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鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)注冊申請審批表申請人姓名：申請時間：年 月 日附件鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)注冊申請審批表姓 名：性 別：民 族：近期免冠小二寸照片出生日期：年 月日身份證號：家庭地址：最高學歷：畢業(yè)學校：畢業(yè)專業(yè)：畢業(yè)年月：年 月聯(lián)系電話：現(xiàn)是否在崗：鄉(xiāng)醫(yī)證書編號：發(fā)證機關：原執(zhí)業(yè)機構名稱：執(zhí)業(yè)類別：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編號：注冊時間：年 月日審批機構：擬從業(yè)機構名稱及執(zhí)業(yè)許可證號：執(zhí)業(yè)類別：聯(lián)系電話：地址：個人工作簡歷起止年月單位名稱從事何專業(yè)技術工作證明人變更注冊理由及需要說明的問題：本人確認以上信息無誤，現(xiàn)申請變更鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊。申請人（簽名）：年月日原從業(yè)村醫(yī)療 衛(wèi)生機構意見（印章）負責人：年 月 日原執(zhí)業(yè)地村委 會意見（印章）負責人：年 月 日原注冊吾B門審 批意見（印章）負責人：年 月 日擬從業(yè)村醫(yī)療 衛(wèi)生機構意見（印章）負責人：年 月 日擬從業(yè)地村委 會意見（印章）負責人：年 月 日擬從業(yè)地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院意見（印章）負責人：年 月 日擬從業(yè)地縣級 人民政府衛(wèi)生 行政主管部門 審批意見（印章）負責人：年 月 日變更后鄉(xiāng)村醫(yī) 生執(zhí)業(yè)證書 編碼備注

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