【病理】03修復(fù)

1、概念：當(dāng)組織細(xì)胞出現(xiàn)“耗損”時(shí)，機(jī)體進(jìn)行吸收清除，并以實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生和（或）纖維結(jié)締組織增生的方式加以修補(bǔ)恢復(fù)的過程，稱為修復(fù)（repair）。“耗”指的是組織細(xì)胞生理性的老化凋亡等消耗，而“損”指的是病理性損傷。 類型： 再生性修復(fù)或完全性修復(fù) 瘢痕性修復(fù)又稱纖維性修復(fù)(Fibrous repair)或不完全性修復(fù)第三章 再生與修復(fù) 第一節(jié) 再 生 （Regeneration）概念: 機(jī)體組織、細(xì)胞損傷后, 為 修復(fù)“損耗”的實(shí)質(zhì)細(xì)胞， 而由損傷周圍同種細(xì)胞增生 加以修復(fù)的過程。(1)生理性再生：生理情況下, 有些細(xì)胞和組織不斷老化、凋亡, 由新生的同種細(xì)胞和組織不斷補(bǔ)充,保持原有結(jié)構(gòu)、功能。

2、 如：表皮的復(fù)層扁平上皮細(xì)胞不斷地角化脫落，通過基底細(xì)胞不斷增生、分化； 月經(jīng)子宮內(nèi)膜的再生； 消化道粘膜上皮的再生更新1. 1. 類型：類型：病理性再生病理性再生是組織壞死或缺損后發(fā)生的再生。 如：輕度皮膚燙傷，基底細(xì)胞以上各層細(xì)胞壞死，基底細(xì)胞增生、分化，可完全恢復(fù)表皮的原有結(jié)構(gòu)和功能； 病毒性肝炎時(shí)，部分肝細(xì)胞壞死，周圍的肝細(xì)胞增生、分化，恢復(fù)肝細(xì)胞的原有結(jié)構(gòu)和功能。 不能進(jìn)行再生修復(fù)的組織，可經(jīng)肉芽組織，瘢痕性修復(fù)。低等動(dòng)物比高等動(dòng)物再生能力強(qiáng)，幼稚細(xì)胞比分化高的組織再生能力強(qiáng)，平時(shí)易受傷害的組織和在生理情況下經(jīng)常更新的組織有較強(qiáng)再生能力。按再生能力強(qiáng)弱將細(xì)胞分為以下三類：一、細(xì)胞的再

3、生能力1. 不穩(wěn)定性細(xì)胞（labile cells） 又稱持續(xù)分裂細(xì)胞。 再生能力很強(qiáng)，如表皮細(xì)胞、呼 吸道和消化道粘膜被覆細(xì)胞，生 殖器官管腔被覆細(xì)胞，淋巴及造 血細(xì)胞，間皮細(xì)胞。2. 穩(wěn)定性細(xì)胞（Stable cell） 又稱靜止細(xì)胞。 有較強(qiáng)的潛在再生能力，如一些腺體：肝、胰、涎腺、內(nèi)分泌腺、汗腺、皮脂腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等； 還有原始間葉細(xì)胞分化出來的各種細(xì)胞，如纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、骨母細(xì)胞等。 3. 永久性細(xì)胞 (Permanent cells) 又稱非分裂細(xì)胞 不具有再生能力，如：神經(jīng)細(xì)胞（包括中樞神經(jīng)元和外周的節(jié)細(xì)胞），另外心肌細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞再生能力也極弱，沒有再生修復(fù)

4、的實(shí)際意義。(1) 上皮組織的再生:包括被復(fù)上皮和腺上皮的再生 (2) 纖維結(jié)締組織的再生： 纖維母細(xì)胞纖維細(xì)胞膠原纖維二、各種組織的再生過程（一）上皮組織的再生1.被覆上皮的再生 體表的復(fù)層鱗狀上皮損傷后，由創(chuàng)口邊緣或底層存留的細(xì)胞分裂增生，向缺損部伸展，先形成單層上皮覆蓋缺損表面，隨后增生分化為復(fù)層鱗狀上皮。粘膜覆蓋上皮：復(fù)層鱗狀上皮和移行上皮的再生與上述體表鱗狀上皮者相同；單層柱狀上皮損傷后，也是由鄰近的基底層細(xì)胞增生修補(bǔ)，新生的細(xì)胞初為立方形，以后分化為柱狀上皮細(xì)胞。 （一）上皮組織的再生2腺體上皮的再生 管狀腺體上皮，如果損傷僅限于上皮細(xì)胞，基底膜尚完好，則可由存留的腺上皮細(xì)胞分裂增

5、生，沿基底膜排列，完全恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)。如構(gòu)造比較簡單的子宮、胃腸等。如果基底膜等結(jié)構(gòu)已破壞，則難以實(shí)現(xiàn)再生性修復(fù)，往往發(fā)生瘢痕性修復(fù)。圖3-1 肝細(xì)胞再生模式圖復(fù)雜的腺器官，肝的再生也有兩種情況：一是肝細(xì)胞壞死時(shí)，不論范圍大小，只要肝小葉網(wǎng)狀支架完好，壞死周圍區(qū)殘存的肝細(xì)胞分裂增生，沿支架延伸，恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)；另一種是肝細(xì)胞壞死較廣泛，肝小葉網(wǎng)狀支架塌陷，網(wǎng)狀纖維轉(zhuǎn)化為膠原纖維（稱網(wǎng)狀纖維膠原化），或者由于肝細(xì)胞反復(fù)壞死及炎性刺激，導(dǎo)致肝細(xì)胞再生和纖維組織增生同時(shí)出現(xiàn)，由于原有支架結(jié)構(gòu)塌陷和（或）增生纖維組織的阻隔，再生的肝細(xì)胞呈結(jié)構(gòu)紊亂的結(jié)節(jié)狀（結(jié)節(jié)狀再生），不能恢復(fù)原有小葉結(jié)構(gòu)和功能（如肝硬

6、化等），實(shí)際上仍是瘢痕性修復(fù)。（二）纖維結(jié)締組織的再生血管再生：小血管再生、大血管再生血管再生：小血管再生、大血管再生神經(jīng)組織再生：神經(jīng)組織再生：骨組織再生：骨組織再生：其他組織再生：軟骨、脂肪、骨骼肌、平其他組織再生：軟骨、脂肪、骨骼肌、平滑肌、心肌、腱組織滑肌、心肌、腱組織第二節(jié) 瘢痕性修復(fù)概念：概念：由于組織、細(xì)胞損傷過重或有感由于組織、細(xì)胞損傷過重或有感 染等，不能用完全再生方式加以修復(fù)；染等，不能用完全再生方式加以修復(fù)；而以增生的而以增生的纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管組組成的成的肉芽組織，肉芽組織，進(jìn)而變成進(jìn)而變成纖維組織纖維組織進(jìn)進(jìn)行行修復(fù)的過程修復(fù)的過程稱為瘢痕性修復(fù)

7、。稱為瘢痕性修復(fù)。 瘢痕性修復(fù)瘢痕性修復(fù)的病理學(xué)基礎(chǔ)是的病理學(xué)基礎(chǔ)是肉芽組織。肉芽組織。 (一) 概念：新生的富含毛細(xì)血管的幼稚纖維結(jié)締組織 (二) 肉芽組織成分和形態(tài)特點(diǎn) 纖維母細(xì)胞、新生毛細(xì)血管及一定量的炎性細(xì)胞一、肉芽組織1. 肉芽組織的病變?nèi)庋郏罕砻娉始?xì)顆粒狀，鮮紅色柔軟濕潤，觸之易出血而無痛覺,形似嫩肉. 表面：覆蓋一層炎性滲出物及壞死組織其下面：大量新生毛細(xì)血管平行排列,與表面垂直, 并在近表面處互相吻合形成弓狀突起.在毛細(xì)血管吻合網(wǎng)絡(luò)間,散布纖維母細(xì)胞膠原纖維少，還有多少不等的炎癥細(xì)胞。深部：纖維細(xì)胞和大量膠原纖維及少量血管構(gòu)成的成熟的纖維結(jié)締組織。 （2）鏡下：肉芽組織（低倍鏡

8、）肉芽組織（低倍鏡）肉芽組織（高倍鏡）肉芽組織（高倍鏡） 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 纖維母細(xì)胞纖維母細(xì)胞 炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞 （三）肉芽組織的作用（三）肉芽組織的作用 1. 1. 抗感染保護(hù)創(chuàng)面；抗感染保護(hù)創(chuàng)面； 2. 2. 填補(bǔ)創(chuàng)口及其他組織缺損；填補(bǔ)創(chuàng)口及其他組織缺損； 3. 3. 機(jī)化或包裹機(jī)化或包裹壞死、血栓、炎性壞死、血栓、炎性 滲出物及其他異物。滲出物及其他異物。 機(jī)化（機(jī)化（Organization Organization ）是指由新生的是指由新生的 肉芽組織肉芽組織吸收并吸收并取代取代各種失活物質(zhì)或各種失活物質(zhì)或 異物的異物的過程過程。（四）肉芽組織的結(jié)局 毛細(xì)血管閉塞減少, 纖維母細(xì)

9、 胞成熟為纖維細(xì)胞, 膠原纖維 大量增多, 成熟為纖維結(jié)締組 織最后玻璃樣變, 并且轉(zhuǎn)入老 化階段瘢痕組織。二、瘢痕組織 （一）概念 瘢痕（scar）組織是肉芽組織成熟轉(zhuǎn)變?yōu)槔匣A段的纖維結(jié)締組織。（二）瘢痕組織的形態(tài)特點(diǎn)鏡下：瘢痕組織由大量平行或交錯(cuò)分 布的膠原纖維束組成，纖維束往往呈均質(zhì)性紅染即玻璃樣變，纖維細(xì)胞很稀少，核細(xì)長而深染，小血管稀少。肉眼：局部呈收縮狀態(tài)，顏色蒼白或灰白色半透明、質(zhì)硬韌，缺乏彈性瘢痕組織瘢痕組織（三）瘢痕組織的作用和危害1瘢痕組織的形成對(duì)機(jī)體有利的一面： 把損傷的創(chuàng)口或其他缺損長期地填 補(bǔ)連接起來，使組織器官保持完整 瘢痕組織抗拉力強(qiáng)。(雖比肉芽組織的抗拉力強(qiáng)，

10、但比原有組織要弱；缺乏彈性，可造成瘢痕膨出，在腹壁可形成疝，在心室壁可形成室壁瘤)2瘢痕組織對(duì)機(jī)體的不利和危害：瘢痕收縮，可引起變形瘢痕性粘連,可引起的梗阻瘢痕組織增生過度，又稱肥大性瘢痕。如果這種肥大性瘢痕突出于皮膚表面并向周圍不規(guī)則地?cái)U(kuò)延，稱為瘢痕疙瘩（keloid）。臨床上又常稱為“蟹足腫”。瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維在膠原酶的作用下，可以逐漸地分解、吸收，從而使瘢痕縮小、軟化。第三節(jié) 創(chuàng)傷愈合一、概念 創(chuàng)傷愈合(wound healing)是指機(jī)體受人為的（如手術(shù)）或意外傷害作用后，機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行修補(bǔ)恢復(fù)的愈合過程。（一）皮膚的創(chuàng)傷愈合類型及過程 1. 創(chuàng)傷愈合的基本過程 (1) 傷口的早期

11、變化： 壞死、出血、炎癥反應(yīng)，局部紅腫，血液滲出形成凝血塊、表面成痂皮。 二、皮膚創(chuàng)面愈合的類型(2) 傷口收縮： 收縮使創(chuàng)面縮小，由肌纖維母細(xì)胞收縮引起(3) 肉芽組織增生和瘢痕形成： 使傷口填平與皮膚表面平行 (4) 表皮及其他組織再生： 覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到完全再生 2. 皮膚創(chuàng)傷愈合的基本類型 1）一期愈合： 組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密，如手術(shù)切口，可在一周左右時(shí)間內(nèi)完全愈合，留下一條線狀瘢痕2）二期愈合: 組織損傷較大、創(chuàng)緣不整齊, 哆開、無法整齊對(duì)合或伴有感染的創(chuàng)口。往往需要清創(chuàng)后才能愈合。組織壞死多, 炎癥反應(yīng)明顯。傷口大、收縮明顯, 傷口內(nèi)肉芽組織形成量多愈合的時(shí)間較

12、長,形成的瘢痕明顯, 抗拉力強(qiáng)度較弱. 3）痂下愈合: 傷口表面的血液、滲出液及壞死組織干燥后形成硬痂，在其下面進(jìn)行上述愈合過程，稱痂下愈合。上皮再生后痂皮脫落(二) 骨折愈合 1. 骨折愈合的基本過程 血腫形成：1-2天 纖維性骨痂形成： 2-3天開始機(jī)化，肉芽組織形成 骨性骨痂: 分化出骨母細(xì)胞和軟骨母細(xì)胞， 形成類骨組織，以后鈣鹽沉積， 轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆?，形成骨性骨痂?骨痂改建或再塑: 編織骨改建成板層骨，皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系重新恢復(fù)。通過破骨細(xì)胞吸收，骨母細(xì)胞形成新骨質(zhì)，協(xié)調(diào)而成正常結(jié)構(gòu)。假關(guān)節(jié)假關(guān)節(jié) 纖維性愈合纖維性愈合X X線檢查：線檢查： 左脛骨中下段左脛骨中下段1/31/3斜形

13、完全性骨折，左腓骨上斜形完全性骨折，左腓骨上1/31/3骨折骨折臨床處理：臨床處理：術(shù)后術(shù)后,X,X線報(bào)告對(duì)位、對(duì)線尚可。術(shù)后一周再線報(bào)告對(duì)位、對(duì)線尚可。術(shù)后一周再次復(fù)查，結(jié)果同前。一月后復(fù)查，對(duì)位、對(duì)線良好，見次復(fù)查，結(jié)果同前。一月后復(fù)查，對(duì)位、對(duì)線良好，見少量骨痂形成。牽引一月后改為石膏固定二月。少量骨痂形成。牽引一月后改為石膏固定二月。術(shù)后三月復(fù)查：術(shù)后三月復(fù)查：骨性骨痂形成骨性骨痂形成 2. 2. 影響骨折愈合因素 骨折斷端的及時(shí)正確復(fù)位 骨折斷端的及時(shí)牢靠的固定 早日進(jìn)行全身和局部功能鍛煉,保持局部良好的血液供應(yīng)三、再生修復(fù)的分子機(jī)制 不但取決于組織細(xì)胞的再生能力，同時(shí)也受許多細(xì)胞因

14、子及其他因素的調(diào)控。(一)促增生因子(常見的生長因子) 1. 血小板源生長因子(PDGF) 來源于膠質(zhì)細(xì)胞血小板及顆粒促進(jìn)纖維母細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和單核細(xì)胞增生 2. 纖維母細(xì)胞生長因子(FGF) 刺激幾乎所有的間葉細(xì)胞，主要作用于 內(nèi)皮細(xì)胞 3. 角化細(xì)胞生長因子(KGF) 對(duì)角化細(xì)胞有特異趨化性和促有絲分裂 還能刺激毛 囊、皮脂腺和汗腺4.表皮生長因子(EGF) 從頜下腺分離出的轉(zhuǎn)6KD2多肽對(duì)上皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、脂質(zhì)細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞有促增生作用5.轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)許多細(xì)胞有分泌TGF TGF-與EGF33%-44%同源序列，也可與EGF受體結(jié)合，故有相同作用。TGF-對(duì)纖

15、維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增生的作用因其濃度而異其濃度而異低濃度誘導(dǎo)PDGF合成分泌為間接 分裂源.高濃度抑制PDGF受體表達(dá)，生長 受抑制.TGF-可促進(jìn)纖維化發(fā)生6.血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)從腫瘤組織中分離提純，對(duì)腫瘤血管形成有促進(jìn)作用，也可促進(jìn)正常胚胎的發(fā)育、創(chuàng)傷愈合及慢性炎癥時(shí)的血管增生，還可增加血管的通透性，為纖維母細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞長入提供臨時(shí)基質(zhì)7. 胰島素樣生長因子(IGF)與胰島素有明顯的同源性，分為IGF-I和IGF-II，IGF-I對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有趨化作用，促進(jìn)血管的形成8. 具有生長作用的細(xì)胞因子 粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)，激發(fā)單核細(xì)胞的化學(xué)趨化性和活性

16、，進(jìn)一步分化為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞對(duì)組織的修復(fù)過程有重要的調(diào)節(jié)作用,活化后產(chǎn)生多種細(xì)胞因子9. 白細(xì)胞介素1(IL-1)和白細(xì)胞 介素2(IL-2)刺激單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，纖維母細(xì)胞增生及膠原合成.10. 腫瘤壞死因子(TNF)刺激纖維母細(xì)胞增生及膠原合成、血管再生.(二)抑素與接觸抑制 抑素 (Chalon) 具有組織特異性，似乎任何組織都可以產(chǎn)生一種抑素，抑制本身的增殖。接觸抑制 (contact inhibition)皮膚劃傷時(shí)，缺損部周圍上皮細(xì)胞移動(dòng)，分裂增生，將劃傷面覆蓋而相互接觸時(shí)，細(xì)胞停止生長，不至于堆積，這種現(xiàn)象稱接觸抑制。(三)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)它不僅是把細(xì)胞連接在一起的連接和支持物，決定著細(xì)胞的形態(tài)，還通過信號(hào)傳遞控制細(xì)胞生長分化，在器官發(fā)生、再生修復(fù)方面也起重要作用。ECMECM的主要成分有的主要成分有1.1.膠原蛋白膠原蛋白：有：有1010余種余種2.2.蛋白多糖蛋白多糖3.3.粘連糖蛋白粘連糖蛋白硫酸肝素硫酸軟骨素硫酸皮膚素透明質(zhì)酸素纖維連接蛋白(FN)層粘連蛋白(LN)4.細(xì)胞粘附分