急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療最新指南

1、急性急性st段抬高型心肌梗死再灌段抬高型心肌梗死再灌注治療最新指南注治療最新指南stemi定義定義存在持續(xù)性胸部不適或其它提示缺血的癥狀以及至少存在持續(xù)性胸部不適或其它提示缺血的癥狀以及至少2個(gè)連續(xù)個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)st段抬高段抬高根據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間決定梗死相關(guān)根據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間決定梗死相關(guān)動(dòng)脈再灌注策略動(dòng)脈再灌注策略再灌注治療建議（再灌注治療建議（1）所有缺血癥狀發(fā)作所有缺血癥狀發(fā)作12h并且有持續(xù)并且有持續(xù)st段抬高患者，均建議接段抬高患者，均建議接受再灌注治療（受再灌注治療（i，a）在指定時(shí)間窗內(nèi)，建議選擇直接在指定時(shí)間窗內(nèi)，建議選擇直接pci策略?xún)?yōu)于溶栓治療（策略?xún)?yōu)于溶栓治療（i，a）stem

2、i診斷后不能進(jìn)行直接診斷后不能進(jìn)行直接pci時(shí)，建議對(duì)無(wú)禁忌證且發(fā)病時(shí)時(shí)，建議對(duì)無(wú)禁忌證且發(fā)病時(shí)間在間在12h內(nèi)的患者行溶栓治療（內(nèi)的患者行溶栓治療（i，a）再灌注治療建議（再灌注治療建議（2）具有持續(xù)缺血癥狀提示心肌梗死，但不合并具有持續(xù)缺血癥狀提示心肌梗死，但不合并st段抬高，具有段抬高，具有下列指征之一者也推薦選擇直接下列指征之一者也推薦選擇直接pci策略：（策略：（i，c）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克藥物不能控制的反復(fù)發(fā)作胸痛或持續(xù)性胸痛藥物不能控制的反復(fù)發(fā)作胸痛或持續(xù)性胸痛致命的心律失常或心臟驟停致命的心律失?；蛐呐K驟停心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥

3、急性心力衰竭急性心力衰竭反復(fù)發(fā)作的反復(fù)發(fā)作的st段或段或t波變化（特別是間斷的波變化（特別是間斷的st段抬高）段抬高）再灌注治療建議（再灌注治療建議（3）對(duì)于自發(fā)性或者應(yīng)用硝酸甘油后癥狀完全緩解、對(duì)于自發(fā)性或者應(yīng)用硝酸甘油后癥狀完全緩解、st段抬高完段抬高完全恢復(fù)正常的患者（如果沒(méi)有癥狀再發(fā)或全恢復(fù)正常的患者（如果沒(méi)有癥狀再發(fā)或st段抬高），推薦段抬高），推薦24h內(nèi)早期冠脈造影（內(nèi)早期冠脈造影（i，c）癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作12h的患者，如果存在持續(xù)性心肌缺血癥狀、血流的患者，如果存在持續(xù)性心肌缺血癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常，建議行直接動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常，建議行直接pci （

4、i，c）對(duì)于延遲就診患者（癥狀發(fā)作后對(duì)于延遲就診患者（癥狀發(fā)作后12-48h），可考慮常規(guī)直接），可考慮常規(guī)直接pci策略（策略（iia，b）stemi發(fā)生發(fā)生48h的無(wú)癥狀患者不推薦常規(guī)的無(wú)癥狀患者不推薦常規(guī)pci開(kāi)通開(kāi)通ira根據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間決定梗死相關(guān)動(dòng)脈再灌注根據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間決定梗死相關(guān)動(dòng)脈再灌注策略策略stemi早期（如從癥狀發(fā)作到早期（如從癥狀發(fā)作到stemi診斷診斷3h以?xún)?nèi)的患者），以?xún)?nèi)的患者），選擇直接選擇直接pci再灌注策略。再灌注策略。如果預(yù)期從如果預(yù)期從stemi診斷到診斷到pci再灌注再灌注120min，可選擇立即溶，可選擇立即溶栓治療。栓治療。對(duì)發(fā)病對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者

5、，溶栓治療的即刻療效與直接內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接pci基本相似，基本相似，有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療（有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療（iia，a）。）。癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作3h后（直到后（直到12h）就診的患者，與溶栓治療相比應(yīng)該）就診的患者，與溶栓治療相比應(yīng)該優(yōu)先考慮直接優(yōu)先考慮直接pci治療。治療。根據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間決定梗死相關(guān)動(dòng)脈再灌注根據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間決定梗死相關(guān)動(dòng)脈再灌注策略策略所有進(jìn)展期所有進(jìn)展期stemi患者（癥狀發(fā)作患者（癥狀發(fā)作12-48h），應(yīng)考慮進(jìn)行常），應(yīng)考慮進(jìn)行常規(guī)直接規(guī)直接pci策略（冠脈造影，必要時(shí)行策略（冠脈造影，必要時(shí)行pci）。）。癥狀發(fā)生癥狀發(fā)

6、生48h以后（近期以后（近期stemi）的患者應(yīng)該進(jìn)行冠脈造影，）的患者應(yīng)該進(jìn)行冠脈造影，但不建議對(duì)完全閉塞的但不建議對(duì)完全閉塞的ira進(jìn)行常規(guī)進(jìn)行常規(guī)pci。若存在持續(xù)缺血癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常，若存在持續(xù)缺血癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常，則不考慮癥狀發(fā)生的時(shí)間，建議行直接則不考慮癥狀發(fā)生的時(shí)間，建議行直接pci。直接直接pci策略相關(guān)推薦策略相關(guān)推薦推薦對(duì)推薦對(duì)ira行直接行直接pci（i，a）直接直接pci后缺血癥狀或體征持續(xù)存在或再發(fā)者，推薦再次行冠后缺血癥狀或體征持續(xù)存在或再發(fā)者，推薦再次行冠脈造影，必要時(shí)行脈造影，必要時(shí)行pci （i，c）合并多支血管病變

7、的合并多支血管病變的stemi患者，出院前應(yīng)考慮常規(guī)對(duì)非患者，出院前應(yīng)考慮常規(guī)對(duì)非ira病變行血運(yùn)重建（病變行血運(yùn)重建（iia，a）心源性休克患者盡管已行血運(yùn)重建，應(yīng)考慮同時(shí)行非心源性休克患者盡管已行血運(yùn)重建，應(yīng)考慮同時(shí)行非ira病變病變pci （iia，c）如果如果ira不能行不能行pci，患者存在持續(xù)缺血癥狀和大面積心肌損，患者存在持續(xù)缺血癥狀和大面積心肌損傷可考慮行傷可考慮行cabg （iia，c）溶栓治療溶栓治療當(dāng)決定溶栓為再灌注策略后，推薦當(dāng)決定溶栓為再灌注策略后，推薦stemi確診后盡快啟動(dòng)溶確診后盡快啟動(dòng)溶栓治療（最好在入院前開(kāi)始溶栓）（栓治療（最好在入院前開(kāi)始溶栓）（i，a）聯(lián)合溶栓的抗血小板治療：推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血聯(lián)合溶栓的抗血小板治療：推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（小板治療（i，a）聯(lián)合溶栓的抗凝治療：推薦溶栓治療患者同時(shí)接受抗凝治療，聯(lián)合溶栓的抗凝治療：推薦溶栓治療患者同時(shí)接受抗凝治療，至血壓重建或住院期間使用滿(mǎn)至血壓重建或住院期間使用滿(mǎn)8d （i，a）溶栓治療溶栓治療溶栓后轉(zhuǎn)診：所有患者溶栓后均推薦立即轉(zhuǎn)入有溶栓后轉(zhuǎn)診：所有患者溶栓后均推薦立即轉(zhuǎn)入有pci能力的中能力的中心（心（i，a）溶栓后的介入治療溶栓后的介入治療心力衰竭或休克患者必要時(shí)推薦行急診冠脈造影和心力衰竭或休克患者必要時(shí)推薦行急診冠脈造影和pc