凝血機(jī)制與臨床PPT課件

1、Blood coagulation 內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 三個(gè)階段 表面激活 磷脂表面階段 血纖維形成血液凝固的實(shí)質(zhì)是纖維蛋白凝膠的生成，它是血漿中纖維蛋白原(fibrinogen)在凝血酶作用下降解為纖維蛋白并聚合成不溶性的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。第1頁/共28頁血漿中與組織中直接參與凝血的血漿中與組織中直接參與凝血的物質(zhì)。物質(zhì)。凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)凝血過程的三要素：凝血過程的三要素： 凝血因子、凝血因子、 血小板和血小板和Ca2+.第2頁/共28頁纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子因子 接觸因子接觸因子因子血漿凝血激酶前質(zhì)血漿凝血激酶前質(zhì)因子Stuart-ProwerStuart-Prower因子因

2、子因子血漿凝血激酶血漿凝血激酶因子抗血友病因子抗血友病因子因子前轉(zhuǎn)變素前轉(zhuǎn)變素因子前加速素、加速球蛋白、易變因子前加速素、加速球蛋白、易變因子因子CaCa2+2+因子組織凝血激酶組織凝血激酶因子凝血酶原凝血酶原因子纖維蛋白原纖維蛋白原因子第3頁/共28頁表面激活階段aaHKS KPK第4頁/共28頁磷脂表面階段aPF3 Ca2+ Ca2+aPF3 Ca2+a第5頁/共28頁血纖維形成aaaa a a aCa2+第6頁/共28頁內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑外源性凝血途徑發(fā)生條件發(fā)生條件組織損傷激活試管組織損傷激活試管內(nèi)凝血內(nèi)凝血組織損傷組織損傷始動(dòng)因子始動(dòng)因子膠原纖維等激活因膠原纖

3、維等激活因子子（接觸因子）（接觸因子）組織損傷產(chǎn)生因組織損傷產(chǎn)生因子子（組織凝血激酶）（組織凝血激酶）參與步驟參與步驟較多較多較少較少產(chǎn)生凝血產(chǎn)生凝血速度速度較慢較慢較快較快 共同激活因子共同激活因子（Stuart-prower因子）因子）第7頁/共28頁 抗凝系統(tǒng)抗凝血酶精氨酸殘基 結(jié)合凝血酶等凝血因子的活性中心-絲氨酸殘基肝素酸性粘多糖 結(jié)合血漿中的抗凝蛋白 (AT ， Heparin cofactor ) 刺激VEC釋放凝血抑制物 刺激VEC釋放tPA，促進(jìn)纖溶活性 抑制單核細(xì)胞的TNF和TF表達(dá) 蛋白質(zhì)C肝內(nèi)合成 需VitK多方面的抗凝血、抗血栓功能 水解滅活及 限制因子a與血小板結(jié)合

4、 增強(qiáng)纖維蛋白的溶解抗凝血酶 凝血過程中生成的纖維蛋白有強(qiáng)烈吸附凝血酶的作用。 第8頁/共28頁/ a-TF-Ca2+a-a-Ca2+-PF3a-a-Ca2+-PF3凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纖維蛋白纖維蛋白多聚體多聚體(非溶性非溶性)纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白單體單體纖維蛋白纖維蛋白多聚體多聚體(可溶性可溶性) aa a蛋白酶cAT 第9頁/共28頁抑制纖維蛋白抑制纖維蛋白單體聚合單體聚合抗凝血抗凝血酶酶FDP抗凝的機(jī)制抗凝的機(jī)制第10頁/共28頁體外抗凝因素 低溫 光滑的表面 去Ca2+第11頁/共28頁纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶纖溶酶抑制

5、物纖溶酶抑制物（a2-巨球蛋白， a1抗胰蛋白酶）纖維蛋白及纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物（+）（+）（）內(nèi)源性激活物 ， 激肽釋放酶外源性激活物t-PA，u-PA ）纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制因子抑制因子第12頁/共28頁血小板的止血功能v 血小板的粘附與聚集v釋放功能釋放功能 血小板破裂產(chǎn)物對凝血過程有很強(qiáng)的促進(jìn)作用 5-羥色胺 內(nèi)源性ADPv 收縮蛋白血管內(nèi)皮下組織血小板膠原第13頁/共28頁凝血機(jī)制檢驗(yàn)的臨床意義凝血機(jī)制檢驗(yàn)的臨床意義 血管壁的檢測， 血小板的檢測， 凝血因子的檢測， 抗凝物質(zhì)的檢測， 纖溶活性的檢測， 血液流變學(xué)的檢測第14頁/共28頁血小板的檢測 血小板計(jì)數(shù) 10

6、0300109/L 減少 生成障礙 再障，放射性損傷，急性白血病，巨幼貧，骨髓纖維化 破壞和消耗增多脾亢，ITP，SLE，惡性淋巴瘤，DIC，先天性血小板減少癥 分布異常 脾腫大，血液被稀釋 增多 原發(fā)性增多 骨髓增生性疾病 反應(yīng)性增多 急性感染，急性溶血，癌癥患者 MPV 711fl 血小板平均容積 增加 血小板破壞增加骨髓代償好，骨髓抑制后恢復(fù) 減少 骨髓造血不良，白血病 血小板抗體 ITP 第15頁/共28頁凝血因子的檢測 PT prothrombin time 正常參考值：12-16秒 原理：加入Ca2+和 因子 凝血酶原時(shí)間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn) 用于監(jiān)測口服抗凝劑的用量

7、，是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)。 APTT activated partial thromboplatin time 正常參考值：24-36秒 原理：加入接觸因子激活劑和磷脂 檢查內(nèi)源性凝血因子的一 種過篩試驗(yàn)，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo)。 FIB Fibrinogen 正常參考值：24g/L 第16頁/共28頁凝血因子的檢測 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）正常參考值：0.8-1.5 INR是病人凝血酶原時(shí)間與正常對照凝血酶原時(shí)間之比的ISI 次方（ISI：國際敏感度指

8、數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的）。目前國際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達(dá)方式。第17頁/共28頁 臨床適應(yīng)癥 INR允許范圍 預(yù)防靜脈血栓形成 非髖部外科手術(shù)前 1.52.5 髖部外科手術(shù)前 2.03.0 深靜脈血栓形成 2.03.0 治療肺梗塞 2.04.0 預(yù)防動(dòng)脈血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手術(shù) 3.04.0 第18頁/共28頁纖溶活性的檢測3P試驗(yàn) plasma protamine paracoagulation test 血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)陽性 DIC的早，中期陰性 正常人，原纖，DIC晚期D D二聚體檢查 纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物 是反映繼發(fā)性纖溶亢

9、進(jìn)的重要指標(biāo) 硫酸魚精蛋白SFMFDPSFM可溶性纖維蛋白單體聚合FDP第19頁/共28頁血液流變學(xué)的檢測 血液粘滯度 比粘度測定（全血，血漿）：對微循環(huán)障礙，診斷和防治血栓性疾病有重要意義 血沉血漿因素：FIB，免疫球蛋白，免疫復(fù)合物 紅細(xì)胞因素 增快：炎癥性疾病，組織損傷和壞死，惡性腫瘤，高球蛋白血癥，貧血 第20頁/共28頁止血藥物 收縮血管，改善通透性 安絡(luò)血，蘆丁，垂體后葉素，止血敏，VitC，激素 合成凝血因子所需 VitK1， K3 ， K4 抗纖溶 EACA，PAMBA，AMCHA，抑肽酶 促凝血因子釋放 AVP 垂體加壓素 凝血酶 補(bǔ)充血小板和凝血因子第21頁/共28頁抗血栓

10、治療 抗凝治療 肝素主要加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活因子、刺激VEC釋放tPA，促進(jìn)纖溶活性，抑制單核細(xì)胞的TNF和TF表達(dá)等作用 AT-抗凝血酶 滅活凝血酶、FXa及其它凝血過程中的絲氨酸蛋白酶，阻斷凝血酶通過受體對細(xì)胞的促炎反應(yīng) 香豆素類 阻斷VitK依賴性因子的生物合成(凝血酶原及因子、 ) 抗血小板聚集 APC （150300mg/d） ，雙嘧達(dá)莫（500mg/d,iv） ，噻氯匹定（250500mg/d） 溶栓療法 UK， t-PA第22頁/共28頁即因子，為膜蛋白，功能上作為因子受體，在CaCa2+2+存在時(shí)，與因子結(jié)合形成/ / a-TF-Caa-TF-Ca2+2+復(fù)合物，

11、啟動(dòng)凝血瀑布反應(yīng)。TFTF在組織細(xì)胞中表達(dá)，肺、胎盤和腦等表達(dá)較高，組織損傷或壞死時(shí)可釋放。內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞正常時(shí)不表達(dá)TFTF，但受到刺激或損傷時(shí)( (如在炎癥和免疫反應(yīng)時(shí)) )能大量表達(dá)TFTF。凝血機(jī)制進(jìn)展凝血的生理性啟動(dòng)因子凝血的生理性啟動(dòng)因子組織因子（組織因子（Tissue FactorTissue Factor，TFTF）第23頁/共28頁 凝血機(jī)制進(jìn)展 血友病 組織因子途徑抑制物(TFPl) VEC合成TFPI通過Ca2+與VIIa/TF結(jié)合，從而滅活外源途徑 在血管受損后，血中的VII(VIIa)立即與暴露的TF結(jié)合形成VaTF，啟動(dòng)外源凝血途徑?？墒怯捎赥FPI存在，外源途徑的作用是短暫存在的，只能形成少量凝血酶。這就是外源途徑在體內(nèi)不能生成足量凝血酶和不能代償內(nèi)源途徑凝血因子缺陷的根本原因。 第24頁/共28頁 凝血機(jī)制進(jìn)展 負(fù)責(zé)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血的、前激肽釋放酶PK、高分子激肽原等先天性缺陷時(shí)，不但沒有出血傾向，反而存在血栓傾向。 實(shí)驗(yàn)表明K、KK與a抑制小血板活化，增強(qiáng)纖溶活性，具有抗血栓形成功能 。第25頁/共28頁 凝血機(jī)制進(jìn)展 目前認(rèn)為凝血過程分為兩個(gè)階段，首先是啟動(dòng)階段，這是通過組織因子途徑(外源性途徑)實(shí)現(xiàn)的，由此生成少量