1急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑

1、急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑急性早幼粒細(xì)胞白血?。?APL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血?。?ICD-10 ： C92.4 ， M9866/3 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù) World Health Organization Classification of T umors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue（ 2008 ）,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn) （張 之南、沈悌主編，科學(xué)出版社， 2008 年，第三版）1. 體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出

2、血點及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。2. 血細(xì)胞計數(shù)及分類。3. 骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查） 。4. 免疫分型。5. 細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（ t（15；17 ）及其變異型） ，F(xiàn)ISH（必要時 ）6. 白血病相關(guān)基因（ PML/RAR 及其變異型）（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)急性早幼粒細(xì)胞白血病 （APL） 治療的專家共識 （中 華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會，白血病學(xué)組 ）1. 誘導(dǎo)治療：（ 1 ）單獨使用全反式維甲酸（ ATRA ）或聯(lián)合使用柔紅 霉素（ DNR ）：ATRA ： 25-45mg m -2 d -1 28-40d ；如聯(lián)合 DNR ，DNR 在 ATRA 治療后第 4天

3、開始，最大 量可達(dá) 135mg m -2 ，至少拆分為 3 天給予。（2）ATRA 聯(lián)合三氧化二砷（ ATO ）：ATRA:25-45mg m -2 d -1 28-40d;ATO:10mg/d 28-35d 。 可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用 DNR 、羥 基脲等細(xì)胞毒藥物。2. 緩解后鞏固治療， 可行 3 療程化療，分別為 DA,MA,HA方案：（ 1 ） DA 方 案 :DNR 40-45mg m -2 d-1 3d,Ara-C 100-200mg m -2 d -1 7d ；（2）MA 方案：米托蒽醌（ MTZ ）6-10mg m-2 d-1 3d,Ara-C 100-200m

4、g m-2 d -1 7d ；（ 3 ） HA 方 案 : 高 三 尖 杉 酯 堿 （ HHT ） 2.0-2.5mg m-2 d -1 7d,Ara-C 100-200mg m -2 d -1 7d 。如為高?；颊撸ǔ踉\時 WBC 10 10 9 /L ），可將 DA 或 MA 方案中的 Ara-C 換為 1-2g m -2 ， q12h 3d 。3. 中樞神經(jīng)白血病 （ CNSL ）的防治： 腰穿及鞘內(nèi)注射至 少 4 次，確診 CNSL 退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（ MTX ） 10-15mg ，Ara-C 40-50mg ，地塞 米松（ DXM ） 5mg 。4. 緩解后維持治療

5、，序貫應(yīng)用ATO 、 ATRA 、 6-巰基嘌呤（6-MP）+ 甲氨喋呤（ MTX ）三方案，每方案 1 月， 3 月為 一周期，共 5 周期。（1）ATO 10mg d -1 21-28d 。（ 2 ） ATRA 25-45mg m -2 d-1 28d 。3 )6-MP+MTX ：6-MP 100mg ，第 1-7 天，第 15-21天；MTX 20mg ，第 9，12 ，23 ，26 天。（四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。初治 APL 臨床路徑和完全緩解的 APL 臨床路徑（附后）初治 APL臨床路徑一、初治 APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 40 天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

6、1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：C92.4 ， M9866/3 急性 早幼粒細(xì)胞白血?。?APL ）疾病編碼，行誘導(dǎo)分化治療。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 要特殊處理 ,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5 天（指工作日） 。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（ 3）胸片、心電圖、腹部 B 超、眼底檢查。2. 發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué) 檢查。3. 骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化） 、免疫分型、 細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（

7、 PML/RAR 及其變異型）檢測。（四）化療前準(zhǔn)備。1. 建議對發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌 藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療， 3 天后發(fā)熱不緩解者， 可考慮更換碳青酶烯類和 / 或糖肽類和 /或抗真菌治療； 有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原 微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2. 對于 Hb 80g/L,PLT 30 10 9/L 或有活動性出血的 患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在彌散性血管 內(nèi)凝血 （DIC） 傾向時，當(dāng) PLT50 10 9/L 即應(yīng)輸注單采血小 板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3. 對于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液

8、制品。纖維蛋白原 1.5g/L 時，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開始于診斷第 1 天。（六）化療方案。1. 誘導(dǎo)治療：可選用下列方案之一進(jìn)行治療1)ATRA 方案 :ATRA 25-45mg m -2 d -1 28-40d（2）ATRA + DNR 方案： ATRA 25-45mg m -2 d -128-40d ， DNR 在 ATRA 治療后第 4 天開始，最大量可達(dá) 135mg m -2 ，至少拆分為 3 天給予。（3）ATRA + ATO 方案： ATRA 25-45mg m -2 d -128-40d ， ATO 10mg d -1 28-35d ，可根據(jù)治療過程中白

9、細(xì)胞數(shù)量變化適量加用 DNR 、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。（七）治療后 30 天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項目。1. 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 臟器功能評估。3. 骨髓檢查。4. 微小殘留病變檢測（有條件時） 。（八）化療中及化療后治療。1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并 使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類 抗炎治療； 3 天后發(fā)熱不緩解者， 可考慮更換碳青酶烯類和 /或糖肽類和 / 或抗真菌治療； 有明確臟器感染的患者， 應(yīng)根據(jù) 感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2. 臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、 防治尿酸腎病 （別嘌呤醇） 、治療誘導(dǎo)

10、分化綜合征 （地塞米松 ）、 抑酸劑等。3. 成分輸血 : 適用于 Hb 80g/L,PLT 30 10 9/L 或有 活動性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在 DIC 傾向則 PLT50 10 9/L 即應(yīng)輸注血小板。有心功能不 全者可適當(dāng)放寬輸血指征。4. 造血生長因子 :化療后中性粒細(xì)胞絕對值 （ ANC ）1.0 109/L ，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF ）5 g Kg -1 d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十）變異及原因分析。1. 治療過程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者， 需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療

11、，可適當(dāng)延長住院時間。2. 誘導(dǎo)分化治療 40 天未達(dá)完全緩解者退出本路徑。3. 若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯， 建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出 此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。、初治 APL臨床路徑表單時間住院第 1 天住院第 2 天適用對象：第一診斷為 初治急性早幼粒細(xì)胞白血?。?ICD-10 ：C92.4 ， M9866/3） 行誘導(dǎo)化療患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 40 天內(nèi)年 月 日 出院日期：主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿： 骨髓形態(tài)學(xué)檢查、 免疫分型、 細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測

12、根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分 輸血完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等 病歷書寫主要護(hù)理工作病情無變異1.記錄2有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部 B 超 超聲心動（視患者情況而定） 靜脈插管術(shù)（必要時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要時） 眼科會診（眼底檢查） 其他醫(yī)囑介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估臨時醫(yī)囑：骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、染色體核 型、 FISH（必要時）、白血病相關(guān)基 因檢測血常規(guī) 輸血醫(yī)囑（必要時） 其他醫(yī)囑 宣教（血液病知識）無 有，原因：1.詢問病史及

13、體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與化療前評估 根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血 確定治療方案和日期 向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情 同意書、靜脈插管同意書（必要時）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ： 血液病護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 一級護(hù)理 抗菌藥物（必要時） 飲食 補液治療（水化、堿化） 抗菌藥物（必要時）-2 -1 ATRA 25-45mg?m-2 ?d-1 補液治療（水化、堿化）-1 ATO 10mg?d-1 （可選）-2 -1 -1 ATRA 25-45mg?m-2 ?d-1 ，ATO 10mg?d-1（可選） 重要臟器功能

14、保護(hù)：防治尿酸腎病 重要臟器功能保護(hù)（別嘌呤醇） 、保肝等臨時醫(yī)囑： 其他醫(yī)囑時間住院第 3-7 天住院第 8-21 天主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案 患者家屬簽署化療知情同意書 化療 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 每日復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時） 造血生長因子（必要時）重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： DNR：在 ATRA治療后第 4 天開始， 最大量可-2達(dá) 135mg?m-2 ，至少拆分為 3 天（可選） 羥基脲（可選）

15、 重要臟器功能保護(hù)：止吐、保肝等 其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時） 心電監(jiān)護(hù)（必要時） 每周復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 每天復(fù)查血常規(guī) 影像學(xué)檢查（必要時） 血培養(yǎng)（高熱時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 潔凈飲食 羥基脲（可選） 地塞米松 （ 治療誘導(dǎo)分化綜合征 ） 重要臟器功能保護(hù)：保肝、抑酸等 抗感染等支持治療（必要時） 其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能-1 -1 G-CSF 5 g?Kg-1?d-1（必要時） 影像學(xué)檢查（必要時） 血培養(yǎng)（高熱時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 靜

16、脈插管維護(hù)、換藥 其他醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第 22-39 天出院日主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿 上級醫(yī)師查房， 進(jìn)行化療 （根據(jù)骨穿） 評估， 確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù) 診的時間、地點， 發(fā)生緊急情況時的處理等重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 潔凈飲食 ?？咕幬?（根據(jù)體溫及癥狀、 體征

17、及影像 學(xué)） 其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) 心電圖 輸血醫(yī)囑（必要時）-1 -1 G-CSF 5g? Kg-1 ? d -1（必要時） 完 全 緩 解 后 可 行 腰 穿 ， 鞘 內(nèi) 注 射 （ MTX 10-15mg， Ara-C 40-50mg ，DXM 5mg） 腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時） 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)主要 護(hù)理 工作 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2護(hù)士 簽名

18、醫(yī)師 簽名完全緩解的 APL臨床路徑一、完全緩解的 APL 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 28 天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。急性1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：C92.4 ， M9866/3 早幼粒細(xì)胞白血?。?APL ）疾病編碼。2. 經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá) CR。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需 2 天（指工作日） 。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢 查；（ 3）胸片、心電圖、腹部 B 超。2. 發(fā)熱或疑有

19、某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、 影像學(xué)檢查。3. 骨髓檢查（必要時活檢） 、微小殘留病變檢測。（四）化療開始于入院第 3 天內(nèi)。（五）化療方案。1.緩解后鞏固治療：可行 3 個療程化療，分別為 DA 、 MA 、 HA 方案：（1）DA 方案 : DNR 40-45mg m-2 d-1 3d ， Ara-C 100-200mg m -2 d -1 7d 。（2）MA 方案：米托蒽醌（ MTZ ）6-10mg m -2 d-1 3d,Ara-C 100-200mg m-2 d -1 7d 。（ 3 ） HA 方 案 : 高 三 尖 杉 酯 堿 （ HHT ） 2.0-2.5mg m -2

20、d -1 d 天,Ara-C 100-200mg m-2 d-1 d 天。如為高?；颊撸ǔ踉\時 WBC 10 10 9 /L ），可將 DA 或 MA 方案中的 Ara-C 更改為 1-2g m -2 ， q12h 3d 。2. 中樞神經(jīng)白血病 （ CNSL ）的防治： 腰穿及鞘內(nèi)注射至少 4 次（確診 CNSL 退出本路徑） 。鞘注方案如下：MTX 10-15mg ， Ara-C 40-50mg ， DXM 5mg3. 緩解后維持治療： 序貫應(yīng)用 ATO、ATRA 、6-MP+MTX 三個方案，每方案 1 個月， 3 個月為 1 周期，共使用 5 個周 期。（1）ATO 10mg d -1

21、21-28d 。（ 2 ） ATRA 25-45mg m -2 d -1 28d 。（3）6-MP+MTX ：6-MP 100mg ，第 1-7 天，第 15-21 天； MTX 20mg ，第 9，12 ，23 ，26 天 。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評估。3. 骨髓檢查（必要時） 。4. 微小殘留病變檢測（必要時） 。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并 使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類 抗炎治療； 3 天后發(fā)熱不緩解者， 可考慮更換碳青酶烯類和 / 或糖肽類和 / 或抗真菌治療；

22、有明確臟器感染的患者， 應(yīng)根據(jù) 感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.防治其他臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。3. 成分輸血 : 適用于 Hb 80g/L ，PLT 20 10 9/L 或有 活動性出血的患者，分別輸注濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有 心功能不全者可放寬輸血指征。4. 造血生長因子 :化療后中性粒細(xì)胞絕對值 （ ANC ）1.0 10 9/L ，可使用 G-CSF 5 g Kg -1 d-1。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（九）變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn) 行相關(guān)的診斷和治療，并

23、適當(dāng)延長住院時間。2.若腰穿后腦脊液檢查示存在白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵 犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時 退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑時間主 要 診 療、完全緩解的 APL 臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性早幼粒細(xì)胞白血病達(dá) CR者（ ICD-10 ：C92.4，M9866/3） 行鞏固化療患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 28 天內(nèi)住院第 1 天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與化療前評估 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、工 腰穿同意書、靜脈插管同意書住院第 2 天 上級醫(yī)師查房

24、完成入院檢查 骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測） 腰穿 +鞘內(nèi)注射 根據(jù)血象決定是否成分輸血 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 確定化療方案和日期重點醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名長期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 抗菌藥物（必要時） 其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸 血前檢查 胸片、心電圖、腹部 B 超 超聲心動（視患者情況而定） 靜脈插管術(shù)（有條件時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要時） 其他醫(yī)囑 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估無 有，原因：1.2.長期醫(yī)囑

25、患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測 腰穿，鞘內(nèi)注射（ MTX1 0-15mg，Ara-C 40-50mg， DXM 5mg） 腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)（有條件時） 輸血醫(yī)囑（必要時） 其他醫(yī)囑 宣教（血液病知識）無 有，原因：1.2.時間住院第 3 天主 要 診 療 工 作患者家屬簽署化療知情同意書 上級醫(yī)師查房，制定化療方案住院醫(yī)師完成病程記錄化療 重要臟器功能保護(hù)止吐長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑 （ 以下方案選一 ） DA: DA( ID-Ara-C）（高?；颊撸?:-2 -1DNR 40-45mg?m-2 ?d-1 3d,DNR 40-45mg-2 -1?m-2 ?d-1 3d,-2 -1Ara-C 100-200mg ?m-2 ?d-1 7d 。Ara-C 1-2g-2?m