縣醫(yī)院(急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒等)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、 伊川縣人民醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施危重病人管理制度與措施一、管理制度 為了提高廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化危急重癥病人的管理，提高對(duì)危急重癥病人搶救成功率，降低病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制訂本制度，具體如下： 1、各臨床科室要強(qiáng)化對(duì)危急重癥病人管理的責(zé)任意識(shí)，提高積極主動(dòng)為危急重癥病人服務(wù)的緊迫性和自覺(jué)性，對(duì)需急診搶救的患者，堅(jiān)持先搶救、后繳費(fèi)的原則。 2、醫(yī)院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì)診制度等核心制度，完善危急重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時(shí)、規(guī)范轉(zhuǎn)診急危重癥病人，提高救治能力。

2、 3、醫(yī)院對(duì)危重患者進(jìn)行全程管理。報(bào)告前24小時(shí)科室病危及停病?；颊撸ū匾獣r(shí)需說(shuō)明患者去向，如：收住、轉(zhuǎn)院、放棄治療、死亡等）。填寫(xiě)伊川縣人民醫(yī)院危重病人登記本。 4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將定期和不定期深入病房檢查。巡視全院高危病人，指導(dǎo)臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時(shí)整改，確保管理制度全面貫徹落實(shí)。二、實(shí)施措施1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科

3、或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書(shū)面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn) 圍手術(shù)期管理制度是指對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者手術(shù)前、

4、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。一、手術(shù)前管理1、凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。 2. 手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目高值耗材的使用與選擇等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。 3. 主管醫(yī)

5、師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。二級(jí)以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄及手術(shù)審批書(shū)上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)參照我院重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度執(zhí)行。 5. 手術(shù)時(shí)間安排提前一天通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。 6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)示。二、手術(shù)當(dāng)日管理1、手術(shù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)

6、真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。 3、手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 4、手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。 5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)

7、報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。 6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，由病理科工作人員核對(duì)無(wú)誤簽收后方能留下標(biāo)本。 8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。三、手術(shù)后管理1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置

8、（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。 2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。 3.、凡實(shí)施二級(jí)以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)

9、師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。 2、 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行臨床輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施1、取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸血前將血液輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。2、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血液輸完后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。3、輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路；2）立即通知值班的本院醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄

10、。4、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，在積極配合治療搶救的同時(shí)，1）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果記錄；2）核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)。3）遵醫(yī)囑抽取患者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；4）遵醫(yī)囑抽取患者血液檢測(cè)血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步鑒定；5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌菌種檢測(cè)；6）遵醫(yī)囑盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小

11、時(shí)遵醫(yī)囑測(cè)血清膽紅素含量。手術(shù)準(zhǔn)入及有創(chuàng)操作管理標(biāo)準(zhǔn)與措施第一條 成立手術(shù)準(zhǔn)入管理小組，由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有關(guān)職能科室，臨床科主任組成，其職責(zé)如下：1、負(fù)責(zé)審查、界定手術(shù)類別與學(xué)科歸屬2、制定、修訂相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)入制度及手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3、按準(zhǔn)入制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查第二條 醫(yī)院成立手術(shù)準(zhǔn)入專家組，由各科主任組成。其職責(zé)如下：1、負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的技術(shù)考核2、負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的手術(shù)準(zhǔn)入升降級(jí)審定3、負(fù)責(zé)手術(shù)、麻醉人員準(zhǔn)入申請(qǐng)范圍界定4、負(fù)責(zé)外科手術(shù)評(píng)價(jià)5、負(fù)責(zé)介入手術(shù)的審定手術(shù)等級(jí)及對(duì)應(yīng)術(shù)者級(jí)別第三條各學(xué)科手術(shù)分四級(jí)，手術(shù)等級(jí)及對(duì)應(yīng)術(shù)者級(jí)別如下： 手術(shù)分級(jí)術(shù)者一級(jí)手術(shù) 住院醫(yī)師(高年資住

12、院醫(yī)師可申報(bào)二級(jí))二級(jí)手術(shù) 主治醫(yī)師(高年資主治醫(yī)師可申報(bào)三級(jí))三級(jí)手術(shù) 副主任醫(yī)師四級(jí)手術(shù) 主任醫(yī)師或醫(yī)院認(rèn)可的副主任醫(yī)師能擔(dān)當(dāng)該級(jí)別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級(jí)別手術(shù)以下等級(jí)的手術(shù)。但不能擔(dān)當(dāng)高于該級(jí)別的手術(shù)。手術(shù)申請(qǐng)對(duì)象第四條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中級(jí)以上醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入由各科(臨床科主任)主持，根據(jù)每位醫(yī)師外科實(shí)際工齡、職稱、工作能力(包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等)，本學(xué)科在編醫(yī)師結(jié)構(gòu)，進(jìn)行認(rèn)真評(píng)定，并提出具體的擔(dān)任手術(shù)及麻醉病種、手術(shù)類型，交“手術(shù)準(zhǔn)入專家組”認(rèn)定后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。第五條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入其程序按第六條執(zhí)行。需申報(bào)上一等級(jí)手術(shù)者，其準(zhǔn)入程序仍按第六條執(zhí)

13、行。手術(shù)準(zhǔn)入程序第六條手術(shù)(包括介入手術(shù))及麻醉人員每1年認(rèn)定一次。操作程序是：本人申請(qǐng)，帶教老師簽署意見(jiàn)，交所在學(xué)科評(píng)審、簽字，由“手術(shù)準(zhǔn)入專家組”對(duì)手術(shù)或麻醉進(jìn)行技術(shù)考核，組長(zhǎng)簽署同意與否的意見(jiàn)后，交“手術(shù)準(zhǔn)入管理小組”核準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案后執(zhí)行。手術(shù)范圍的監(jiān)督管理第七條手術(shù)準(zhǔn)入范圍交麻醉科，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。凡違反本規(guī)定者，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生后果由相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)(急診手術(shù)參照第八條)。三次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫停13月獲準(zhǔn)入資格的同類手術(shù)；如發(fā)生同類手術(shù)水平的技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人除予相應(yīng)缺陷處理外，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資格降級(jí)處理。在執(zhí)行中，若麻醉科監(jiān)督不力，導(dǎo)。致違反本規(guī)定的事

14、件發(fā)生，麻醉科及相應(yīng)責(zé)任人員負(fù)主要責(zé)任，并納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行扣分。相應(yīng)規(guī)定第八條需急救手術(shù)但無(wú)相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師可尋時(shí)，可超越被核準(zhǔn)的手術(shù)范圍，但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，必須繼續(xù)努力與上級(jí)醫(yī)師取得聯(lián)系第九條 變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)的期修醫(yī)師、本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)間，不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉。第十條 主刀醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)手術(shù)技術(shù)責(zé)任，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后病人管理，助手應(yīng)積極主動(dòng)關(guān)心術(shù)后病人，決不能因未承擔(dān)主要責(zé)任而疏于術(shù)后管理。第十一條 新技術(shù)手術(shù)的準(zhǔn)入(含介入手術(shù))，由開(kāi)展科室提出論證報(bào)告，報(bào)醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn)入管理小組審定，方可開(kāi)展。第十二條 越級(jí)手術(shù)由科主任提出，專家組認(rèn)可，管理小組審定。第十三條該制度

15、將隨新的醫(yī)療質(zhì)量管理的要求不斷補(bǔ)充完善。 （四）有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程1、新的有創(chuàng)診療操作需嚴(yán)格按有關(guān)程序進(jìn)行報(bào)批后方可進(jìn)行。2、在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代清楚此項(xiàng)有創(chuàng)操作對(duì)患者診斷治療的重要性和必要性，并且強(qiáng)調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問(wèn)題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見(jiàn)，并在“知情同意書(shū)”上簽字后，方可實(shí)施。3、進(jìn)行操作前，按要求做好各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)、備皮及化驗(yàn)檢查；準(zhǔn)備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。4、嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進(jìn)行操作，在操作過(guò)程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時(shí)處理，確?；颊甙踩?。5、操作完畢，向患者或家屬詳細(xì)交待注

16、意事項(xiàng)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認(rèn)真詳細(xì)記錄操作過(guò)程及病情變化，并做好交接班工作。臨床有創(chuàng)操作準(zhǔn)入制度 一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開(kāi)展的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目，實(shí)行資格準(zhǔn)入。 二、有創(chuàng)操作適用于通過(guò)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得中華人民共和國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院的各級(jí)醫(yī)師，外籍醫(yī)師在本院開(kāi)展有創(chuàng)操作需完備在場(chǎng)行醫(yī)手續(xù)后方可進(jìn)行。 三、申請(qǐng)獨(dú)立操作有創(chuàng)檢查和治療的醫(yī)師應(yīng)由本專科主任同意，提前1個(gè)月提出書(shū)面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、備案。 四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)操作前，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成35例后提出申請(qǐng)，且每次應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)師簽字。 五、常規(guī)情況下，未獲獨(dú)

17、立進(jìn)行有創(chuàng)檢查和治療單獨(dú)操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)檢查和治療的操作。 六、緊急情況下，為防止病人死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可實(shí)施有利于病人的有創(chuàng)操作，但事后要及時(shí)向科室和醫(yī)務(wù)科備案。急診室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施(一)標(biāo)準(zhǔn)1、急診科必須24小時(shí)開(kāi)診，隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。工作人員必須明確急救工作的性質(zhì) 、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和搶救規(guī)則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī) 學(xué)理論和搶救技術(shù)，實(shí)施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對(duì)制度、治療 護(hù)理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護(hù)室與搶救室工作制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、查房會(huì)診制度、消毒隔離制度，嚴(yán)格履行各級(jí)各類人員職責(zé)。2

18、、值班護(hù)士不得離開(kāi)接診室。急診患者就診時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值 班醫(yī)師，同時(shí)予以一定處置（如測(cè)體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來(lái)院準(zhǔn)確時(shí)間、單位等項(xiàng)目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在510分鐘內(nèi)接診患者，進(jìn)行處理。對(duì)拒絕來(lái)急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診室護(hù)士隨時(shí)通知醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班室，與有關(guān)科負(fù)責(zé)人聯(lián)系，查清原因后予以嚴(yán)肅處理。3、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每人任期不得少于6個(gè)月。 實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)務(wù)科、門診部批準(zhǔn)，方可參加值班。4、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人

19、管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充更新、修理和消毒，保證搶救需要。5、對(duì)急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、正確、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化,做好各項(xiàng)記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后 再護(hù)送病房。對(duì)需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房 或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。6、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，開(kāi)好醫(yī)囑，急診護(hù)士負(fù)責(zé)治 療，對(duì)急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時(shí)有效地采取治療措施。觀察時(shí)間一般不超過(guò)3天，最多不超過(guò)一周。7、遇重大搶救患者須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科

20、、護(hù)理部、門診部，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮 。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時(shí)，要積極向有關(guān)部門報(bào)告。內(nèi)鏡室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（ 一） 標(biāo)準(zhǔn) 1、開(kāi)展內(nèi)鏡診療工作的科室應(yīng)當(dāng)制定和完善內(nèi)鏡管理的各項(xiàng)規(guī)章制度及清洗、消毒或滅菌操作流程，并認(rèn)真落實(shí)。 2、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。 3、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行：上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)公開(kāi)。 4、凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡、直腸鏡等，

21、應(yīng)當(dāng)按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行高水平消毒。 5、內(nèi)鏡及附件用的應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。使用的消毒劑、消毒器械或者其它的消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定。 6、消毒滅菌應(yīng)按照“清潔酶洗清洗干燥消毒或滅菌”的程序進(jìn)行，進(jìn)行清潔和消毒時(shí)操作人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。 7、每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡再次進(jìn)行消毒。 8、內(nèi)鏡及附件的清洗，消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制，必須達(dá)到規(guī)定消毒時(shí)間。 9、內(nèi)鏡室內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：急診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。 10、每日檢測(cè)使用中消毒的有效濃度，記錄保存、低

22、于有效濃度立即更換。 11、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季節(jié)進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)并做好檢測(cè)記錄。新生兒病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施為新生兒病區(qū)工作人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)管理規(guī)定,保障新生兒住院期間的安全而應(yīng)遵循的制度。（一）、目的 為新生兒提供安靜、舒適、安全的治療環(huán)境，保證新生兒的健康需求。（二）、標(biāo)準(zhǔn)1、人員管理實(shí)行科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，病室負(fù)責(zé)人由具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任，護(hù)理組長(zhǎng)由具備護(hù)師及3年以上護(hù)士擔(dān)任。在主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助下對(duì)病房進(jìn)行管理。根據(jù)床位數(shù)配備足夠數(shù)量的醫(yī)師和護(hù)士，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，定期參加新生兒專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。醫(yī)師與床位的比

23、例不低于0.3:1，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)新生兒專業(yè)培訓(xùn)，有一年以上兒科工作經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立處置常見(jiàn)新生兒疾病的基本能力，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇等基本技能。護(hù)士與床位的比例不低于0.6:1，護(hù)士要相對(duì)固定，并經(jīng)新生兒專業(yè)培訓(xùn)合格，掌握新生兒常見(jiàn)疾病的護(hù)理技能，熟悉新生兒急救操作技術(shù)和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)。根據(jù)實(shí)際需要配置其他輔助人員。2、科室管理建立健全并嚴(yán)格遵守執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、操作流程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全。普通新生兒病室患兒如出現(xiàn)生病體征不穩(wěn)定、病情危重需要重癥監(jiān)護(hù)者，應(yīng)進(jìn)行必要的搶救后，及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。應(yīng)積極采取措施對(duì)有感染高危因素的新生兒進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢

24、測(cè)，避免造成院內(nèi)感染。對(duì)高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)識(shí)。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度、查對(duì)制度，確保診療、護(hù)理和患兒的正確。嚴(yán)格限制非工作人員的進(jìn)入，醫(yī)療區(qū)非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不得進(jìn)入。病室設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期檢查、保養(yǎng)，保持性能良好。加強(qiáng)消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、設(shè)施，防止發(fā)生火災(zāi)事故。制定并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對(duì)意外事件，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)療安全。工作人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)規(guī)定書(shū)寫(xiě)有關(guān)醫(yī)療文書(shū)。新生兒病室床位數(shù)應(yīng)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。3、醫(yī)院

25、感染預(yù)防與控制加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)。通過(guò)有效的空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險(xiǎn)。病室空氣要清新，每季度做空氣培養(yǎng)工作人員上班時(shí)要穿統(tǒng)一服裝、洗手，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要時(shí)戴護(hù)目鏡、手套。未穿規(guī)定工作服或入室衣者不能隨意在病房走動(dòng)。按照規(guī)定建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，定期對(duì)空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒劑進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格時(shí)，應(yīng)分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。

26、新生兒病室使用器械、器具及物品，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：接觸患者皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒，如體溫表、聽(tīng)診器、呼吸機(jī)濕化瓶等。霧化吸入器、吸氧裝置一人一用；吸痰管一用一更換?；純菏褂煤蟮哪填^、奶瓶應(yīng)統(tǒng)一一人一用一消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；早產(chǎn)兒暖箱、藍(lán)光箱的濕化液每日更換，使用中的暖箱、藍(lán)光箱、藍(lán)光毯，輻射臺(tái)每天清潔，每周更換一次做終末消毒，用畢終末消毒。暖箱、藍(lán)光箱、藍(lán)光毯，輻射臺(tái)清潔、消毒有記錄。一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。患兒使用的包單、衣物等應(yīng)保持清潔，每天更換一次，污染后及時(shí)更換?；純撼鲈汉蟠矄挝灰M(jìn)行終末消毒。病室每日清潔

27、擦地不少于2次，用500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗臺(tái)、床頭桌各種儀器表面、門把手、洗手池等物體表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次，一桌一布。醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?；加懈腥拘约膊」ぷ魅藛T應(yīng)調(diào)離新生兒病室，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)特殊感染（如氣性壞疽、阮病毒、多重耐藥菌株等）或傳染病患者，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施，同類病人可相對(duì)集中。所用物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。任何人在接觸患兒前后均應(yīng)認(rèn)真洗手或使用快速手消毒液。每日各項(xiàng)操作先由早產(chǎn)嬰開(kāi)始，隔離患兒最后接受治療。接觸血液、體液、分泌

28、物、排泄物等可疑污染操作時(shí)應(yīng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)立即脫掉手套并洗手。病室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。4暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)的安全管理及應(yīng)用。暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士或在注冊(cè)護(hù)士的監(jiān)督下使用。使用前應(yīng)了解暖箱的作用、適應(yīng)癥、方法和注意事項(xiàng)，具體內(nèi)容可參考“儀器操作指南”，如有疑問(wèn)，應(yīng)向資深護(hù)士、醫(yī)生或設(shè)備科咨詢確認(rèn)。使用前暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈，輻射臺(tái)應(yīng)做好準(zhǔn)備，包括按需加無(wú)菌蒸餾水、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)顯示指標(biāo)、選擇箱溫/膚溫控制模式，并預(yù)熱。使用中的暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)應(yīng)每天檢查蒸餾水是否足夠，及時(shí)添加。

29、同時(shí)，每天用酸性氧化電位水擦拭箱體內(nèi)外，并記錄。每周更換暖箱，總消毒一次，并記錄?；純褐糜谂?、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)后，放置合適體位，同時(shí)常規(guī)每小時(shí)巡視，觀察患兒、暖箱溫濕度、探頭位置。輻射臺(tái)探頭固定牢固，謹(jǐn)防脫落，避免溫度無(wú)限制加熱（如選膚溫監(jiān)測(cè)：探頭置于新生兒的腹部，避開(kāi)肝臟，緊貼皮膚。）。每班更換探頭部位。每班記錄實(shí)際的箱溫記于體溫單及重癥記錄單上，簽名并做好交接班。暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)使用后應(yīng)終末消毒，未使用的暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)應(yīng)每周維護(hù)，保證其呈備用狀態(tài)，并記錄。暖箱、藍(lán)光箱，藍(lán)光毯、白光燈、輻射臺(tái)出現(xiàn)故障，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或相關(guān)人員，及時(shí)送

30、設(shè)備科修理，并記錄。5新生兒外出檢查、治療、轉(zhuǎn)科和出院安全流程對(duì)外出檢查、轉(zhuǎn)科、治療和出院的患兒，應(yīng)有護(hù)士雙人核對(duì)患兒手圈識(shí)別帶和床頭卡，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、床號(hào)患兒需外出檢查時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)明確患兒檢查的項(xiàng)目及時(shí)間，根據(jù)醫(yī)囑使用患兒檢查所需的藥物。通知檢查護(hù)送人員并與其核對(duì)，核對(duì)患兒身份識(shí)別腕帶和床頭卡，核對(duì)患兒檢查的項(xiàng)目名稱及檢查所需攜帶的藥物。核對(duì)后將患兒抱處病室檢查，患兒檢查完回室后，再次由護(hù)送人員和護(hù)士雙人核對(duì)，核對(duì)患兒身份識(shí)別腕帶，無(wú)誤后，將患兒放至其床位上，繼續(xù)治療?；純恨D(zhuǎn)入時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)入科室的責(zé)任護(hù)士雙向核對(duì)，檢查患兒的全身皮膚及核對(duì)患兒身份識(shí)別腕帶，內(nèi)

31、容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、床號(hào)；并核對(duì)患兒所需攜帶 的各類物品：包括胸片、CT片、門診卡和患兒的藥物，核對(duì)正確后，責(zé)任護(hù)士接受患兒?；純撼鲈簳r(shí)，責(zé)任護(hù)士接到出院醫(yī)囑后，與另一護(hù)士雙人核對(duì)患兒身份識(shí)別腕帶和床頭卡，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、床號(hào)，核對(duì)正確后在護(hù)理記錄單上簽名，并剪下身份識(shí)別腕帶放患兒胸前。抱給家長(zhǎng)時(shí)，做開(kāi)放式提問(wèn)，讓家長(zhǎng)說(shuō)出患兒的姓名、性別，與腕帶核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后與家長(zhǎng)檢查患兒的皮膚，并作穿刺點(diǎn)的護(hù)理指導(dǎo)，并將患兒交給家長(zhǎng)，必要時(shí)讓家長(zhǎng)出具身份證明，并做好記錄。6新生兒病區(qū)的工作人員不得私自將患兒抱出病區(qū)，醫(yī)院監(jiān)控部門應(yīng)24小時(shí)監(jiān)控新生兒病區(qū)的通道，防

32、止有人私自抱走患兒。7當(dāng)有意外緊急情況發(fā)生時(shí)，病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)在第一時(shí)間通知病區(qū)負(fù)責(zé)人或醫(yī)院總值班，根據(jù)角色分工組織人員妥善將患兒撤離病區(qū)。8患兒住院期間必須配戴身份識(shí)別腕帶，如在沐浴、檢查、治療時(shí)損壞了，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)戴，新的身份識(shí)別腕帶要雙人（不包括護(hù)工和清潔員）核對(duì)病人的信息確認(rèn)無(wú)誤后制作。手術(shù)室的管理制度一、手術(shù)室的設(shè)計(jì)和設(shè)備（一）手術(shù)室的設(shè)計(jì) 坐南朝北，位于建筑的較高處，以保持空氣潔凈、防止院內(nèi)感染為原則，地面、墻壁可以沖洗。要三區(qū)劃分合理：即有非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。要有三通道：即工作人員通道、病人出入通道、污物出口通道。材料應(yīng)防火、耐濕、不易著色，以具有易于清潔等性能的材料為宜?，F(xiàn)

33、代化手術(shù)室應(yīng)設(shè)計(jì)有：空氣凈化裝置、中心供氧、中心吸引等裝置。(二）手術(shù)室的設(shè)備 除了具備一般手術(shù)室常規(guī)器械外，應(yīng)有閉路電視、空調(diào)、高級(jí)電刀（進(jìn)口），為保證不因意外停電影響手術(shù)，醫(yī)院應(yīng)備有發(fā)電設(shè)施。不使手術(shù)室地面污染，最好使用交換車等現(xiàn)代推車。 (三）手術(shù)間布局應(yīng)力求簡(jiǎn)潔，柜子應(yīng)用耐濕、牢固材料制成，以便于清潔。所有物品均應(yīng)固定設(shè)置，保持存放有序，力求各間統(tǒng)一、規(guī)范。二、手術(shù)室人員編制及 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比應(yīng)為：2.5:1，教學(xué)醫(yī)院3：1。手術(shù)床設(shè)置為：以手術(shù)科50張床位設(shè)1臺(tái)手術(shù)床為宜，衛(wèi)生員0.5:1為妥。設(shè)護(hù)士長(zhǎng)12人。三、手術(shù)室的規(guī)章制度（一）手術(shù)室一般工作制度 1.凡進(jìn)入手術(shù)室的工

34、作人員，必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、衣服及口罩，離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，應(yīng)更換外出衣及鞋子。 2.院外來(lái)參觀、學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)者，須經(jīng)醫(yī)教科或護(hù)理部批準(zhǔn)，并應(yīng)有固定地點(diǎn)。 3.各科擇期手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前一日上午10點(diǎn)半以前送手術(shù)通知單，急診搶救手術(shù)，可先口頭通知，后補(bǔ)手術(shù)通知單。 4.手術(shù)按手術(shù)通知單時(shí)間進(jìn)行，必須準(zhǔn)時(shí)到位，不得隨意更改。特殊情況與護(hù)士聯(lián)系。 5.術(shù)前30分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細(xì)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位及藥敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥。病員入室后，巡回護(hù)士應(yīng)復(fù)查一遍，注意病人手術(shù)部位清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術(shù)室。 6.嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。無(wú)菌手術(shù)和有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，特殊感染須

35、進(jìn)行特殊消毒滅菌處理。 7.室內(nèi)保持嚴(yán)肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術(shù)期間不得聊天、看報(bào)等。 8.嚴(yán)格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測(cè)制度，落實(shí)醫(yī)療安全防范措施。 9.手術(shù)室應(yīng)常備各種急診手術(shù)包及搶救器材，手術(shù)器械不得外借，如外借的需醫(yī)教科批準(zhǔn)。 10.手術(shù)室器械應(yīng)在清潔干凈基礎(chǔ)上消毒，各種藥品器械材料應(yīng)放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點(diǎn)、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標(biāo)志明顯，專人加鎖保管，普通藥品每天清點(diǎn)并記錄，每月檢查一次，專人負(fù)責(zé)。 11.負(fù)責(zé)保管和送檢手術(shù)中采集的標(biāo)本，請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)病理標(biāo)本、送檢單并作好送檢登記，督促及時(shí)送檢。（二）手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 1.入室人員的管理 （1）凡進(jìn)

36、入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。 （2）入室人員進(jìn)入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。 （3）工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。 （4）手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。 （5）進(jìn)入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進(jìn)入半限制區(qū)。 （6）工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。（三）手術(shù)室的消毒隔離制度 1.嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無(wú)菌、非無(wú)菌、污染手術(shù)分室。 2.認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月對(duì)手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士手指培養(yǎng)

37、一次，要有據(jù)可查。 3.浸泡液及酒精，每日測(cè)比重，每周更換容器及消毒液12次，要有記錄。 4.手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無(wú)菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。 5.巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動(dòng)，手術(shù)間的門不要隨便打開(kāi)。 6.接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無(wú)菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。 7.做好各類物品的終末消毒。 8. 手術(shù)間紫外線要求：功率30W/m3,燈距地面2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度70uw/cm2。 9.凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽(yáng)性者按傳染病隔離技術(shù)要求對(duì)待。（四）一般感染手術(shù) 1.器械、敷料、針筒、手套、引流

38、瓶等均應(yīng)浸泡消毒后按常規(guī)處理。 2.手術(shù)間開(kāi)窗通風(fēng)，用消毒液擦拭手術(shù)床、推車、物體表面、拖地，用紫外線消毒空氣。（五）特殊感染手術(shù)、隔離手術(shù) 1.就地手術(shù)為原則，采用一次性敷料、器械、針筒為好，門口掛隔離牌。 2.術(shù)中的紗布、敷料及其他能燃燒的物品應(yīng)全部焚燒。 3.器械、針筒、搪瓷盤應(yīng)浸泡于0.5%過(guò)氧乙酸中30分鐘，經(jīng)2次高壓蒸氣滅菌后再處理，包上應(yīng)貼有紅色傳染病標(biāo)志。 4.未使用過(guò)物品集中打包，貼上紅色傳染病標(biāo)志，高壓滅菌后作常規(guī)處理。 5.一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術(shù)間內(nèi)（布類要松散，帶蓋的盒要打開(kāi)），用甲醛加熱法熏蒸消毒，12.5ml/m3封閉24小時(shí)。（六）無(wú)菌物品的管

39、理 1.無(wú)菌物品應(yīng)放在無(wú)菌室集中管理，室內(nèi)通風(fēng)、干燥、環(huán)境清潔、無(wú)雜物無(wú)蠅無(wú)塵，應(yīng)有紗門紗窗。 2. 無(wú)菌物品柜清潔通風(fēng)應(yīng)有專人檢查，無(wú)菌包按順序排列，標(biāo)記清楚，無(wú)過(guò)期物品，無(wú)菌物品有效期7天，霉季5天。 3.無(wú)菌包體積不應(yīng)超過(guò)303040cm,包布大小合適，容器無(wú)破損，大、中型包中間及包布的反折處各放規(guī)定的化學(xué)試劑一枚。 4.浸泡器械消毒液量足夠，關(guān)節(jié)打開(kāi)，每周更換一次，標(biāo)記清楚，細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，要有據(jù)可查。 5.敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周12次。 6. 酒精浸泡液測(cè)試每日一次，比重保持在0.700.75之間，并有記錄、簽名。 7.肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小時(shí)消

40、毒一次。四、HAA陽(yáng)性病人術(shù)后處理（一）手術(shù)前 1.手術(shù)醫(yī)師必須與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系或者在手術(shù)通知單上注明，設(shè)專用手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，房間門口應(yīng)掛有紅色隔離標(biāo)志，由專人負(fù)責(zé)巡回。 2.術(shù)前做好一切手術(shù)用品準(zhǔn)備，包括手術(shù)器械浸泡盒、刷子、工作人員洗手浸泡液。（二）手術(shù)中 1.工作人員在手術(shù)間里應(yīng)穿隔離衣、穿鞋套，無(wú)特殊緊急情況，不可離開(kāi)手術(shù)間，如須添加物品，可請(qǐng)室外人員幫助。 2.術(shù)中工作人員應(yīng)加強(qiáng)自我防范意識(shí)，如手套破損應(yīng)立即更換，妥善放置針、刀等尖銳器械，避免損傷。（三）手術(shù)后 1.工作人員離開(kāi)手術(shù)間時(shí)用0.2%過(guò)氧乙酸洗手12分鐘。 2.手術(shù)間未被污染的敷料、器械則應(yīng)重新包好，待高壓滅菌后備用。 3.

41、手術(shù)后將一切受污染物品分別處置，未經(jīng)處理不得帶出手術(shù)間。 （1）術(shù)后已沾有血跡的器械、吸引管、針筒、布類用專用桶在0.5%過(guò)氧乙酸中浸泡半小時(shí)后取出。器械清潔干凈，擦干后再行高壓滅菌；布類則擠干后打包送洗衣房；針筒清潔后送供應(yīng)室；吸引管清潔后再煮沸15分鐘擦干后備用。 （2）污物桶、吸引瓶應(yīng)用20%過(guò)氧乙酸配成0.5%濃度的溶液浸泡半小時(shí)，再將污水倒入污水池內(nèi)，吸引瓶擦洗干凈后應(yīng)浸泡在0.5%過(guò)氧乙酸溶液中半小時(shí)后再用。 4.手術(shù)間地面、手術(shù)床、輸液架等用0.5%過(guò)氧乙酸拖擦。 5.手術(shù)間用過(guò)氧乙酸或福爾馬林熏蒸，密閉68小時(shí)后通風(fēng)。 性病病人術(shù)后也按上述要求處理。五、無(wú)菌注意事項(xiàng)（一）嚴(yán)格區(qū)

42、分無(wú)菌與有菌的界限 無(wú)菌物品一經(jīng)接觸有菌物品即為污染，不得再作為無(wú)菌物品使用。 1.手術(shù)者經(jīng)無(wú)菌準(zhǔn)備后，腰以下、肩以上、腋下和背部均為有菌區(qū)。手或無(wú)菌物品均不可接觸這些部位，雙手亦不可下垂至腰部以下。傳遞器械不可在背后進(jìn)行。 2.器械臺(tái)面和手術(shù)臺(tái)面以下為有菌區(qū)（凡器械落至臺(tái)面以下，即使未曾著地也不可再用；線自桌面垂下部分亦作為已污染處理）。 3.手套如有破損或接觸有菌區(qū)應(yīng)即更換。 4.前臂、肘部被參觀者接觸時(shí)應(yīng)套以無(wú)菌袖套。 5.手術(shù)人員需調(diào)換位置時(shí)，一人應(yīng)退后一步，背靠背轉(zhuǎn)身調(diào)換，身體的前面不可在別人背后擦過(guò)。（二）保持無(wú)菌布類干燥。鋪無(wú)菌布單時(shí)，器械臺(tái)與手術(shù)切口應(yīng)有四層以上。（三）保護(hù)切口

43、。切開(kāi)皮膚及縫合之前應(yīng)再消毒，皮膚切開(kāi)后以紗布?jí)|或特殊的塑料薄膜保護(hù)切口。（四）保護(hù)腹腔。切開(kāi)胃腸、膽囊、膽管等空腔臟器前，應(yīng)先用紗墊遮蓋保持周圍組織，避免內(nèi)容物溢出污染手術(shù)野。六、手術(shù)室安全制度 1.手術(shù)室電器設(shè)備，如電刀、插燈等應(yīng)定期檢查。 2.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護(hù)士應(yīng)切斷所有電源插頭。 3.劇毒藥品應(yīng)上鎖并由專人保管。 4.值班人員應(yīng)巡視手術(shù)室每個(gè)房間，負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、水、電、門窗的安全檢查及大門安全。 5.非值班人員勿任意進(jìn)入手術(shù)室。 6.凡在手術(shù)室工作的各級(jí)人員均應(yīng)按常規(guī)行事，以保障病人的安全。 7.如發(fā)現(xiàn)意外情況，應(yīng)立即報(bào)告有關(guān)部門，并向院部匯報(bào)。七、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 1.在護(hù)理部

44、主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本室的行政和業(yè)務(wù)管理、護(hù)理工作和手術(shù)安排，保持整潔、肅靜。 2.根據(jù)手術(shù)的任務(wù)和護(hù)理人員的情況，進(jìn)行科學(xué)分工，密切配合醫(yī)生完成手術(shù)，必要時(shí)親自參加。 3.督促各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格要求遵守?zé)o菌操作規(guī)程。做好傷口愈合統(tǒng)計(jì)分析工作。 4.組織護(hù)士、衛(wèi)生員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士工作。 5.督促所屬人員做好消毒工作，按規(guī)定進(jìn)行空氣和手的細(xì)菌培養(yǎng)，鑒定消毒效果。 6.認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)和交接班制度，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。 7.負(fù)責(zé)手術(shù)室的藥品、器械、敷料、衛(wèi)生設(shè)備等物請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)銷工作，并隨時(shí)檢查急診手術(shù)用品的準(zhǔn)備情況，檢查毒、麻、劇藥品及貴重器械的管理情況。 8.督促手

45、術(shù)標(biāo)本的保留和及時(shí)送檢。 9.負(fù)責(zé)接待參觀事宜。 副護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。 八、手術(shù)室護(hù)士職責(zé) 1.在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下?lián)纹餍祷蜓不刈o(hù)士等工作，并負(fù)責(zé)手術(shù)前的準(zhǔn)備和手術(shù)后的整理工作。 2.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作，注意病人安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 3.參加衛(wèi)生清掃，保持手術(shù)室整潔、肅靜，調(diào)節(jié)溫度與濕度，保持室內(nèi)適宜的溫濕度。 4.負(fù)責(zé)手術(shù)后病員的包扎、保暖、護(hù)送和手術(shù)標(biāo)本的保管和送檢工作。 5.按分工做好器械、敷料的打包消毒和藥品的保管工作，做好登記統(tǒng)計(jì)工作。 6.指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士和衛(wèi)生員的工作。九、洗手護(hù)士職責(zé) 1.術(shù)前了解病情，做到心中有數(shù)。提

46、前15分鐘洗手，鋪好器械臺(tái)，并將手術(shù)器械分類排放。各種導(dǎo)管使用前用生理鹽水沖洗。 2.與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗條、紗墊、針、線等（胸、腹腔、深部組織手術(shù)）。手術(shù)前，關(guān)閉體腔前后，各清點(diǎn)物品一次，以防遺留在體腔內(nèi)。 3.洗手護(hù)士要有高度的責(zé)任心，還要有超前意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切注意手術(shù)進(jìn)展，做到正確、主動(dòng)、敏捷傳遞器械。 4.保持手術(shù)野、器械臺(tái)、升降臺(tái)干燥、整潔、無(wú)菌、用的器械、敷料分開(kāi)放置。 5.術(shù)中摘下的標(biāo)本，如：穿刺液、活檢取材、細(xì)菌培養(yǎng)等要妥善保管，術(shù)畢交給醫(yī)生，并于標(biāo)本登記本上簽名。 6.清洗手術(shù)器械，烘干上油包裝，貴重儀器和精密器械應(yīng)及時(shí)交給器械室護(hù)士，按原位置放好，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)器

47、械不能使用即做記號(hào)，術(shù)后向器械室護(hù)士更換。 7.經(jīng)胃腸道手術(shù)用過(guò)的紗條應(yīng)及時(shí)棄去，對(duì)吻合口處，應(yīng)用碘伏棉球消毒。污染器械應(yīng)分開(kāi)放置。十、巡回護(hù)士職責(zé)（一）術(shù)前準(zhǔn)備（濕抹布擦灰一次） 1.術(shù)前問(wèn)候病人，向病人自我介紹，安慰病人，并核對(duì)病人姓名、床號(hào)、診斷、血型、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、皮下試驗(yàn)、術(shù)前用藥和備皮情況。 2.檢查手術(shù)室內(nèi)搶救設(shè)備、器械、物品是否齊全，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。 3.檢查用物是否安全，性能是否良好，如電刀、吸引器、踏腳凳、雙極電凝、無(wú)影燈。 4.協(xié)助麻醉，協(xié)助洗手護(hù)士鋪臺(tái)子，協(xié)助醫(yī)生穿手術(shù)衣，以無(wú)菌鹽水沖去手套上滑石粉。 5.做好靜脈穿刺、輸血、輸液工作。 6.與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用

48、物，如器械、敷料、縫針等數(shù)目，并記錄在手術(shù)清點(diǎn)單上，簽名。（二）術(shù)中配合 1.按手術(shù)要求放置體位，暴露手術(shù)野，避免損傷肢體。 2.隨時(shí)注意手術(shù)進(jìn)展，觀察輸液、輸血是否通暢，能預(yù)期病人所需物品，及早供之，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，注意生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果，配合搶救。 3.注意術(shù)中切忌談笑，不離開(kāi)手術(shù)間。 4.督促術(shù)者、參觀者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 5.如果沒(méi)有洗手護(hù)士，巡回護(hù)士應(yīng)妥善保管術(shù)中標(biāo)本，并簽名。（三）術(shù)后護(hù)理 1. 清拭血跡，包扎傷口，護(hù)送病人至手術(shù)室門口。 2.打開(kāi)窗戶通風(fēng)，物歸原處。 3.督促衛(wèi)生員搞好手術(shù)間衛(wèi)生。十一、夜班護(hù)士職責(zé) 1. 認(rèn)真做好交接班制度，交班內(nèi)容包括：病人姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)名

49、稱、麻醉、病人血型、手術(shù)進(jìn)展、輸液、輸血情況、器械、敷料、針、線等的核對(duì)。 2.擺放次日手術(shù)用各種器械包、布類包、衣服、紗布、手套、針筒、手術(shù)需要時(shí)放凡士林、石蠟油。 3.檢查手術(shù)間內(nèi)次日手術(shù)用的器械臺(tái)、升降臺(tái)、輸液架是否齊全。 4.每晚檢查補(bǔ)充PVP-I棉球、酒精、碘酒；每日測(cè)酒精比重，每周二、五過(guò)濾酒精并記錄；每周五晚更換PVP-I泡手液、泡手桶。 5.督促進(jìn)行手術(shù)間一日二次空氣消毒（早、晚紫外線各照射60分鐘）。 6.更換無(wú)菌持物鉗，周六值班負(fù)責(zé)手術(shù)間的空氣熏蒸消毒，更換PVP-I、刀片罐、泡鑷桶、浸泡盒、添加縫針、刀片；每月閽的周六值班時(shí)更換2%二醛溶液。 7.日間HAA陽(yáng)性手術(shù)間、次

50、日體外手術(shù)間用40%甲醛熏蒸消毒，次日有體外手術(shù)需做冰，布置體外房間的用物（電熱毯、電刀、吸引器、輸液架、插手板、輸血器），并準(zhǔn)備好開(kāi)放輸液。 8.應(yīng)付急診手術(shù)，不準(zhǔn)擅自離開(kāi)手術(shù)室，不串崗。 9.負(fù)責(zé)手術(shù)室的安全保衛(wèi)工作，關(guān)好門窗、日光燈、大門上鎖。 10.督促工人搞好手術(shù)間衛(wèi)生，保持手術(shù)室環(huán)境整潔，清理更衣室、值班室、辦公室。 11.檢查病理標(biāo)本送檢情況，并簽名。 12.負(fù)責(zé)電刀頭及特殊手術(shù)器械的熏蒸消毒。十二、器械室護(hù)士職責(zé) 1.每晨做好無(wú)菌間及器械室清潔整理工作，檢查無(wú)菌手術(shù)包的消毒日期。 2.檢查并核對(duì)晚上急診手術(shù)器械，根據(jù)情況督促工人送去高壓消毒。 3.手術(shù)用的特殊精密器械交洗手護(hù)士

51、浸泡消毒，并清點(diǎn)數(shù)目。 4.十時(shí)半之前接收次日手術(shù)通知單，并根據(jù)手術(shù)通知單，準(zhǔn)備次日手術(shù)特殊器械及各種敷料、縫線。 5.核對(duì)檢查手術(shù)完畢的器械，并使其清潔完好，如有損壞應(yīng)予更換，如有血跡應(yīng)退回洗手護(hù)士處重新清洗上油。如有缺少應(yīng)督促洗手護(hù)士及時(shí)找回。 6.按手術(shù)通知單放次日體位、電刀、單頭燈、止血帶。 7.準(zhǔn)備急診手術(shù)所需器械。 8.整理手術(shù)用后的電刀頭，檢查并補(bǔ)充無(wú)菌間內(nèi)一次性用物（如輸液器、輸血器、潔凈袋、針筒、奧普、薄膜、線、尿袋、棉簽等）。 9.每周一次清潔器械柜子內(nèi)的備用器械。 制定的措施 為杜絕各種安全隱患，防止醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生，提高手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全，制定基本措施。

52、1、存在的安全隱患（1）接錯(cuò)病人，手術(shù)部位錯(cuò)誤，患者緊張；（2）術(shù)中物品、器械不足和質(zhì)量不良造成意外；（3）遺留物品于患者體腔；（4）無(wú)菌操作不嚴(yán)格造成切口感染；（5）術(shù)中過(guò)敏、液路不暢，用錯(cuò)藥和輸錯(cuò)血；（6）四肢手術(shù)時(shí)為了止血，給患者扎止血帶時(shí)間久而造成患者四肢缺血甚至壞死，摔傷和碰傷患者，壓傷，術(shù)中患者灼傷；（7）標(biāo)本丟失和損壞；（8）搶救病人記錄不完善；（9）手術(shù)患者護(hù)送不當(dāng)，遺留物品于手術(shù)室；（10）手術(shù)室消毒和手術(shù)包滅菌不嚴(yán)格。2、制定的安全管理措施（1）術(shù)前訪視制度，為避免接錯(cuò)病人，手術(shù)部位錯(cuò)誤，患者緊張，制定術(shù)前訪視制度，術(shù)前一天醫(yī)護(hù)人員憑手術(shù)通知單到病房查閱病歷，檢對(duì)科室、床號(hào)

53、、住院號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間，了解患者基本情況如生命體征，各項(xiàng)生化指標(biāo)結(jié)果是否正常，有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等，有無(wú)手術(shù)史及藥物過(guò)敏史、進(jìn)病房衣帽整潔，態(tài)度熱情親切，向患者說(shuō)明來(lái)意，主動(dòng)介紹自己的姓名和次日將為患者手術(shù)所承擔(dān)的任務(wù)，稱呼患者時(shí)文明禮貌用語(yǔ)，輕握患者手部減輕患者恐懼感，順勢(shì)查看血管彈性及粗細(xì)，為第2天輸液做準(zhǔn)備，與患者交流時(shí)語(yǔ)言輕柔，通俗易懂，避免用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，觀察患者肢體，姿態(tài)，告訴患者術(shù)中必須承受的痛苦，使患者放松心情坦然面對(duì)手術(shù)，同時(shí)建議家屬給予患者關(guān)懷與支持，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)入手術(shù)室后再次核對(duì)病人科室、床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，輕握患者手部與患

54、者交流，這樣就徹底避免接錯(cuò)病人，手術(shù)部位錯(cuò)誤，還減輕患者緊張度，順利完成手術(shù)。（2）接送病人簽字制度，為避免術(shù)中用物、器械不足和質(zhì)量不良造成意外，器械護(hù)士接病人時(shí)將病歷、X線片、CT片、疝氣補(bǔ)片等帶齊并簽字，降低用物不足的概率，建立手術(shù)流程，把錯(cuò)誤事故降到最低。（3）嚴(yán)格的查對(duì)制度，為避免遺留物品于患者體腔，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并詳細(xì)記錄在手術(shù)器械物品清點(diǎn)單上，除記錄各種物品的基數(shù)外，還應(yīng)注意完整性和完好性，如需替換手術(shù)護(hù)士，則替換的器械護(hù)士與巡回護(hù)士要與當(dāng)前的器械護(hù)士、巡回護(hù)士確定所有物品的完整性與完好性后方可替換。（4）預(yù)防切口感染的一系列制度，為避免無(wú)菌操作不嚴(yán)格造成切口感染，嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，手術(shù)室滅菌手術(shù)包滅菌等，無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品絕對(duì)分室存放，檢查無(wú)菌藥品是否松動(dòng)、潮濕、破損、失效等，及時(shí)重新滅菌，外用藥和靜脈用藥分室放置，雙氧水、碘伏等打開(kāi)后及時(shí)用藥并定期更換，手術(shù)人員手部消毒液及手術(shù)間定期作細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)中如有物品懷疑被污染均不得再用，如無(wú)菌敷料被無(wú)菌液，酒精、血液等浸濕立即以四層以上干凈敷料覆蓋，如為污染手術(shù)則在進(jìn)行無(wú)菌區(qū)域手術(shù)操作時(shí)更換干凈器械。如為關(guān)節(jié)置換手術(shù)則