小兒驚厥課件

1、小兒驚厥小兒驚厥小兒驚厥小兒驚厥一、定義一、定義n是指大腦神經(jīng)元突然大量的異常放電而是指大腦神經(jīng)元突然大量的異常放電而使全身或局部骨骼肌的不自主收縮，伴使全身或局部骨骼肌的不自主收縮，伴或不伴意識(shí)障礙。為小兒常見(jiàn)的急癥癥或不伴意識(shí)障礙。為小兒常見(jiàn)的急癥癥狀之一。狀之一。小兒驚厥二、發(fā)病機(jī)理二、發(fā)病機(jī)理n小兒驚厥發(fā)生率是成人的小兒驚厥發(fā)生率是成人的10-1510-15倍，與嬰倍，與嬰幼兒大腦皮質(zhì)功能未完善，抑制差，興幼兒大腦皮質(zhì)功能未完善，抑制差，興奮易擴(kuò)散，神經(jīng)髓鞘未完全形成，沖動(dòng)奮易擴(kuò)散，神經(jīng)髓鞘未完全形成，沖動(dòng)易泛化，血腦屏障不良，毒物易滲入腦易泛化，血腦屏障不良，毒物易滲入腦組織及水電解

2、質(zhì)代謝不穩(wěn)定等因素有關(guān)。組織及水電解質(zhì)代謝不穩(wěn)定等因素有關(guān)。小兒驚厥三、病因三、病因n( (一一) )感染性病因感染性病因n1 1顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染 n2 2顱外感染顱外感染n( (二二) )非感染性病因非感染性病因n1 1顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病n2 2顱外顱外( (全身性全身性) )疾病疾病小兒驚厥( (一一) )感染性病因感染性病因n1 1顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染 如由細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、如由細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、真菌引起的腦膜炎或腦炎。真菌引起的腦膜炎或腦炎。n常表現(xiàn)為反復(fù)而嚴(yán)重的驚厥發(fā)作，大多常表現(xiàn)為反復(fù)而嚴(yán)重的驚厥發(fā)作，大多出現(xiàn)在疾病初期或極期。伴有不同程度出現(xiàn)在疾病初期或極期。伴有不同程度意識(shí)障礙和

3、顱壓增高表現(xiàn)。腦脊液檢查意識(shí)障礙和顱壓增高表現(xiàn)。腦脊液檢查對(duì)診斷和鑒別診斷有較大幫助。對(duì)診斷和鑒別診斷有較大幫助。 小兒驚厥n2 2顱外感染顱外感染 非顱內(nèi)感染性疾病引起的驚厥發(fā)作。非顱內(nèi)感染性疾病引起的驚厥發(fā)作。n(1)(1)熱性驚厥：熱性驚厥：是兒科最常見(jiàn)的急性驚厥。是兒科最常見(jiàn)的急性驚厥。 n(2)(2)感染中毒性腦?。焊腥局卸拘阅X?。捍蠖嗖l(fā)于敗血癥、重癥肺炎、大多并發(fā)于敗血癥、重癥肺炎、菌痢、百日咳等嚴(yán)重細(xì)菌性感染疾病中。菌痢、百日咳等嚴(yán)重細(xì)菌性感染疾病中。( (一一) )感染性病因感染性病因小兒驚厥( (二二) )非感染性病因非感染性病因n1 1顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病n(1)(1)顱腦損

4、傷與出血：顱腦損傷與出血：如產(chǎn)傷、顱腦外傷和腦如產(chǎn)傷、顱腦外傷和腦血管畸形等各種原因引起的顱內(nèi)出血。血管畸形等各種原因引起的顱內(nèi)出血。n(2)(2)先天發(fā)育畸形：先天發(fā)育畸形：如顱腦發(fā)育異常。如顱腦發(fā)育異常。n(3)(3)顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)占位性病變：如腫瘤、囊腫或血腫等。如腫瘤、囊腫或血腫等。n(4)(4)癲癇癲癇小兒驚厥2 2顱外顱外( (全身性全身性) )疾病疾病n水電解質(zhì)紊亂：水電解質(zhì)紊亂：重度脫水、水中毒、低血重度脫水、水中毒、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉和低血糖癥。鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉和低血糖癥。n遺傳代謝性疾病：遺傳代謝性疾?。撼Ｒ?jiàn)如苯丙酮尿癥、半常見(jiàn)如苯丙酮尿癥、半乳

5、糖血癥等乳糖血癥等n肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭n中毒：中毒：如殺鼠藥、農(nóng)藥和中樞神經(jīng)興奮藥如殺鼠藥、農(nóng)藥和中樞神經(jīng)興奮藥中毒。中毒。( (二二) )非感染性病因非感染性病因小兒驚厥四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)n（一）典型表現(xiàn)：（一）典型表現(xiàn)：n典型驚厥發(fā)作時(shí)患兒意識(shí)喪失，全身骨胳典型驚厥發(fā)作時(shí)患兒意識(shí)喪失，全身骨胳肌肌不自主、持續(xù)性、強(qiáng)直性收縮，不自主、持續(xù)性、強(qiáng)直性收縮，繼之痙繼之痙攣性收縮，呼吸暫停，口吐白沫，攣性收縮，呼吸暫停，口吐白沫，兩眼凝兩眼凝視、斜視或上翻，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰。部視、斜視或上翻，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰。部分小兒有大小便失禁現(xiàn)象。分小兒有大小便失禁現(xiàn)象。小兒驚厥四、臨床表現(xiàn)四、臨

6、床表現(xiàn)n（二）不典型表現(xiàn)：（二）不典型表現(xiàn)：n嬰幼兒驚厥：嬰幼兒驚厥：常無(wú)強(qiáng)直性發(fā)作，只有肢體陣攣，常無(wú)強(qiáng)直性發(fā)作，只有肢體陣攣，但破傷風(fēng)則以強(qiáng)直性驚厥為主。但破傷風(fēng)則以強(qiáng)直性驚厥為主。n新生兒驚厥：新生兒驚厥：表現(xiàn)全身性抽搐者不多，往往僅一表現(xiàn)全身性抽搐者不多，往往僅一側(cè)肢體跳動(dòng)、強(qiáng)直、下頜抖動(dòng)，頻繁眨眼，兩眼側(cè)肢體跳動(dòng)、強(qiáng)直、下頜抖動(dòng)，頻繁眨眼，兩眼凝視，呼吸暫停。凝視，呼吸暫停。n早產(chǎn)兒驚厥：早產(chǎn)兒驚厥：可表現(xiàn)為陣發(fā)性眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、斜視、可表現(xiàn)為陣發(fā)性眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、斜視、凝視或上翻，也可反復(fù)眨眼，面肌抽動(dòng)似咀嚼、凝視或上翻，也可反復(fù)眨眼，面肌抽動(dòng)似咀嚼、吸吮動(dòng)作，也可表現(xiàn)為陣發(fā)性面紅、蒼白、流涎

7、、吸吮動(dòng)作，也可表現(xiàn)為陣發(fā)性面紅、蒼白、流涎、出汗或呼吸暫停而無(wú)抽搐，出汗或呼吸暫停而無(wú)抽搐， 小兒驚厥（三）高熱驚厥（三）高熱驚厥n1 1、單純型高熱驚厥、單純型高熱驚厥 n年齡年齡6 6個(gè)月個(gè)月3 3歲，歲，6 6歲后罕見(jiàn)；歲后罕見(jiàn)；n多發(fā)生在體溫驟升之時(shí)，體溫多發(fā)生在體溫驟升之時(shí)，體溫 38.538.5；n常為全身性抽搐、次數(shù)少、時(shí)間短（持續(xù)時(shí)間常為全身性抽搐、次數(shù)少、時(shí)間短（持續(xù)時(shí)間1015 15 ，或反復(fù)多次發(fā)作，或局，或反復(fù)多次發(fā)作，或局限性發(fā)作；限性發(fā)作；n熱退后熱退后1-21-2周，腦電圖仍異常；周，腦電圖仍異常；n可有癲癇家族史；可有癲癇家族史；n預(yù)后差：有陽(yáng)性癲癇家族史者，

8、以后發(fā)生癲癇的預(yù)后差：有陽(yáng)性癲癇家族史者，以后發(fā)生癲癇的可能性為可能性為30-50%30-50%；小兒驚厥 單單純純性性高高熱熱驚驚厥厥與與復(fù)復(fù)雜雜性性高高熱熱驚驚厥厥 特特點(diǎn)點(diǎn) 單單純純性性高高熱熱驚驚厥厥 復(fù)復(fù)雜雜性性高高熱熱驚驚厥厥 驚驚厥厥持持續(xù)續(xù)時(shí)時(shí)間間 短短，極極少少超超過(guò)過(guò)1 10 0分分鐘鐘 長(zhǎng)長(zhǎng)，可可超超過(guò)過(guò)1 15 5分分鐘鐘 驚驚厥厥次次數(shù)數(shù) 少少，一一次次性性病病程程，多多為為一一次次 多多，反反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作作 神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)檢檢查查 正正常常 可可不不正正常常， 病病程程長(zhǎng)長(zhǎng)， 顱顱神神經(jīng)經(jīng)麻麻痹痹、偏偏癱癱 腦腦電電圖圖 熱熱退退1 1- -2 2周周后后正正常常

9、熱熱退退1 1- -2 2周周后后仍仍有有異異常常 預(yù)預(yù)后后 良良好好 差差， 反反復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)作作、 智智能能行行為為異異常常 小兒驚厥特點(diǎn)特點(diǎn) 單純性高熱驚厥單純性高熱驚厥 復(fù)雜性高熱驚厥復(fù)雜性高熱驚厥 年齡年齡 6 月月3 歲歲 任何年齡任何年齡 抽搐出抽搐出現(xiàn)時(shí)間現(xiàn)時(shí)間 發(fā)熱發(fā)熱 24 小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 發(fā)熱任何時(shí)間內(nèi)發(fā)熱任何時(shí)間內(nèi) 神經(jīng)神經(jīng) 疾病疾病 無(wú)無(wú) 可有如外傷、窒息、中可有如外傷、窒息、中毒毒 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)的體溫的體溫 病初體溫驟升多在病初體溫驟升多在38.5以以上上 低熱也可發(fā)生低熱也可發(fā)生 驚厥發(fā)驚厥發(fā)作表現(xiàn)作表現(xiàn) 一般為全身性、對(duì)稱性一般為全身性、對(duì)稱性 可為一側(cè)性，局限性可為

10、一側(cè)性，局限性 小兒驚厥（四）驚厥持續(xù)狀態(tài)（四）驚厥持續(xù)狀態(tài) n驚厥持續(xù)超過(guò)驚厥持續(xù)超過(guò)30min 30min 或頻繁驚厥中間無(wú)或頻繁驚厥中間無(wú)清醒期，為危重型。清醒期，為危重型。小兒驚厥五、診斷及鑒別診斷五、診斷及鑒別診斷n（一）病史一）病史n1 1、首先了解有無(wú)發(fā)熱，可從前述病因中考慮、首先了解有無(wú)發(fā)熱，可從前述病因中考慮n2 2、參考發(fā)病年齡、參考發(fā)病年齡小兒驚厥驚厥病因與發(fā)病年齡的關(guān)系驚厥病因與發(fā)病年齡的關(guān)系年齡年齡 有熱驚厥有熱驚厥 無(wú)熱驚厥無(wú)熱驚厥 新生兒期新生兒期 新生兒敗血新生兒敗血癥、化腦癥、化腦 HIEHIE、顱內(nèi)出血、破傷風(fēng)、顱內(nèi)出血、破傷風(fēng)、V VitB1itB1 缺乏

11、、缺乏、VitB6VitB6 缺乏依缺乏依賴、賴、VitKVitK 依賴因子缺乏癥、依賴因子缺乏癥、低血鈣癥低血鈣癥 1 1 月月- -3 3 歲歲 敗血癥、化敗血癥、化腦、腦、熱性驚熱性驚厥厥 V VititB1B1 缺乏、缺乏、VitB6VitB6 缺乏依缺乏依賴、賴、VitKVitK 依賴因子缺乏癥、依賴因子缺乏癥、低血鈣癥、低血糖、嬰兒痙低血鈣癥、低血糖、嬰兒痙攣癥、腦發(fā)育不全、攣癥、腦發(fā)育不全、EPEP、顱、顱腦外傷、中毒腦外傷、中毒 44 歲歲 中 毒 性 腦中 毒 性 腦病、病、熱性驚熱性驚厥厥逐漸減少逐漸減少 中毒、顱腦外傷中毒、顱腦外傷 小兒驚厥3 3、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病季節(jié)n有

12、熱驚厥：有熱驚厥：n夏秋季：以乙腦及胃腸道傳染病如細(xì)菌夏秋季：以乙腦及胃腸道傳染病如細(xì)菌性痢疾多見(jiàn)性痢疾多見(jiàn)n冬春季：以呼吸道傳染病如流腦多見(jiàn)冬春季：以呼吸道傳染病如流腦多見(jiàn)n無(wú)熱驚厥：無(wú)熱驚厥：n夏季：低血糖多見(jiàn)夏季：低血糖多見(jiàn)n冬春季：冬春季：VitDVitD缺乏性手足抽搐癥多見(jiàn)缺乏性手足抽搐癥多見(jiàn)n食物中毒：食物中毒：與食物上市的季節(jié)有關(guān)與食物上市的季節(jié)有關(guān)小兒驚厥4 4、其他病因、其他病因n分娩史分娩史n生長(zhǎng)發(fā)育史生長(zhǎng)發(fā)育史n喂養(yǎng)史喂養(yǎng)史n外傷史外傷史n家族史家族史n預(yù)防接種史預(yù)防接種史n當(dāng)?shù)貍魅静×餍惺樊?dāng)?shù)貍魅静×餍惺穘既往有無(wú)驚厥發(fā)作史既往有無(wú)驚厥發(fā)作史小兒驚厥（二）體檢（二）體檢

13、n神志意識(shí)改變、血壓神志意識(shí)改變、血壓n頭圍、前囟頭圍、前囟n腦膜刺激癥、局灶性腦膜刺激癥、局灶性NSNS體征體征n局部感染灶（耳、皮膚）局部感染灶（耳、皮膚）n抽搐后有無(wú)暫時(shí)性肢體癱瘓抽搐后有無(wú)暫時(shí)性肢體癱瘓n眼底眼底小兒驚厥（三）輔助檢查（三）輔助檢查n根據(jù)病史、體查及其他線索，有步驟的選擇檢根據(jù)病史、體查及其他線索，有步驟的選擇檢查項(xiàng)目查項(xiàng)目n感染性疾?。貉Ｒ?guī)、血培養(yǎng)感染性疾?。貉Ｒ?guī)、血培養(yǎng)+ +藥敏藥敏n腎炎、尿毒癥：尿常規(guī)、血腎炎、尿毒癥：尿常規(guī)、血BUNBUN、CrCrn腸道感染：血常規(guī)、大便培養(yǎng)腸道感染：血常規(guī)、大便培養(yǎng)+ +藥敏藥敏n代謝性疾?。貉ùx性疾病：血生化（

14、GluGlu、CaCa、MgMg、NaNa）nCNSCNS感染：感染：CSFCSF常規(guī)、生化、培養(yǎng)常規(guī)、生化、培養(yǎng)nEEGEEGn頭顱頭顱CTCT、MRIMRI、頭顱、頭顱X X線平片線平片小兒驚厥六、治療原則六、治療原則n驚厥為急診癥狀，必須立即緊急處理驚厥為急診癥狀，必須立即緊急處理小兒驚厥n安定：首選安定：首選n劑量：劑量：0.30.5mg/Kg0.30.5mg/Kg次或次或1mg/1mg/歲（歲（1010歲以內(nèi)），歲以內(nèi)），總量不超過(guò)總量不超過(guò)10mg10mg。n用法：用法：靜推，速度靜推，速度1mg/min1mg/min，脂溶性高，易入腦，脂溶性高，易入腦，注射后注射后1-31-3分

15、鐘即可起效，療程短，必要時(shí)分鐘即可起效，療程短，必要時(shí)2020分分鐘后可重復(fù)使用鐘后可重復(fù)使用1 1次，次，2424小時(shí)內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用小時(shí)內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用2-42-4次。次。n副作用：副作用：抑制呼吸和血壓，可致嘔吐、共濟(jì)失調(diào)。抑制呼吸和血壓，可致嘔吐、共濟(jì)失調(diào)。n氯硝西泮：氯硝西泮：n苯巴比妥：苯巴比妥：1 1、控制驚厥、控制驚厥小兒驚厥n2 2、治療腦水腫、治療腦水腫n首選首選20%20%甘露醇甘露醇n呋塞米，清蛋白、地塞米松。呋塞米，清蛋白、地塞米松。小兒驚厥3 3、一般處理、一般處理側(cè)臥位，以防窒息及誤吸側(cè)臥位，以防窒息及誤吸保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌

16、物如青紫或驚厥時(shí)間較長(zhǎng)者及時(shí)吸氧如青紫或驚厥時(shí)間較長(zhǎng)者及時(shí)吸氧體溫升高應(yīng)退熱：藥物口服或肌注或靜推；物體溫升高應(yīng)退熱：藥物口服或肌注或靜推；物理降溫：理降溫：30%50%30%50%酒精擦??；冰袋置頸部、腋酒精擦??；冰袋置頸部、腋下、腹股溝大血管處。下、腹股溝大血管處。小兒驚厥4 4、病因處理、病因處理n密切監(jiān)測(cè)驚厥發(fā)生持續(xù)時(shí)間，意識(shí)改變，生命密切監(jiān)測(cè)驚厥發(fā)生持續(xù)時(shí)間，意識(shí)改變，生命體征變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征，動(dòng)態(tài)觀察血清電解體征變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征，動(dòng)態(tài)觀察血清電解質(zhì)，血糖的變化。質(zhì)，血糖的變化。n無(wú)熱驚厥的新生兒可首先給予無(wú)熱驚厥的新生兒可首先給予50%50%葡萄糖葡萄糖1-1-2g/kg2g/

17、kg次，次，VitBVitB6 625-200mg/25-200mg/次，次，10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸鈣鈣1-2ml/kg1-2ml/kg次，次，25%25%硫酸鎂（稀釋成硫酸鎂（稀釋成2.5%2.5%）每次每次0.2-0.4ml/kg0.2-0.4ml/kg。n持續(xù)驚厥伴高熱、昏迷，循環(huán)、呼吸功能障礙持續(xù)驚厥伴高熱、昏迷，循環(huán)、呼吸功能障礙者，應(yīng)考慮者，應(yīng)考慮CNSCNS病變和全身性病變，給予脫水病變和全身性病變，給予脫水降顱壓、抗感染、抗休克等處理，原發(fā)性降顱壓、抗感染、抗休克等處理，原發(fā)性EPEP者者應(yīng)長(zhǎng)期予抗應(yīng)長(zhǎng)期予抗EPEP治療治療小兒驚厥5 5、驚厥持續(xù)狀態(tài)搶救原則、驚厥持續(xù)狀

18、態(tài)搶救原則n選擇強(qiáng)有力的抗驚厥藥，盡可能單藥足量，先選擇強(qiáng)有力的抗驚厥藥，盡可能單藥足量，先緩慢靜注，一次負(fù)荷量后維持，不宜過(guò)度稀釋。緩慢靜注，一次負(fù)荷量后維持，不宜過(guò)度稀釋。所選藥物宜奏效快，作用長(zhǎng)，副作用少，根據(jù)發(fā)所選藥物宜奏效快，作用長(zhǎng)，副作用少，根據(jù)發(fā)作類型合理選擇。作類型合理選擇。n維持生命功能，防止腦水腫，酸中毒，呼吸、維持生命功能，防止腦水腫，酸中毒，呼吸、循環(huán)衰竭，保持氣道通暢，吸氧。循環(huán)衰竭，保持氣道通暢，吸氧。n積極尋找病因和控制原發(fā)疾病積極尋找病因和控制原發(fā)疾病小兒驚厥練習(xí)題：練習(xí)題：n患兒，患兒，1 1歲半。半天來(lái)發(fā)熱、流涕、咳嗽，半小時(shí)突歲半。半天來(lái)發(fā)熱、流涕、咳嗽，

19、半小時(shí)突然抽風(fēng)然抽風(fēng)1 1次，持續(xù)約次，持續(xù)約5 5分鐘，為全身大抽。分鐘，為全身大抽。1 1歲時(shí)發(fā)熱歲時(shí)發(fā)熱曾發(fā)作一次，情況與本次類似。查體：神清，一般曾發(fā)作一次，情況與本次類似。查體：神清，一般情況好，體溫情況好，體溫3939，咽紅，呼吸音稍粗，神經(jīng)系統(tǒng)，咽紅，呼吸音稍粗，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（檢查（- -），來(lái)院急診。），來(lái)院急診。n該患兒抽風(fēng)的原因最可能是該患兒抽風(fēng)的原因最可能是nA A化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 B B癲癇癲癇 C C維生素維生素D D缺乏性手足缺乏性手足搐溺癥搐溺癥nD D高熱驚厥高熱驚厥 E E中毒性腦病中毒性腦病小兒驚厥n該患兒到醫(yī)院后的即刻處理應(yīng)是該患兒到醫(yī)院后的即刻處

20、理應(yīng)是nA A給止驚藥給止驚藥 B B給予抗生素治療給予抗生素治療 C C給予補(bǔ)充鈣給予補(bǔ)充鈣劑劑nD D在口腔放置壓舌板在口腔放置壓舌板 E E給予約束給予約束n該患兒的預(yù)后該患兒的預(yù)后nA A患兒會(huì)越來(lái)越重患兒會(huì)越來(lái)越重 B B隨年齡增長(zhǎng)，多數(shù)會(huì)自愈隨年齡增長(zhǎng)，多數(shù)會(huì)自愈nC C需服用抗癲癇藥治療需服用抗癲癇藥治療D D需長(zhǎng)期服用鈣片、魚(yú)肝油需長(zhǎng)期服用鈣片、魚(yú)肝油治療治療 E E需加大抗生素的量治療需加大抗生素的量治療小兒驚厥小兒驚厥*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPd

21、MaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x

22、*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiR

23、fNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!TiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v

24、%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNc1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5

25、D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#o

26、XlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfO8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A

27、-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlT

28、iQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x

29、(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfN

30、bK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%r

31、ZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ70y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1

32、z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D