重癥培訓(xùn)血液動力學(xué)監(jiān)測和應(yīng)用

1、 目前已廣泛應(yīng)用于急診室、手術(shù)室及icu，成為危重病人搶救所必備的方法之一。 一般來說有無創(chuàng)監(jiān)測和創(chuàng)傷性監(jiān)測兩大類。l體循環(huán): 心率（hr） 動脈血壓（nbp、ibp） 中心靜脈壓（cvp）l肺循環(huán): 肺動脈壓(pa) 肺動脈楔壓（pawp）l氧代謝等。l是應(yīng)用對機體組織不會造成損壞的方法來獲得血流動力學(xué)指標(biāo)，具有安全、操作簡便、可重復(fù)等優(yōu)點，但是影 響無創(chuàng)性監(jiān)測方法的因素很多，因此結(jié)果有時會不準(zhǔn)確l是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法?？梢詫Σ∪说难h(huán)功能進行連續(xù)、多次、重復(fù)的監(jiān)測，從而對病情做出迅速的判斷和 采取及時的治療。l但是創(chuàng)傷性檢查可能會引

2、起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此在臨床工作中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。提高臨床操作技術(shù)水平。l動脈血壓，即血壓，指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，是最基本的心血管監(jiān)測項目，可反映心排血量和外周血管總阻力。與血容量、血管壁彈性、血獎黏度等因素有關(guān)。l收縮壓(sbp)：主要由心肌收縮力和心排血量決定。l舒張壓(dbp)l脈壓：即收縮壓和舒張壓的差值l平均動脈壓(map)：為一個心動周期中動脈血壓的平均值，=dbp+1/3脈壓。l動脈壓力直接監(jiān)測是將動脈導(dǎo)管置入動脈仙，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法，該方法能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，對于血管痙攣、休克

3、、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。正常情況下比袖帶測量的血壓高出2-8mmhg,在危重病人可以高出10-30mmhg。l 休克l重癥疾病l嚴(yán)重的周圍血管收縮l進行大手術(shù)或有生命危險手術(shù)病人的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護l其他一些存在高危情況病人的監(jiān)護l感染l血栓l栓塞l與肝素相關(guān)的血小板減少癥l其他機械性和技術(shù)性并發(fā)癥l 診斷應(yīng)用l肺水腫的鑒別診斷l(xiāng)休克的鑒別診斷l(xiāng)肺動脈高壓l心包填塞l急性二尖瓣關(guān)閉不全l右室梗死 指導(dǎo)治療l指導(dǎo)液體量的管理l調(diào)節(jié)肺水腫時的液體平衡l降低充血性心衰患者的前負(fù)荷l維持少尿型腎衰患者液體平衡l指導(dǎo)休克治療l指導(dǎo)血容量的調(diào)整和液體復(fù)蘇l調(diào)節(jié)正性肌力藥和血管擴張藥的劑量l增加

4、組織的氧輸送l機械通氣時調(diào)節(jié)容量和正性肌力藥 l 是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。通路：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈肘靜脈lcvp正常值： 512cmh2o（0.51.2kpa，49mmhg）l測定右室充盈壓，作為血容量、靜脈回流阻力及右室功能指標(biāo)。l注射染料測定心排血量。l為用藥或胃腸道外營養(yǎng)進入中心循環(huán)提供通路。l為外周靜脈情況差的病人提供靜脈通路。 cvp本身并不能表明病人的容量狀態(tài)，但cvp包含一些有關(guān)心臟功能狀態(tài)并以此進行評價。cvp降低： 表明心臟實際功能增強，靜脈回流阻力增高，或體循環(huán)平均壓力（容量）下降。若同時伴血壓升高，cvp降低最可能表明心臟實際功能增強；

5、血壓亦下降： 則提示容量減少或靜脈回流阻力增加。以上情況是先假定體血管阻力（svr）恒定條件下分析的結(jié)果。cvp的意義（二）lcvp升高：表明心臟實際功能減弱，靜脈回流阻力下降或體循環(huán)平均壓力（容量）增高。若同時伴血壓下降，則cvp升高原因可能是心臟實際功能降低。若cvp升高同時血壓亦升高，則可能是由于容量增多或靜脈回流阻力下降。房室分離時為三尖瓣關(guān)閉時右房收縮；三尖瓣返流。lcvp1520cmh2o可能有右心功能不全或輸液過量。cvp升高還見于左心衰影響到右心功能時、房顫、肺梗塞、心包填塞、縮窄性心包炎、支氣管痙攣、張力性氣胸及血胸、縱隔壓迫及腹內(nèi)壓增高的各種疾??；其他如交感神經(jīng)興奮、兒茶酚

6、胺、抗利尿激素、腎素和醛固酮等分泌增加，應(yīng)用去甲腎上腺素等血管收縮藥物，使用呼吸機正壓通氣和呼氣末正壓通氣等，均可使cvp升高。處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足，心臟代償功能良好適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心劑，糾正酸中毒，舒張血管限制輸液量高正常容量血管過度收縮或輸液過多舒張血管，調(diào)整輸液正常低心功能不全或血容量不足補液試驗中心靜脈壓（cvp）與血壓結(jié)合監(jiān)測休克的臨床意義血壓cvp臨床意義l在510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入生理鹽水250ml，若血壓升高而cvp不變，表示血容量不足；若血壓不升而cvp升高35cmh2o則表示心功能不全。血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)及正常參考范圍指

7、標(biāo)縮寫計算方法正常參考值平均動脈壓map直接測量80100mmhg右房壓rap直接測量612mmhg中心靜脈壓cvp直接測量48mmhg平均肺動脈壓mpap直接測量1116mmhg肺動脈嵌頓壓pawp直接測量515mmhg血紅蛋白含量hb直接測量120160g/l心率hr直接測量60100bpm心排出量co直接測量46l/min心臟指數(shù)cico/bsa2.54.2l/（minm2）每搏輸出量svco/hr6090ml每搏指數(shù)svisv/bsa3050ml/m2體循環(huán)阻力svr80*（map-cvp）/co9001500dynscm-5體循環(huán)阻力指數(shù)svri80*（map-cvp）/ci1760

8、2600dynsm2cm-5肺循環(huán)阻力pvr80*（pap-pawp）/co20130dynscm-5肺循環(huán)阻力指數(shù)pvri80*（pap-pawp）/ci45225dynsm2cm-5左室每搏功指數(shù)lvswisvi*（map-pawp）*0.01364560gm/m2右室每搏功指數(shù)rvswisvi*（pap-cvp）*0.0136510gm/m2氧輸送do2ci*cao2*10520720ml/minm2氧耗量vo2ci（cao2-cvo2）*10100180ml/minm2氧攝取率o2ext（cao2-cvo2）/cao22230%壓分析心內(nèi)壓肺毛細(xì)血管楔嵌壓（pawp）左心功能肺動脈壓（

9、pap）右房壓（cvp）右心功能心儲備力質(zhì)分析混合靜脈血分析氧分壓（pvo2）氧飽和度（svo2）氧含量（cvo2）氧攝取率（o2 ext r）吸入氣 氧分?jǐn)?shù)（fio2）動靜脈血氧含量差（a-vdo2）右左分流率（qs/qt）動脈血氧含量（cao2）氧消耗量（vo2）組織的氧供給-消耗程度心臟指數(shù)（ci）體表面積左室工作量指數(shù) （lvswi）平均動脈壓、肺毛細(xì)血管嵌入壓、心率右室工作量指數(shù) （rvswi）平均肺動脈壓、中心靜脈壓、心率每搏輸出量指數(shù) （svi）心率全血管阻力（svr）平均動脈壓、中心靜脈壓肺血管阻力（pvr）平均肺動脈壓、肺毛細(xì)血管嵌入壓分時氧運輸量（availo2）動脈血氧含

10、量量分析心排出量（co）frank starling 心功能曲線由swan-ganz導(dǎo)管所測得的信息及其分析 假設(shè)系數(shù)為k，體重為w，注藥速度為x（ug/minkg）即注射量為x（ml）。將kw（mg）藥量加溶劑至50ml，則每小時注藥 量為 kw/50 x1000=xw60 k=3 則每50ml里加藥量為3w（mg）微量泵注射藥物換算法血管擴張藥 硝普鈉 化學(xué)名亞硝基鐵氰化鈉。易溶水，光照下分解加速，3h后藥效降低10%，48h后降低50%。故藥液配好后應(yīng)裹以避光紙盡快使用，一旦藥液變成普魯士蘭色，表明藥液分解破壞，不能再用。 用藥約1分鐘即引起動脈壓、肺動脈壓和右心房壓迅速下降。 停藥后2

11、分鐘血壓可恢復(fù)到用藥前的90%。硝普鈉作用 在藥物過量、肝腎功能不全、維生素b12缺乏和硫代硫酸鹽不足時，易于中毒。 中毒時表現(xiàn)為無其他原因ph過低，清醒病人出現(xiàn)疲乏、惡心、嘔吐、定向力障礙和肌肉抽搐。 硝普鈉的毒性反應(yīng) 中毒時應(yīng)立即停藥，吸氧和維持有效循環(huán)，并以 1 亞硝酸異戊酯吸入或亞硝酸鈉5mg/kg稀釋成20ml在34分鐘內(nèi)注完。亞硝酸鈉有血管平滑肌松弛作用，注意避免注射過快致低血壓。硝普鈉中毒的處理2 硫代硫酸鈉150mg/kg于35分鐘內(nèi)靜注。硝普鈉用法 以0.01%或0.1%的藥液靜滴或泵入，從10ug/min開始，調(diào)整一般推薦劑量為0.58ug/（kgmin）。 其降壓可反射性

12、引起心率加快、血管收縮造成降壓困難，可靜注受體阻滯藥來協(xié)同降壓。 心功能不全或低心排血量的治療，從0.5ug/（kgmin）開始。使舒張壓 維持在60mmhg以上。 一般2.5小時內(nèi)用量不超過1mg/kg。 硝酸甘油 通常用0.01%或0.1%藥液靜脈滴注或微泵輸注。開始速率為1ug/（kgmin），觀察反應(yīng)后調(diào)節(jié)速率，一般36ug/（kgmin）可使血壓降至所需水平。 停藥后血壓回升較硝普鈉略慢。但硝普鈉降低舒張壓則明顯強于硝酸甘油，降壓時保持較高的灌注壓。硝酸甘油廣泛用于冠狀動脈旁路術(shù)中預(yù)防、治療心肌缺血，也可用于體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后低心排綜合征的治療。通常以0.251ug/（kgmin）開始，直至達到理想的治療效果。l在ccb中擴血管作用較強的藥物，尤以冠脈擴張作用為突出，無竇房結(jié)和房室結(jié)抑制效應(yīng)，僅有輕微的心臟抑制作用，常與受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用治療心絞痛。l治療術(shù)中與術(shù)后高血壓，常用劑量為1.53mg/h。l控制性降壓時用量為1.53ug/（kgmin）。l與硝普鈉比較其優(yōu)點在于停藥后無明顯的反跳作用，有利于冠脈和腦血管的灌注。l脂溶性較強，易于透過血腦屏障。降壓作用不明顯或較小劑量時就呈現(xiàn)明顯的腦血管擴張作用，逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣。l主要用于治療腦血管病和蛛網(wǎng)膜下隙出血所致的急性缺血性中風(fēng)。l對