-危重病人護(hù)理常規(guī)

1、危重病人護(hù)理常規(guī)1、 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)2、 昏迷患者護(hù)理常規(guī)3、 休克患者護(hù)理常規(guī)4、 腦疝護(hù)理常規(guī)5、 氣管切開患者護(hù)理常規(guī)6、 氣管插管患者護(hù)理常規(guī)7、 使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)8、 深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)9、 胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)十、（血）氣胸護(hù)理常規(guī)十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)十三、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)十四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)十五、心力衰竭護(hù)理常規(guī)十六、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)16一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)1 .熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜； 做好病人及家屬的入院（科）宣教。2 .及時評估： 包括基本情況、主要癥狀

2、、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。3 .急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時行積極術(shù)前準(zhǔn)備等4 .臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、澹妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時給予約束帶，防止 墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。5 .嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對病人生命體征、神志、

3、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。6 .遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時，需復(fù)述無誤方可使用。7 .保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止 逆行感染。&保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。9 .視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。10 .基礎(chǔ)護(hù)理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭

4、） 。晨、晚間護(hù)理每日 2次；尿道口護(hù)理每日 2次；氣管切開護(hù)理每日 2次；注意眼的保護(hù)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。11 .心理護(hù)理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人 信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應(yīng)。2 .評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。3 .觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。4 .注意檢查患

5、者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)1 .呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。2 .建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。3 .保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。4 .保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。5 .促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭3045度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。6 .維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時應(yīng)注意無菌技術(shù)。7 .維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口

6、腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤， 可涂石蠟油 （唇膏） 防止唇裂； 定時進(jìn)行床上檫浴和會陰沖洗， 更換清潔衣服。&注意安全：躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。9 .預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時水溫不易超過 50 度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。10 .預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每 12h翻身 一次。U.眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水榛洗眼部，用眼藥

7、膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。健康教育1 .取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。2 .心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。三、休克患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏 細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降 2030mmHg、 氧飽和度下降等表現(xiàn)。2 .嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

8、3 .密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫綃等表現(xiàn)。4 .觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。5 .嚴(yán)密觀察每小時尿量，是否/30 ml/h;同時注意尿比重的變化，6 .注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其 他重要臟器的功能。7 .密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)L取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2 .迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準(zhǔn)備。3 .做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。4 .需要時配

9、合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5 .保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。 當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管， 給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 對實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6 .留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測量每小時尿量， 準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。7 .保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。&做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。9 .病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病

10、，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。10 .做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。U.嚴(yán)格交接班制度： 交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情 況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。指導(dǎo)要點(diǎn)L進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。2 .指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。3 .指導(dǎo)患者按時服藥，定期隨診。四、腦疝護(hù)理常規(guī)腦疝：在腦血管病的急性期， 由于顱內(nèi)壓的極度增高， 腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間 隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝， 又叫顆葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。觀察要點(diǎn)L

11、密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高： 腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmHO持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓 增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。2 .意識觀察：評估 GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。3 .瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)， 一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。4 .生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦 疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大

12、孔疝的意義。護(hù)理要點(diǎn)1 .急救護(hù)理立即建立靜脈通路， 同時快速靜脈滴注藥， 并配以激素應(yīng)用。 有時可合用速尿以加強(qiáng)脫水 作用。協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息等加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓。保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶 救措施的落實(shí)；高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視?；颊咭３趾粑劳〞?， 及時清除分泌物，必要時行氣管切開， 防止二氧化碳蓄積而加重 顱內(nèi)壓增高。對呼吸驟

13、停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。2 .術(shù)后護(hù)理與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15030。，每2 h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)， 以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和

14、連續(xù)性護(hù)理操作。準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄 24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。呼吸道管理：保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；鼻飼者注射前抬高床頭 15。，以防食物返流入氣管引起肺部感染；常規(guī)氧氣吸入 35天，氧流量24 L/min。人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鐐和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量

15、，引流管低于穿刺點(diǎn) 15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、 性質(zhì)，每日引流量以不超過 500ml 為宜，并做好記錄。骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣， 骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療(輕中度低溫(30 C35 C)能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度)。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通

16、風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d ,按時翻身叩背，及時吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。指導(dǎo)要點(diǎn)L限制探視人員，保持病房安靜。2 .指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運(yùn)動時的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。3 .告知患者疾病治療過程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。4 .避免劇烈咳嗽及用力排便。5 .進(jìn)行飲食指導(dǎo)。6 .指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。7 .對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。五、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)SpO2變化，特別是氣管切開L注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、 術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床

17、旁應(yīng)備氣管切開包。2 .觀察氣管分泌物的量及性狀。3 .觀察缺氧癥狀有無改善4 .嚴(yán)密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。護(hù)理要點(diǎn)1 .環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫2224度左右，相對濕度 60%。2 .儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。3 .正確吸痰，防止感染：首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r機(jī)， 一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音； 患者出現(xiàn)咳嗽或 呼吸機(jī)氣道壓力升高有報警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管12cm,再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復(fù)提插式吸痰， 吸痰負(fù)壓

18、不能過大， 以防損傷患者氣道粘膜； 吸引時間 一次不超過 15 秒。吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約 200ml/日左右，平均每小時約10ml ，可在每次吸痰前后給予。4 .手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況， 有無感染等征象及分泌物顏色， 切口感染后分泌物多呈草綠色 或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。5 .使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。6 .每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固

19、定，松緊以能容一指為度。隨時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架， 妥善固定呼吸機(jī)管道， 使氣管套管承受最小牽拉， 防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管 脫出。7 .保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套 管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。&維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。9.保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作一一試行堵管，可先堵1/3 1/2,觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管， 觀察2448 小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可

20、能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于 24小時后拔管。拔管 12 天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。指導(dǎo)要點(diǎn)L吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。2.佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。沐浴時防止水滲入氣管套管內(nèi)， 教會患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法， 告訴患者氣管 切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。六、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、 SpO2變化。2 .注意觀察導(dǎo)管插入的深度。3 .觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。4 .拔管后的觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血

21、氧飽和度，觀察呼吸道是否通 暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觯挥^察有無 喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。護(hù)理要點(diǎn)1 .環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫2224度左右，相對濕度 60%。2 .儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。3 .無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。4 .氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。5 .保持氣管插管通暢，及時有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序

22、為氣道、口腔、鼻腔； 吸痰前后應(yīng)充分給氧：一次吸痰時間不超過15 秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。6 .根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。7 .氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每 24 小時更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/ 日左右，平均每小時約 10ml ，可在每次吸痰前后給予） 。8 .保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。9 .經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：原發(fā)病治愈應(yīng)適時拔管，并向患者做好解釋，取得患

23、者合作；如無禁忌癥，以床頭抬高 30度以上為宜，以減少返流和誤吸；吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物， 因其在套囊放氣后可被吸入到 下呼吸道；吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分46L）,將套管內(nèi)氣體放出；將吸痰管放入氣管插管略超過其長度， 邊吸痰邊拔管， 以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌 物被誤吸；拔管時在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并癥。10 .拔管后的護(hù)理：以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；4 小時內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r聲門關(guān)閉功能及

24、氣道反射功能不健全；禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。指導(dǎo)要點(diǎn)1 .做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。2 .吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。3 .為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（ MLT ） *或最小 閉合容積技術(shù)（ MOV ） * 。4 .拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。5 .拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。* 最小漏氣技術(shù)： 套囊充氣后吸氣時容許不超過 50 毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。 先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出， 然后以 0.1 毫升 /次進(jìn)行套囊

25、放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。* 最小閉合容積技術(shù)： 套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。 先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏 出， 然后以 0.1 毫升 /次進(jìn)行套囊放氣， 聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1 毫升 /次， 無漏氣即可。七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .觀察神志、瞳孔、心率、血壓、 SpO2變化；2 .評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸 與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。3 .觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報警原因，及時通知醫(yī)生處理。4 .每日行動脈血?dú)夥治觯私?pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn) 酸、堿中

26、毒時，及時對癥處理。5 .觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。護(hù)理要點(diǎn)L保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）68ml/kg ,頻率（RR 1620次/分，吸/呼比（I ： E） 1： 1.52,吸入氧濃度（FiOz）: 403 60%2 .向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。3 .保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥； 并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。4 .呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。5 .保持濕化罐內(nèi)無菌蒸儲水或注射

27、用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在 32 -34 Co6 .保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。7 .呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。&呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。9 .注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。10 .有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。U.胸部物理治療每 4小時一次。12 .遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上

28、準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。13 .呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器 相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。14 .心理護(hù)理呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、 舒適改變等， 易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題； 部分患者在呼吸機(jī)治療 過程中會出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。重視患者的心理問題， 理解與疏導(dǎo)， 讓患者熟悉病房環(huán)境， 了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法， 建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式， 可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式， 鼓勵患 者主動加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。指導(dǎo)要點(diǎn)者患者發(fā)生

29、缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡易人工呼吸器輔助通氣。2 .注意保持濕化器中蒸儲水量，并及時清理呼吸機(jī)管道中的積水。3 .吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .觀察置管的長度、時間，。2 .觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。3 .觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。護(hù)理要點(diǎn)1 .保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。2 .妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。3 .深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用

30、頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針23根，肝素帽35天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。4 .及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。5 .血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN 、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。6 .拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋 24 小時以上。指導(dǎo)要點(diǎn)若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)， 立即用空針向外抽吸， 切勿將血凝塊沖入血 管內(nèi)，否則易

31、導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密觀察生命體征的變化。2 .觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動范圍。3 .觀察引流管處傷口的情況。后拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。護(hù)理要點(diǎn)1 .保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密， 更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌 操作規(guī)程，防止感染。2 .體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。3

32、 .維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染; 定時擠壓引流管，每3060分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔 內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動46cm,如水柱無波動，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀， 應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞， 需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流 瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。擠壓方法為： 用止血鉗夾住排液管下端， 兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗， 使引流液 流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法: 觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體

33、和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。4 .妥善固定：運(yùn)送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5 .準(zhǔn)確記錄：每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/u ，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。6 .呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼

34、氣，重復(fù)10次/分鐘左右，35次 / 日，每次以患者能耐受為宜。7 .脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口， 協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。 如引流管連接處脫落或引流瓶損壞， 立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo) 管，按無菌操作更換整個裝置。&拔管指征：4872小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml,膿液小于 10ml ， X 線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法： 囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管， 迅速用凡士林紗布覆蓋， 寬膠布密封，胸帶 包扎一天。指導(dǎo)要點(diǎn)L做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。2.講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感

35、染的重要性，以取得患者的主動配合。者告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。4.保證休息，合理活動及營養(yǎng)均衡。十、 （血）氣胸護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)察觀察缺氧、呼吸困又t的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。2 .觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。3 .觀察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。4 .注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。5 .觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。護(hù)理要點(diǎn)L體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。6 .保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；7 .及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡

36、士林紗布加棉墊封閉傷口。8 .迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)， 引出積氣、 積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者， 應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸維持有效的心排出量和組織灌注量， 建立靜脈通路， 積極補(bǔ)充血容量和搶救休克， 根據(jù)病 情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。9 .氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通 氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。10 應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。11 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動和

37、減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。&保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。9.預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰， 及時清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。U.加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。12.病房定時通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。指導(dǎo)要點(diǎn)L囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識2 .指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。3 .注意保暖，適量運(yùn)動，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。4 .指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免

38、情緒波動。5 .定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)L嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況，P、R BP、CVP尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。6 .觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。7 .觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。8 .觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。護(hù)理要點(diǎn)L保持呼吸道通暢： 清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。2 .迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道23條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。3 .體位：抬高下肢1520 ;

39、合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部1020 ,抬高下肢2030 ）。4 .遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。5 .術(shù)后護(hù)理：體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；切口護(hù)理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管， 保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記

40、錄；定時更換引流袋。評估腸蠕動恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵適當(dāng)活動。6 .做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。口腔護(hù)理2次/d ,協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。7 .飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。&心理護(hù)理：鼓勵開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)要點(diǎn)L做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。2 .適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。3 .告知患者飲食注意事項(xiàng)。4 .告知患者若有不明原因的發(fā)熱（ 38C）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時就 診。十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài) 是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個

41、固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。觀察要點(diǎn)L密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。2 .監(jiān)測動脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3 .監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴(yán)密觀 察呼吸、心跳、血壓等情況。4 .觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。護(hù)理要點(diǎn)L 了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2 .急性發(fā)作期護(hù)理保持呼吸道通暢， 嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭 痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s,以免引起反射性呼

42、吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷， 防止自傷或他傷?？刂瓢l(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓 的變化。嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給藥。降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、 心力衰竭、急性肺水腫而死亡， 應(yīng)

43、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)， 采取積極措施降溫。3 .一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。服藥要求：按時服藥，不能間斷?？谇蛔o(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以 38c流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有 無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床

44、單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時更換。健康教育1 .發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2 .做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。3 .囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以 便急救時參考。4 .告知長期服藥者按時服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。5 .指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。十三、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、 CVP、SpO2和心電圖。2 .評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。3

45、 .定時監(jiān)測血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)和尿量、尿比重。4 .評估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計出血量：大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5ml以上。出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml -70ml甚至更多。胃內(nèi)出血量達(dá)250ml 300ml ，可引起嘔血。柏油便提示出血量為 500ml 1000m 。5 .注意觀察腹部體征。6 .觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。7 .觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。護(hù)理措施L出血期的護(hù)理保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時 床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。體位：采用頭抬高 1530 ,下肢抬高3

46、045 臥位。遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在3060min內(nèi)，用14c冰鹽水沖洗胃。床旁合血， 建立兩根以上靜脈通路； 必要時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動脈插管， 連接測 壓裝置。若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率 100次/min以下，CVP0.81.2kPa,尿量25ml/h。遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水， 注入硫糖鋁等制酸劑；及時準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測24h尿量。2.并發(fā)癥期的護(hù)理肝昏迷的護(hù)理：肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。中度和深度昏迷：主要是注意患者煩

47、躁不安，以免造成意外傷害。并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長觀察時間。防止褥瘡的護(hù)理：長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時更換體位。健康教育L保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2 .生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等， 避免食用過冷、過熱食物。3 .戒煙、禁酒。4 .遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。5 .定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。十四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)1 .觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。2 .注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。3 .監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

48、4 .觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。護(hù)理措施1 .飲食護(hù)理：鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。2 .保持呼吸道通暢鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。危重患者每23h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時機(jī)械吸痰。神志清醒者可做霧化吸入，每日23次，每次1020min。3 .合理用氧：對H型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25% 29%。）流量（12L/MIN ）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。4 .危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。5 .

49、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。6 .病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。7 .建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。&用藥護(hù)理遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑， ，以防引起呼吸抑制。健康教育1 .教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。2 .鼓勵患者適當(dāng)家務(wù)活動，盡可能下床活動。3 .預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。4 .勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。5 .嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。十五、心力衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭 的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。 左心衰 時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難， 最