咼的患者需評估是否存在遠處轉(zhuǎn)移。不建議根據(jù)術前 ceaK平選擇患者輔助 化療方案。對于臨床分期為n期或川期的結直腸癌患者，接受手術治療或者因轉(zhuǎn)移灶接受全身性治 療后，至少應每3個月檢測1次CEAK平并持續(xù)3年。雖然CEA勺持續(xù)性監(jiān)測已廣為應用，但各 指南對于達到臨床陽性意義的CEA濃度增高程度仍未達成共識。NAC及EGTM的專家均贊成將濃度值增高30%作為具有陽性意義的界定，但該增高的濃度需在1個月內(nèi)復查確認，如第2次CEA僉測仍存在明顯升高，則患者應繼續(xù)進行其他的確證檢查。此外，30 %的值不應作

26、為排除指標，CEA濃度的少量升高(如連續(xù)3次升高15%20% )也提示需進行臨床干預。低CEA濃度并不能排除腫瘤進展，除了CEA僉測以外，需進行其他檢查，女口CT、X線掃描，結腸鏡檢查等。建議11對于臨床分期為n期或川期的結直腸癌患者在接受手術治療或因轉(zhuǎn)移 灶接受全身性治療后，應每3個月檢測1次CEA水平，持續(xù)3年。對于進展期的結直腸癌，在全身性治療中，CEA1用于檢測腫瘤轉(zhuǎn)移的標志物。開始對轉(zhuǎn)移性腫瘤進行治療后，每13個月需檢測1次CEAK平，其值持續(xù)升高提示疾病繼續(xù)進展惡化。 在對全身性治療中早期檢測的CEA濃度進行解讀時需注意，某些治療如5一氟尿嘧啶(5-FU)會導致CEA水平的暫時性增

27、高，并不表明疾病進展。建議12對進展期的結直腸癌患者進行全身性治療時，需常規(guī)定期監(jiān)測 CEAK 平。在排除了治療等因素引起的假陽性升高后，CEA&度的增高(如：30%)提示腫瘤進展。2 .其他血清糖類抗原 TM 糖類抗原199(carbohydrate antigen 19-9， CAl99)對于結直腸癌的診斷敏感性遜于 CEA術前的CAl99濃度水平可能會對結直腸癌的預后有提示作用，但鑒于目前的文獻資料，不推薦 CAl99作為結直腸癌的常規(guī)檢測項目。糖類抗原242(carbohydrate antigen 242, CA242)對于結直腸癌的診斷敏感性也不如CEA但它在患者治療監(jiān)測中的作用可

28、以作為CEA勺補充。一些研究表明它對結直腸癌的預后有提示作用。但仍不推薦 CA242作為結直腸癌的常規(guī)檢測項目。3 .金屬蛋白酶組織抑制因子 -1(tissue in hibitorof metalloprote in ases type 1，TIMP-1):有研究表明，采用酶聯(lián)免疫吸附測定 (enzyme . 1inked immunosorbentassay , ELISA) 的方法檢測血漿總TIMP,其濃度在結直腸癌患者明顯高于健康對照人群。DukesA期及B期結腸癌患者，TIMP- 1對于腫瘤的檢出效率高于 CEA對于早期直腸癌，TIMP-1與CEA有相似的敏感性。術前TIMP-1濃度

29、檢測對結直腸癌有預后評估作用。雖然如此，目前仍不推薦其作為早期結直腸癌的檢測或預后評估。建議13目前不推薦CAI99、CA242 TIMP-1用于結直腸癌的常規(guī)檢測。4 .組織TM 一些研究評估了組織 TM勺作用，如胸苷酸合酶，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatelliteinstability, MSI)，尿激酶型纖溶酶原激活因子 (urokinase . type plasminogenactivator , uPA)/纖溶酶原抑制因子 -1(plasminogen inhibitor 1, PAI-1) , ras 和 p53基因突變等?，F(xiàn)有的證據(jù)均不支持以上標志物作為預后判定和療效監(jiān)測的

30、常規(guī)檢測項目。野生型K ras基因的檢測與患者是否受益于表皮生長因子受體的抗體治療有關。建議14目前不推薦胸苷酸合酶、MSI、uPA/PAI-1、p53基因突變檢測作為預 后判斷和療效監(jiān)測的常規(guī)檢測項目。但是，推薦K-ras突變狀態(tài)檢測作為EGF抗體治療前的療效預測。5 .糞便TM最廣泛使用的糞便標志物檢測為糞便隱血試驗(fecal occult blood test,FOBT),它包括兩種最常用的檢測：潛血試驗和糞便免疫化學檢測(fecal immu no chemicaltest , FIT)。含有過氧化物酶的某些水果和蔬菜及藥物會造成潛血試驗的假陽性結果。雖然如此，潛血試驗用于篩查，可降

31、低結直腸癌的死亡率。相對于潛血試驗而言，F(xiàn)IT的優(yōu)點包括：對于人類血液具有更高的敏感性，不受飲食和藥物影響，可以實現(xiàn)自動化，可定量，患者依從性及可接受度較好，用于檢測下消化道出血更佳。FOB碰要求患者在試驗前按指定的菜譜進食，并連續(xù)采集糞便標本3次進行檢測。不推薦在直腸指檢時進行采樣檢查。其他一些糞便標志物的檢測大多涉及DNA標志物的檢測，如ras、p53、AP(基因的突變檢測，MSI等。雖然現(xiàn)有的研究均為小樣本，已有報道表明它們較FOBT寸于結直腸癌篩查具有更好的作用。另外，DNA標志物的檢測相對于 FOB更昂貴且技術要求較高，目前尚不明確何 種DNA標志物的組合可取得敏感性和特異性的最佳平

32、衡。建議15 50歲以上人群應進行結直腸癌的篩查。目前對于何種標志物用于篩查 最為有效尚無定論，故標志物的選擇應考慮到患者個體患結直腸癌的風險、可 接受程度等。FOB是目前公認的篩查指標，糞便DNAS志物檢測可供臨床選擇應 用。6. 基因檢測：對于具有結直腸癌基因易感性的患者，進行基因檢測將使患者和家族成 員受益。建議16對于懷疑有家族性腺瘤性息肉病的患者，基因檢測(APC基因)將有助于確認診斷和對家族中其他無癥狀患者進行風險評估。(三) 乳腺癌的TM乳腺癌是目前女性發(fā)病率最高的腫瘤，每年新增病例約100萬例。確診依賴于活檢和組織病理學檢查，目前的血清TM在乳腺癌早期診斷中的價值不高。由于并不

33、是所有的乳腺癌患者均需要全身輔助治療，也并非所有患者均能從輔助治療中受益，故選擇合理的治療方案需要可靠的預后評估標志物。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療包括化療、激素治療或靶向治療。血清TM的應用有助于決定是否繼續(xù)目前的治療方案，終止或者改用其他方案。1 .雌激素受體(estrogen receptor， ER)和孕激素受體(progesterone receptor ， PR):對新診斷的乳腺癌患者須常規(guī)檢測ER和PR其首要目的是選擇可能對激素治療有應答的患者。此外，EF和 PR與其他指標一起聯(lián)合應用，可以進行預后評估。但是，對于淋巴結轉(zhuǎn)移陰 性的患者，這些激素受體預測預后的效率很低，因而激素受體不能單獨

34、用于判斷乳腺癌的預后。ER和PR勺檢測方法包括：配體結合的檢測、ELISA或免疫組化。配體結合檢測的特點有： 可定量檢測受體的功能；可以檢測總ER但不能區(qū)分亞型；耗時且過程繁瑣；價格昂貴；需要大量的冰凍腫瘤組織；操作具有放射性等。ELISA方法的特點有：可以定量；無放射性；方法較簡單；但仍較費時；需要大量的冰凍腫瘤組織。免疫組化的特點有：簡單且相對經(jīng)濟；可評估組織結構；區(qū)分是否侵襲性；只需使用少量的組織（包括細針穿刺標本）；癌旁正常乳 腺上皮細胞可提供受體的自身陽性對照；為半定量的方法，較難標準化；不同的抗體會得到不同的結果等。對于免疫組化法檢測激素受體有如下建議：其結果對于預測和預后評估的價

35、值與生化學檢測方法相一致；每次檢測均需納入內(nèi)參照，包括受體陽性的腫瘤細胞和癌旁正常上皮細胞 等；應設置室間質(zhì)量控制；僅對核染色進行評估檢測；可以根據(jù)被染色細胞的比例或者結合染色強度進行染色的評分；結果報告需闡明使用抗體的來源及所使用的組織類型（石蠟包埋組織或冰凍組織）。建議17對于所有的乳腺癌患者均應檢測ER和PR其首要目的是挑選出可以采 用激素治療的患者。建議18 ER和PF與腫瘤分期、分級、淋巴結轉(zhuǎn)移等因素一起可用于新發(fā)乳腺癌 患者的短期預后評估。2. HER-2基因：對于所有新診斷的侵襲性乳腺癌患者均需檢測人表皮生長因子受體2（humanepidermal growth factor r

36、eceptor 2, HER-2）基因，目前其首要目的是挑選出對曲妥單抗（賀賽?。┲委熭^敏感的早期或進展期乳腺癌患者。HER-2基因與其他項目一起可聯(lián)合預測患者的預后，尤其是評估蒽環(huán)類全身化療的療效是否優(yōu)于5 Fu化療。現(xiàn)有的乳腺癌HER-2基因檢測方法主要有免疫組化檢測（immunohistochemicalanalysis, IHC）和熒光原位雜交 （fluorescenee in situhybridization, FISH）兩種。IHC的特點包括：成本低廉，操作簡單；應用廣泛；檢測較主觀，難以標準化；在固定過程中的抗原改變導致敏感性降低；采用不同的抗體可得到不同的結果；臨界值需要其他

37、檢測項目再次確證等。FISH檢測的特點有：采用評分系統(tǒng)，其結果相對客觀；相對較昂貴；需要熒光顯微鏡；對于導管內(nèi)癌有時難以確定；評分過程耗時較長； 結果難以保存用于回顧分析；異常擴增的界值較難確定等?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)未顯示在預測曲妥單抗療效時IHC與 FISH何種方法更優(yōu)。實驗室檢測HER-2基因需與其他驗證檢測項目保持 95%的一致性。HER-2基因陽性定義為：IHC染色為3+（侵襲性乳腺癌細胞膜廣泛染色 30%） , FISH值6 個HER-2基因拷貝數(shù)/每個胞核或者 FISH比值（HER-2： CEPl7）2 . 2（CEP為17號染色體的著絲 粒探針）。HER一2基因陰性定義為：IHC評分為0

38、或1 + , FISH值4個HER-2基因拷貝數(shù)/每個胞核或 FISH比值 1. 8。目前已有血清HER-2檢測用于隨訪監(jiān)測進展期乳腺癌的患者。建議19對于所有侵襲性乳腺癌的患者均應檢測 HER-2基因，其首要目的是選擇 可接受曲妥單抗治療的患者。建議20 HER-2檢測也可用于評估患者使用蒽環(huán)類全身化療藥物是否具有更佳 的療效。3. uPA和 PAI 一 1 : uPA和 PAI 一 1作為乳腺癌獨立、確定的預后評估因素，其預測價值已被1級循證研究所證實。對于無淋巴結轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者檢測uPA和PAI 一 1可明確其中哪些患者無需全身化療或無法受益于化療。聯(lián)合檢測此兩種蛋白提供的預后信息優(yōu)于

39、某個蛋白單獨應 用。uPA和PAI一 1水平均較低的淋巴結陰性患者，腫瘤復發(fā)的風險較小，故可無需化療以免受化療的毒副作用和高昂的費用；而uPA和PAI. 1水平均較高的患者需接受全身化療，且將從中受益。目前uPA和PAI-1的檢測采用腫瘤組織標本提取物的ELISA方法。腫瘤組織的提取推薦使用Triton X-100 。需注意的是，所采用的新鮮乳腺癌組織標本需保存在液氮中。 建議21對淋巴結陰性的乳腺癌患者行uPA和PAI-1檢測，可選擇出無需接受全 身化療或不能受益于化療的患者。uPA和PAI 一 1的檢測采用新鮮或新鮮冰凍的腫 瘤組織標本提取物，運用ELISAl的方法進行。4 .糖類抗原 1

40、53(carbohydrate antigen 153, CAI53) / BR27.29: CAI53和 BR27. 29(也稱為CA27. 29)血清檢測所檢測的是同一種抗原。CAl53較后者更常用。目前尚無高質(zhì)量的臨床證據(jù)表明該標志物對乳腺癌的早期診斷可提高患者生存率或生活質(zhì)量。此外，對于該標志物升高多少具有陽性意義也并無廣泛的共識。因而目前并不推薦此標志物作為可手術治療的無癥狀乳腺癌患者的常規(guī)檢查。但需指出，確有一些小規(guī)模的研究表明在該標志物出現(xiàn)升高的早期進行治療有助于改善預后。CAl53或BR27. 29不應單獨用于進展期疾病的療效監(jiān)測，聯(lián)合影像學檢查和臨床檢查可對進展期乳腺癌進行化

41、療療效監(jiān)測。關于此標志物在術后監(jiān)測中升高的陽性界定值尚無定論。需注意的是，化療開始后的 612周內(nèi)，此血清標志物可能出現(xiàn)短暫的假性升高。某些 良性疾病也可能出現(xiàn)此標志物升高，這種升高是否是短暫的還是不斷進展的，取決于該良性疾病是否逐漸惡化。建議22 CAI53或BR27. 29不應作為無癥狀的乳腺癌患者監(jiān)測早期復發(fā)或轉(zhuǎn)移 的常規(guī)檢測項目。它們與影像學檢查和臨床檢查一起，可用于監(jiān)測進展期乳腺 癌患者化療的療效。該標志物的持續(xù)升高可能提示了疾病惡化。5 . CEA采用CEA寸乳腺癌患者進行監(jiān)管并不受推薦。對于進展期患者，CEA不應單獨用于疾病的監(jiān)測。作為乳腺癌的標志物之一，CEA勺檢測敏感性低于

42、CAl53或BR27. 29。建議23 CEA不宜作為乳腺癌患者早期復發(fā)和轉(zhuǎn)I移的常規(guī)檢測項目。6 . BRCA和 BRCA2推薦對BRCA和 BRCA基因突變者進行早期乳腺癌和卵巢癌的篩查，對于確有存在此基因突變者，可以選擇性的進行預防性的手術治療，但是目前尚無證據(jù)支持預防性手術的益處，且有報道術后乳腺癌仍有發(fā)生。建議24 BRCAl和BRCA基因突變檢測可用于具有較高乳腺癌和卵巢癌家族風 險的女性。具有此類基因突變的女性可在 2530歲即開始進行乳腺癌和卵巢癌 的篩查。7. 基因芯片：目前有報道采用基因芯片技術檢測到約8種與乳腺癌預后密切相關的基因。但所有的基因芯片診斷均尚未作為常規(guī)臨床檢

43、測項目用于預后評估。(四) 卵巢癌的TM卵巢癌的全球發(fā)病率估計在每年 20萬例左右，每年死亡例數(shù)預計可達12萬人。引起卵巢癌高死亡率的主要原因是不易早期診斷，大部分進展期的卵巢癌患者最終死于該??；相反， 如果早期得到診治，90%高分化的患者最終可以存活。此外，可以可靠預測該腫瘤生物學行為和治療應答情況的生物學標志物相對缺乏。因此長期以來在卵巢癌的研究中一直在尋找可以有效進行早期診斷和預后評估的TM。卵巢癌根據(jù)其組織病理類型可以分為多種亞型，不同亞型的腫瘤其發(fā)生來源、基因表達、臨床生物學行為均不完全相同。其中上皮來源性腫瘤是 最為常見的類型，漿液性卵巢癌是最能代表卵巢癌死亡率的亞型。1.糖類抗原

44、125(carbohydrate antigen 125， CAl25) : CAl25是目前卵巢癌的預測和療效監(jiān)測中應用最廣泛的 TM。第1代CAl25免疫檢測試劑采用 OCI25抗體進行捕獲和檢測，第 2 代試劑(CAI25 II )綜合了 M11和OCI25抗體，此兩者具有不重疊的抗原表位，并實現(xiàn)了檢測的 自動化。雖然目前各試劑生產(chǎn)商采用了相近的參考區(qū)間，然而基于標準品、 檢測設計、試劑特性的不同，各廠家的CAI25檢測濃度各有不同。由于目前CAI25檢測國際標準的缺乏， 導致了不同方法間的比對較為困難，不同方法間的檢測值不可互換。正在進行連續(xù)監(jiān)測的患者 若更改了檢測方法，需重新檢測患者

45、的基礎濃度水平。目前的CAI25臨界值的設定主要取決于 99%的健康人群水平。隨著年齡的增長和絕經(jīng)， CAI25水平趨于下降。此外，CAI25水平隨月經(jīng)周期變化表現(xiàn)出周期性的變化，故應避免在月經(jīng)期行CAI25檢測。健康人群中有1%2%存在CAI25值升高，這部分人群中5%為良性疾病， 28%為非婦科系統(tǒng)腫瘤。心功能衰竭、肝硬化、慢性活動性肝炎的患者，也可以出現(xiàn)CAI25的升高。建議在標本離心分離血清后立即進行檢測，標本的保存溫度4C為15 d，一 20 C為2周一 3個月，長期保存需一 70C。血清中嗜異性抗體的存在可干擾檢測，尤其是在診斷或治 療中使用過單克隆抗體者。建議25避免在月經(jīng)期行C

46、AI25檢測，以避免其值的假性升高。標本離心分離血清 后應立即進行檢測，標本的保存溫度為 4C為15 d , 一 20C為2周一 3個月，長 期保存需一 70C。在患上皮源性卵巢癌的婦女中，超過80%的患者CAI25濃度35 U/ ml的臨界值。濃度升高的程度與腫瘤負荷和分期相關。由于單獨使用時缺乏敏感性和特異性，故不推薦CAI25對無癥狀婦女進行卵巢癌的篩查 H8I。但對具有卵巢癌家族史的婦女應用CAI25聯(lián)合盆腔檢查和經(jīng)陰道超聲檢查可使這些婦女受益于早期干預。CAI25聯(lián)合其他TM以及影像學檢查是提高其在卵巢癌篩查中特異性的方法。建議26不推薦CAI25單獨用于無癥狀普通婦女的卵巢癌篩查。

47、CAI25與經(jīng)陰道超 聲聯(lián)合檢查，可用于對具有卵巢癌家族史的婦女進行卵巢癌的早期篩查。相對于篩查診斷，CAI25在鑒別女性良、惡性腫瘤中的輔助作用受到更廣泛的肯定，尤其是其在絕經(jīng)后婦女卵巢腫塊的鑒別中的作用得到認可。但對于絕經(jīng)前婦女， 除卵巢癌外，良性疾病狀態(tài)也可導致 CAI25增高。研究表明，絕經(jīng)后女性 CAI25增高到95 U /ml的水平，可 鑒別為惡性盆腔腫塊，其陽性預測值達到95%。鑒于目前的證據(jù)，推薦 CAI25作為絕經(jīng)后女性良、惡性盆腔腫塊的輔助鑒別指標。建議27推薦CAI25作為絕經(jīng)后女性良、惡性盆腔腫塊的輔助鑒別指標。連續(xù)性監(jiān)測CAI25，對于判斷化療的療效具有一定的作用。目

48、前各指南對于CAI25用于化療療效監(jiān)測已有定論，但對于如何定義最佳的化療有效應答尚未達成共識?，F(xiàn)有對化療有效的定義為：CAI25的水平較治療前下降大于 50%，且維持至少28 d。該定義系統(tǒng)適用的情況 為治療前的標本檢測值至少超過正常參考范圍上限的2倍，即意味著治療前檢測值處于參考范圍上限和2倍上限之間的濃度無法運用此評估方法。推薦第1次采樣時間為治療前2周內(nèi)，其后的標本分別于開始治療后24周內(nèi)及隨訪期間間隔23周進行采集。每個檢測均應采用相同的方法，接受免疫治療(鼠源性125抗體)的患者因可能影響檢測結果，故無法進行評估。然而，對于CAI25無明顯升高的患者，仍有疾病進展的可能，因此應聯(lián)合臨

49、床體檢和影 像學檢查進行腫瘤狀況的評估。建議28連續(xù)性監(jiān)測CAI25可用于判斷化療的療效。推薦第一次采樣時間為治療 前2周內(nèi)，其后的標本分別于開始治療后24周內(nèi)及隨訪期間間隔23周進行采 集。所有的檢測均應采用相同的方法。接受抗CAI25抗體免疫治療的患者無法根據(jù)CAI25檢測值進行評估。術后CAI25出現(xiàn)增高提示復發(fā)。但需指出的是，術后低于臨界值的CAI25水平并不能完全排除腫瘤殘存。國際婦科腫瘤協(xié)作小組(Gy necologicCa ncer In tergroup ，GCIG)提出連續(xù)性監(jiān)測CAI25,以下檢測結果提示腫瘤進展：對于術前CAI25水平處于正常參考范圍的患者，術后2次CAI

50、25水平超過參考范圍上限的 2倍；對于術前即有CAI25升高的患者，術后2次檢測CAI25水平超過其自身最低值(2次檢測要求間隔1周進行)。推薦術后每24個月檢測1次 CAI25水平，持續(xù)2年，之后可逐漸減少檢測的頻率。建議29推薦CAI25用于卵巢癌的隨訪監(jiān)測。建議每 24個月檢測1次CAI25水 平，持續(xù)2年，之后可逐漸減少檢測的頻率。建議30推薦首次治療過程中監(jiān)測CAI25水平，其治療前后濃度對預后有提示作 用。其值的持續(xù)升高表明預后不佳。2.其他卵巢癌的TM骨橋蛋白的表達在侵襲性卵巢癌中明顯高于交界性卵巢腫瘤、良 性卵巢疾病和其他婦科腫瘤。在某研究中90%的復發(fā)性卵巢癌患者，骨橋蛋白的

51、升高先于CAI25的升高。但其敏感性不及 CAI25。故骨橋蛋白未來可能作為 CAI25的輔助指標用于評估 復發(fā)病例。前列腺素原在卵巢癌的表達明顯較正常卵巢組織高。它與CAI25聯(lián)合應用，可以提高CAI25檢測卵巢癌的敏感性和特異性。但其作為篩查指標，仍需進一步的研究確證。組織多肽抗原(tissue polypeptide antigen ，TPA)在漿液性卵巢癌和黏液性卵巢癌中 的水平與其臨床分期相關，提示其可能有潛質(zhì)成為卵巢癌TMCEA在某些亞型的卵巢癌有升高，如黏液性癌和轉(zhuǎn)移性癌。由于其預測的敏感性僅25%， 故不用于早期診斷，但可用于輔助判斷治療的反應。人附睪蛋白4(human epi

52、didymis protein 4，HE4)，最早在附睪遠端的上皮細胞中發(fā)現(xiàn)，此后發(fā)現(xiàn)在呼吸道和女性生殖道上皮中均有表達。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)卵巢癌患者血清中HE4水平明顯高于正常人。HE4單獨用于卵巢癌診斷時，敏感性為72. 9%，特異性為95 . O%;聯(lián)合CAI25時，敏感性為76. 4%，特異性為95 . C%。HE4在卵巢癌的早期篩查中有很大潛力。HER-2 / neu基因的擴增也可在部分卵巢癌中檢測到，曾有報道，它與腫瘤的高侵襲性、晚期進展、不良預后等相關。AKT-2基因改變的卵巢癌患者往往預后不佳。AKT-2基因擴增可見于組織學上分級較高的腫瘤，或進展期腫瘤，提示其可能與腫瘤侵襲性有

53、關。其他血清學或組織學標志物還包括PAI 一 1、PAI 一 2、白細胞介素-6(interleukin-6 ，IL-6)、RSF-1基因、抑制素等。但以上各新興標志物均需大規(guī)模的臨床研究，并評估確證各 自的敏感性和特異性，才有可能常規(guī)應用于臨床實踐。(五) 肺癌的TM在工業(yè)化程度較高的國家，肺癌成為男性最常見的腫瘤，近年來女性的發(fā)病率也逐漸上升至與男性持平的水平。大部分的原發(fā)性肺癌可以分為4種組織類型：鱗狀上皮癌、腺上皮癌、大細胞癌、小細胞肺癌(smaII . ceII lung cancer , SCLC)。SCLC勺發(fā)病率占肺癌的 20% 25%，且與其他3種組織類型的肺癌在臨床表現(xiàn)和生

54、物學行為方面不同，另3種被統(tǒng)稱為非小細胞肺癌(non-small ceII Iung cancer ， NSCLC。目前常用的肺癌血清學 TM包括：神經(jīng)元特異性烯醇酶 (neuron specific enolase，NSE)、 CEA細胞角蛋白19的片段(Cytokeratin19 fragment 21 1，CYFRA21)、鱗狀上皮細胞癌抗原(squamous cellcarci noma an tigen ， SCC)胃泌素釋放肽前體 (pro gastrin . releasing peptide， ProGRP)、CAI25和 TPA等。由于缺乏組織特異性和敏感性，無論是對于無癥狀

55、人群還是具有惡性腫瘤高風險的人 群，現(xiàn)有的肺癌TM勻不適合用于篩查。肺癌的診斷需要結合影像學、內(nèi)鏡檢查、組織學檢查 等。雖然肺癌的TM僉測不能取代組織學檢查結果，但當無法通過活檢獲得最終診斷時，它們?nèi)跃哂休o助診斷的意義。血清CYFRA2 1、TPA CEA NSE等濃度與腫瘤組織相關，但 TM與肺癌分期之問的確定關系尚無定論。較高的TM濃度往往提示了腫瘤處于進展期，預后較差；然而中低濃度的TM并不能完全排除惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。首次診斷及開始治療前的 TM僉測值對于以后的監(jiān)測管理具有重要的意義，治療后的TM可以提供關于殘存腫瘤組織及治療效果等的信息。術后的TM水平提示了患者預后。手術后 TM濃

56、度緩慢下降但未能降低至正常參考范圍內(nèi)提示可能殘存腫瘤病灶。建議31現(xiàn)有的肺癌TM勻不推薦用于無癥狀人群或高危人群的肺癌篩查。1. NSE NS囲中樞或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌?；颊呓M織或血清中檢測到的NSE水平增高，可在組織學證據(jù)缺乏時支持SCL啲診斷。在超過10年的研究中發(fā)現(xiàn)，SCLC患者血清的NSE水平可反映化療對患者的治療效果。但需注意的是，化療開始后的2472 h可出現(xiàn)NS水平的短暫性升高（如：腫瘤溶解綜合征），是化療有效的先期征兆。治療前升高 的NSE水平可在化療開始后1周或第1輪化療結束前出現(xiàn)快速的下降，這表明化療有效；而若 化療后NS水平仍持續(xù)增高則提示化療無應答或疾病惡化。NSE本需在采樣后60 rain內(nèi)進行離心分離血清，以防正常紅細胞中的NSE釋放泄漏，影響檢測結果。NSE的檢測不能在溶血的標本中進行。建議32對于無法進行手術切除的肺癌患者，在不能獲得腫瘤的組織學類型的 情況下，血清NSE 水平的升高可提示SCLC勺存在。建議33在SCLC勺系統(tǒng)性治療中，可監(jiān)測NSEK平以反映患者對治療的應答情況 和疾病的進展 情況。建議34 NSE標本需在采樣后60 min內(nèi)進行離心分離血清，標本應避免溶血。2 . CYFRA21: CYFRA21-采用2種單