術(shù)后首次記錄

1、-作者xxxx-日期xxxx術(shù)后首次記錄【精品文檔】術(shù) 后 首 次 病 程 記 錄20XX-XX-XX XX:XX手術(shù)時(shí)間： 術(shù)中診斷： 中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：麻醉方式： 手術(shù)方式： 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過：術(shù)后處理措施：術(shù)后注意觀察事項(xiàng)：醫(yī)師：注：術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在病人離開手術(shù)室前完成的病程記錄。應(yīng)重起一20XX-XX-XX XX:XX病例特點(diǎn)： 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 西醫(yī)診斷依據(jù)：鑒別診斷：初步診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：診療計(jì)劃：1、骨科護(hù)理常規(guī)。2、辨證施膳指導(dǎo)。3、完善各項(xiàng)入院檢查。4、中西醫(yī)結(jié)合治療。5、預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。6、分期適當(dāng)功能鍛煉。7、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，指導(dǎo)進(jìn)一步治療

2、。醫(yī)師：注：首次病程記錄是指病人入院后由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)重起一頁書寫。病 程 記 錄注：1、日常病程記錄是指對(duì)病人住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危病人應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)所有病人每天至少記錄一次病程記錄。2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病人病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見、出院計(jì)劃等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于病人入院48小時(shí)內(nèi)完成，以后每周至少兩次。其中必須記錄是否需要制定出院計(jì)劃和出院計(jì)劃的具體內(nèi)容。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？剖抑魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于病人入院72小時(shí)內(nèi)完成，以后每周至少一次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史采集情況、病歷書寫質(zhì)量、現(xiàn)有診治情況、目前診斷所作的評(píng)價(jià)；對(duì)病情進(jìn)行的分析；提出的鑒別診斷、明確診斷、陳述該疾病治療進(jìn)展、提出指導(dǎo)性診療意見（要突出中醫(yī)藥特色