病例分析婦產(chǎn)科p

1、病例分析婦產(chǎn)醫(yī)院婦科試題病例134歲已婚婦女，平素月經(jīng)規(guī)律，5 /28天，量中，無(wú)明顯痛經(jīng)，末次月經(jīng)05-10-15。近2+年來(lái)月經(jīng)經(jīng)期逐漸延長(zhǎng)至1015天，月經(jīng)量倍增，有血塊，每次行經(jīng)后有頭暈、乏力、心悸，易疲勞，但未就診，自行服益母草沖劑及紅棗等，癥狀仍間斷出現(xiàn)，甚至有所加重。近6+月來(lái)自感尿頻。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道暢，分泌物未見(jiàn)異常，宮頸：光滑，質(zhì)地中等，無(wú)舉痛，子宮：前位，如孕11+周大小，活動(dòng)好，前壁可及ø6.0cm 結(jié)節(jié)，硬，邊界清，后壁可及ø4.5cm結(jié)節(jié)，硬。一、本病的初步診斷（2分）：多發(fā)性子宮肌瘤；貧血二、診斷依據(jù)（2分）：從病史（月經(jīng)經(jīng)期逐漸

2、延長(zhǎng)，經(jīng)后有頭暈、乏力、心悸，易疲勞，6+月來(lái)自感尿頻，1分）、查體（前位，如孕11+周大小，活動(dòng)好，前壁可及ø6.0cm 結(jié)節(jié)，硬，邊界清，后壁可及ø4.5cm結(jié)節(jié)，1分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（2分）：需與子宮腺肌癥、妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮肉瘤和子宮內(nèi)膜癌等相鑒別（答出兩個(gè)即可）四、確診方法（1分）：組織病理學(xué)檢查五、治療方案（3分）：病人有生育要求，擬行子宮肌瘤剔除術(shù)（2分）；根據(jù)術(shù)中情況選擇妊娠時(shí)機(jī)。（1分）病例2 26歲已婚未育婦女，疾史采集于07-3-20。陰道不規(guī)則出血10天，無(wú)誘因左下腹劇痛2小時(shí)。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)07-2-8，于10天前陰

3、道不規(guī)則少量出血，無(wú)下腹痛。未來(lái)院診治。2小時(shí)前無(wú)誘因左下腹撕裂樣劇痛，持續(xù)性，伴有惡心和肛門墜脹感，在家中暈倒后，立即被送入我院急診。bp 80/60mmhg p118次/分 r19次/分 t37.40c。平車推入急診室，面色蒼白，表情淡漠，呼之可醒，四肢冷，心肺未見(jiàn)異常，下腹微凸，壓痛（+），反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+）（查體欠合作）。婦科檢查：（消毒后）外陰未產(chǎn)型，陰道通暢，少量陳舊性血跡，穹窿飽滿，宮頸光滑,搖擺痛（+），子宮前位，漂浮感，稍大,稍軟,活動(dòng)可，壓痛（-），附件：右下腹可及囊實(shí)增厚包塊，邊界不清，壓痛（+）；尿hcg（+）血色素：5.9g/dl。一、本病的初步診斷（3分

4、）：異位妊娠；休克；貧血二、診斷依據(jù)（2分）：從病史（停經(jīng)史；陰道不規(guī)則出血；暈厥。1分）、查體（腹部體征和婦科檢查。尿hcg（+）血色素：5.9g/dl。1分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（2分）：需與流產(chǎn)、黃體破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)/破裂、急性闌尾炎等相鑒別（答出兩個(gè)即可）四、確診方法（1分）：組織病理學(xué)檢查五、治療方案（2分）：糾正休克的同時(shí)一般根據(jù)術(shù)中情況實(shí)施患側(cè)輸卵管切除術(shù)。病例3 18歲未婚女孩，病史采集于2007-1-22。月經(jīng)平素規(guī)則，末次月經(jīng)07-1-20，無(wú)痛經(jīng)，月經(jīng)量中等。1小時(shí)前，起床后突然下腹劇烈絞窄性疼痛伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射樣嘔吐，不伴有發(fā)熱。急來(lái)就診。bp

5、90/60mmhg p92次/分 r22次/分 t37.20c 。痛苦面容，平車入病房，強(qiáng)迫體位，查體欠合作，心、肺未見(jiàn)異常，下腹平坦，右下腹壓痛（+），反跳痛（-），移動(dòng)性濁音（-）。婦科檢查：（未婚 肛查）外陰未婚未產(chǎn)型，陰道口可見(jiàn)鮮紅血跡，中等量。子宮前位，正常大小，活動(dòng)可，右宮旁壓痛（+），附件：右附件區(qū)可及直徑cm包塊，邊界清，囊實(shí)感，欠活動(dòng)，有明顯壓痛；左附件未及異常。一、本病的初步診斷（2分）：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)； 二、診斷依據(jù)（2分）：從病史（體位改變后腹痛伴惡心和嘔吐； 1分）、查體（腹部體征和婦科檢查。1分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（3分）：需與流產(chǎn)、黃體破裂、異位妊娠

6、、急性闌尾炎等相鑒別（答出三個(gè)即可）四、確診方法（1分）：組織病理學(xué)檢查五、治療方案（2分）：根據(jù)術(shù)中情況實(shí)施患側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)或患側(cè)件切除術(shù)。病例4 32歲已婚婦女，月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)06-9-20，于06-10-31因停經(jīng)41天，當(dāng)?shù)厮饺嗽\所查尿hcg（+）而于3+周前行人流術(shù)。手術(shù)中病人有昏厥，術(shù)中情況不詳。術(shù)后陰道有持續(xù)性不規(guī)則少量出血，曾服用來(lái)立信及益母草，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今日來(lái)醫(yī)院就診，查尿hcg(+),疑為人流不全，行bus檢查，發(fā)現(xiàn)“宮腔內(nèi)有異常回聲1.8x1.2x2.0cm肌層欠連續(xù)，且盆腔內(nèi)有少量游離液”。bp120/80mmhg p80次/分 r16次/分 t37.80c

7、。步入病房，神清，查體合作，無(wú)蒼白面容，心、肺未見(jiàn)異常，下腹平軟，未及壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音(-)。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陳舊性血跡，宮頸光滑，質(zhì)地中等，無(wú)舉痛，子宮后傾后屈位，稍軟，正常大小，活動(dòng)可，壓痛（），附件未及異常。白細(xì)胞升高。一、本病的初步診斷（3分）：吸宮不全； 子宮穿孔；術(shù)后感染二、診斷依據(jù)（2分）：從病史（術(shù)中病人有昏厥、術(shù)后陰道有持續(xù)性不規(guī)則少量出血； 1分）、查體（腹部體征、婦科檢查、b超和血常規(guī)。1分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（2分）：需與漏吸、異位妊娠和急性子宮內(nèi)膜炎等相鑒別（答出兩個(gè)即可）四、確診方法（1分）：組織病理學(xué)檢查五、治療方案（2分

8、）：抗炎同時(shí)b超監(jiān)測(cè)下/宮腔鏡下再次行清宮術(shù)，若有損傷可酌情修補(bǔ)產(chǎn)科第1題 胎膜早破 孕婦xx，女，28歲，孕2產(chǎn)0，因孕39周陰道流液12小時(shí)于2007年3月30日入院。 平素月經(jīng)規(guī)律，lmp2006年6月26日，孕期平順，在本院產(chǎn)前檢查8次，無(wú)明顯異常。于12小時(shí)前無(wú)誘因陰道流液，色清，約100ml，無(wú)陰道出血，無(wú)明顯宮縮。 既往：2005年人流一次。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥敏史。 查體：血壓120/75mmhg,脈搏76次/分，呼吸16次/分，體溫36.2。一般情況好，心肺聽(tīng)診正常，雙下肢無(wú)水腫。 產(chǎn)科檢查：宮高32厘米，腹圍105厘米，腹軟，未及宮縮。胎兒左枕橫位，胎頭浮，跨恥征陰性，胎心

9、140次/分，估計(jì)胎兒體重3200克。骨盆各徑線正常，宮頸軟，未消，宮口未開(kāi)，先露s-3，可見(jiàn)少量清亮羊水自陰道流出。一、 診斷（2分）1、 孕2產(chǎn)0 孕39+4周 lot2、 胎膜早破二、 診斷依據(jù)（1分）1、 患者月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順。無(wú)合并癥存在。既往體健，人流一次。2、 現(xiàn)孕39周，自然破水12小時(shí)，可見(jiàn)清亮羊水自陰道流出，未見(jiàn)紅，無(wú)宮縮，未臨產(chǎn)，產(chǎn)科查體骨盆各徑線正常。三、 鑒別診斷（1分）陰道炎：孕期合并陰道炎，可有陰道分泌物增多，病人自訴陰道流液，但量少，可伴外陰瘙癢，有異味?？申幍栏Q器檢查胎膜早破者有液體自子宮頸流出，后穹窿積液涂片可見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶，胎膜早破試紙呈陽(yáng)性

10、。四、輔助檢查 (2分) 1、未見(jiàn)羊水流出可行后穹窿積液涂片，胎膜早破試驗(yàn)以明確診斷。2、胎心監(jiān)護(hù)了解胎兒宮內(nèi)情況，必要時(shí)行b超檢查。3、血常規(guī)、c反應(yīng)蛋白等以及時(shí)了解有無(wú)感染發(fā)生。五、處理原則（4分） 1、足月胎膜早破觀察12小時(shí)，觀察體溫、心率、流出羊水量、色、氣味，胎心監(jiān)護(hù)nst陽(yáng)性，仍未臨產(chǎn)，可行催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)。同時(shí)給予抗菌素預(yù)防感染。 2、患者骨盆各徑線正常，胎兒中等大，有陰道試產(chǎn)條件。此病人胎頭未入盆，跨恥征陰性，可于臨產(chǎn)后了解胎頭下降情況。囑病人臥床，避免臍帶脫垂發(fā)生。第2題 產(chǎn)后出血孕婦xx，32歲，因孕2產(chǎn)0，孕40周，左枕前位，先兆臨產(chǎn)于2007年3月20日8時(shí)入院待產(chǎn)?；?/p>

11、者平素月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順，無(wú)合并癥及并發(fā)癥。骨盆各徑線正常。于2007年3月20日1時(shí)見(jiàn)紅，并出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，于3月20日10時(shí)自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程尚順利，于3月21日2時(shí)自娩一女嬰，3900克，娩嬰后20分鐘胎盤自行娩出，陰道活動(dòng)性出血，色鮮紅，約600ml，查胎盤胎膜完整。查體：血壓90/60mmhg，脈搏106次/分，呼吸20次/分，體溫36.0。一般情況尚可，可見(jiàn)陰道活動(dòng)性出血，查宮頸及陰道壁無(wú)裂傷，無(wú)血腫，宮底臍上一指，子宮軟，輪廓不清。一、診斷（2分）1、孕2產(chǎn)1 孕40周，loa自娩2、產(chǎn)后出血（宮縮乏力所致）二、診斷依據(jù)（3分）病人胎兒胎盤娩出后，出現(xiàn)活動(dòng)性陰道出血，量

12、約600ml。故產(chǎn)后出血診斷明確。分析產(chǎn)后出血的四大原因，此病人子宮軟，輪廓不清，宮底位置高，說(shuō)明子宮收縮差導(dǎo)致產(chǎn)后出血，且已除外了軟產(chǎn)道裂傷，胎盤胎膜殘留等原因。需行血常規(guī)及凝血檢查除外血液系統(tǒng)異常，進(jìn)一步明確診斷，并估計(jì)產(chǎn)婦出血的嚴(yán)重程度、是否貧血。三、輔助檢查及估計(jì)出血量的方法（2分）1、 出血量的估計(jì)方法：稱重法，容積法，面積法。2、 血常規(guī)，出凝血時(shí)間等凝血功能檢查，出血進(jìn)一步增多需交叉配血，必要時(shí)做輸血準(zhǔn)備。四、 處理方案（3分）1、 明確病因，針對(duì)宮縮乏力進(jìn)行治療。（2分）1）、按摩子宮。2）、使用宮縮劑，包括縮宮素靜脈用或?qū)m體注射；米索前列醇200µg舌下含服；卡孕栓

13、1mg置陰道后穹窿或入肛。3）、宮腔填紗。4）、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。5）、子宮切除。2、全身治療，補(bǔ)液補(bǔ)血，糾正貧血，預(yù)防感染。（1分） 第3題 產(chǎn)程異常孕婦xx，30歲，因孕1產(chǎn)0，孕40周，不規(guī)律腹痛1天于2007年3月10日22時(shí)收入院。平素月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，lmp2006年6月3日。孕期平順，在本院定期產(chǎn)前檢查，無(wú)合并癥及并發(fā)癥。胎兒頭位，估計(jì)3700克，骨盆各徑線正常，可陰道試產(chǎn)。于2007年3月11日2時(shí)出現(xiàn)規(guī)律宮縮。40秒/4-5分，強(qiáng)度（±），待產(chǎn)。4小時(shí)后，宮縮40秒/3-4分，強(qiáng)度（+），查宮頸消失，宮口擴(kuò)張1cm，先露s-2，考慮病人前驅(qū)期較長(zhǎng)，給予杜冷丁

14、100mg肌注產(chǎn)程休息。3月11日10時(shí)，宮縮30-45秒/3-4分，強(qiáng)度（+）宮口開(kāi)大3cm，觀察產(chǎn)程進(jìn)展。12時(shí)宮縮欠佳，20-25秒/4-5分，強(qiáng)度（±），查宮口開(kāi)大3+cm，先露s-1。5左枕后位，進(jìn)行了一系列處理，于3月11日14時(shí)查宮口開(kāi)大3+cm，先露s-1。5左枕后位，宮頸水腫，產(chǎn)瘤22 cm ，輕度顱骨重疊。一、診斷（2分）孕1產(chǎn)0 孕40周左枕后活躍期停滯繼發(fā)宮縮乏力二、診斷依據(jù)（2分）病人孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順，于3月11日2時(shí)自然臨產(chǎn)，10時(shí)進(jìn)入活躍期，后進(jìn)展欠佳，治療效果不好，出現(xiàn)宮頸水腫、產(chǎn)瘤、顱骨重疊，10時(shí)至14時(shí)宮口未擴(kuò)張，胎頭無(wú)下降，產(chǎn)程沒(méi)有進(jìn)展，

15、故活躍期停滯診斷明確。分析原因，為低張性子宮收縮乏力所致。潛伏期宮縮尚可，進(jìn)入活躍期后宮縮強(qiáng)度減弱，故為繼發(fā)宮縮乏力。三、鑒別診斷（2分） 繼發(fā)宮縮需與原發(fā)宮縮乏力鑒別。原發(fā)宮縮乏力為產(chǎn)程一開(kāi)始就出現(xiàn)，即真正臨產(chǎn)后即出現(xiàn)宮縮收縮力弱。而繼發(fā)則指到活躍期后宮縮強(qiáng)度轉(zhuǎn)弱，使產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。四、處理原則（4分） 產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或延長(zhǎng)，引起的因素可包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神因素。本病例胎兒中等大，骨盆各徑線正常，分析病例為低張性宮縮乏力造成產(chǎn)程停滯，可行人工破膜，宮頸封閉，配合縮宮素靜脈滴注，使宮縮30-50秒/3分，強(qiáng)度（+），若宮縮有效，經(jīng)試產(chǎn)2-4小時(shí)無(wú)進(jìn)展，說(shuō)明頭盆不稱，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第

16、4題 胎盤早剝?cè)袐D30歲，孕3產(chǎn)0，孕36周，陰道出血伴腰酸1天。孕婦既往體健，月經(jīng)規(guī)律，5/30天。停經(jīng)38天尿hcg(+)，妊娠19周感覺(jué)胎動(dòng)。妊娠30周雙踝部水腫，血壓130/80mmgh，尿蛋白（）。妊娠34周血壓140/90mmgh，尿蛋白（）。妊娠35周雙下肢水腫至膝部，發(fā)病當(dāng)天感頭疼，洗澡后感腰酸，陰道出血同月經(jīng)量。來(lái)院后查宮高32cm，腹圍102cm。血壓160/100mmgh，血紅蛋白110g/l，血小板130×109/l，白細(xì)胞11×109/l，尿蛋白（+），陰道出血約200ml。胎心160次/分，宮縮強(qiáng)度（±），15秒/23分，胎心監(jiān)護(hù)基線平

17、直，nst（）。b超提示子宮下段低回聲區(qū)5×3×2cm。一、診斷：（2.5分）1 孕3產(chǎn)0，孕36周，頭位（0.5分）2 重度子癇前期（1分）3 胎盤早剝（1分）二、診斷依據(jù)：（3.5分）1 停經(jīng)36周，核對(duì)孕周無(wú)誤。（0.5分）2 妊娠30周開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢水腫，并逐漸加重。血壓自140/90mmgh升高至160/100mmgh，尿蛋白（+），有自覺(jué)癥狀，符合重度子癇前期診斷。（1分）3 宮縮頻，強(qiáng)度較弱，重度子癇前期癥狀和體征，陰道出血大于200ml，胎心監(jiān)護(hù)基線平直，nst()。（2分）三、鑒別診斷：（2分）前置胎盤：常無(wú)誘因，為無(wú)痛性陰道出血，b超可準(zhǔn)確提示胎盤位置：

18、完全或部分覆蓋子宮內(nèi)口。胎盤早剝：常并發(fā)重度子癇前期或有外傷史，腹痛伴或不伴陰道出血，b超提示胎盤與宮壁之間有低回聲區(qū)。重度胎盤早剝常有板狀腹和血紅蛋白降低。四、治療原則：（2分）完善化驗(yàn)：查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及生化檢查。治療子癇前期：解痙、降壓治療。配血，做好輸血準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)終止妊娠。第5題 前置胎盤孕婦31歲，孕4產(chǎn)0，孕33周，陰道出血1小時(shí)。月經(jīng)規(guī)律，5/28天。停經(jīng)43天少量陰道出血，尿hcg（+），b超提示胎芽0.6cm，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)。經(jīng)保胎治療后血止。孕期無(wú)血壓高和水腫表現(xiàn)。妊娠33周散步時(shí)突然陰道出血，與月經(jīng)量相似。急診來(lái)院。查：血壓100/60mmgh，心率90次/分，

19、血紅蛋白105g/l，白細(xì)胞9.9x109/l，宮高30cm，腹圍96cm，頭位，未入盆，無(wú)明顯宮縮，子宮放松好，胎心140次/分。陰道出血減少，色鮮紅。主要診斷（1分） 前置胎盤診斷依據(jù)：（2分）3次流產(chǎn)史，孕晚期無(wú)痛性陰道出血；無(wú)宮縮，子宮放松好；b超提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口1.5cm。鑒別診斷（2分）1 胎盤早剝：常并發(fā)重度子癇前期或有外傷史，腹痛伴或不伴陰道出血，b超提示胎盤與宮壁之間有低回聲區(qū)，過(guò)敏宮縮。重度胎盤早剝常有板狀腹和血紅蛋白降低。（1）2 先兆早產(chǎn)：規(guī)律性宮縮，陰道出血一般少于與月經(jīng)量，胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異常。（1）尚需做何種檢查？（1.5分）1. b超提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口1.5

20、cm。（1）2. 胎心監(jiān)護(hù)：看胎兒有無(wú)缺氧情況。（0.5）治療原則：(1.5分)1. 止血、抑制宮縮 (0.5)2. 促胎肺成熟 (0.5)3. 抗生素預(yù)防感染 (0.5)如再次出血200ml，應(yīng)如何處理？(2分)開(kāi)放靜脈，補(bǔ)液 ，配血，做好輸血準(zhǔn)備。(1)盡早剖宮產(chǎn)手術(shù)。(1)第6題 子癇患者女，37歲，農(nóng)民。4月1日中午12點(diǎn)入院。主訴：第3胎，孕7個(gè)多月，頭痛2小時(shí)后抽搐2次，昏迷4小時(shí)。現(xiàn)病史：末次月經(jīng)及胎動(dòng)時(shí)間不詳，家屬稱孕7個(gè)多月，一天前自覺(jué)胃部不適合并嘔吐在當(dāng)?shù)鼐驮\，給予胃藥治療，無(wú)好轉(zhuǎn)。今凌晨頭痛劇烈，服止痛片無(wú)效，于今日上午8時(shí)突然抽搐持續(xù)約1分鐘后鼾聲大作，不省人事。4小時(shí)

21、后來(lái)我院急診就診，在此期間又抽搐1次，見(jiàn)其面色紫紅，口吐白沫全身肌肉痙攣并有節(jié)律地抖動(dòng)。立即給予硫酸鎂20g后收入院。既往自然流產(chǎn)一次，11年前自然分娩一女嬰，健在，分娩時(shí)合并高血壓，產(chǎn)后血壓一直正常，無(wú)水腫及尿蛋白。否認(rèn)內(nèi)外科慢性疾病，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體：t 37.2 °c，p 96次/分, r 19次/分，bp 170/120mmhg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志不清，呼之不應(yīng)。全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)黃染。瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙側(cè)眼球結(jié)膜水腫，面部潮紅，牙齦無(wú)出血，舌無(wú)咬傷，咽部無(wú)紅腫。甲狀腺不大，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率96次/分，律

22、齊，未聞及雜音。腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。腹水征（-）。下肢浮腫（+）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射：膝腱反射（+），跟腱反射（+）；病理反射：劃跖試驗(yàn)（babinski氏征）、刮指甲試驗(yàn)（hoffmann氏征）、陣攣試驗(yàn)（clonus）試驗(yàn)均未引出。宮高26cm，無(wú)宮縮，子宮放松好，胎位頭，胎心140次/分鐘。化驗(yàn)檢查：血14項(xiàng) hb154g/l，hct 34%，wbc 17.8×109/l, plt 110×109/l，rbc形態(tài)正常，網(wǎng)織2.8%，尿蛋白（+），尿比重1.025，眼底未查，bun 8.7mmol/l，ua 450umol/l %，cre 110umol/l，

23、白蛋白 23.00g/l，總蛋白 42.00g/l, 乙肝五項(xiàng)正常，alt 195 iu/l，隨機(jī)血糖103mg/dl。一：入院診斷：（0.5分）1、孕3產(chǎn)1孕31周頭位2、子癇二：診斷依據(jù)：(1分)1、 孕20周后-該患者為31周，出現(xiàn)頭痛、上腹不適、抽搐后昏迷，無(wú)癲癇病史。2、 bp> 160/110mmhg，該患者bp170/120mmhg。3、 尿蛋白（+）4、 肝酶升高alt 195 iu/l；低蛋白血癥白蛋白 23.00g/l，總蛋白 42.00g/l；腎功能異常bun 8.7mmol/l，ua 450umol/l %，cre 110umol/l。三：鑒別診斷：(0.5分)此

24、病人抽搐后昏迷，應(yīng)與癲癇鑒別：癲癇病人往往有癲癇史，一般無(wú)高血壓、水腫、蛋白尿，而且抽搐后很快清醒，故除外癲癇的可能。四：輔助檢查：(2分)1、 血黏度、凝血功能檢查，依病情輕重可反復(fù)檢查。2、 測(cè)定24小時(shí)尿蛋白定量。3、 電解質(zhì)及血?dú)夥治觯栽缙诎l(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸中毒并及時(shí)糾正。4、 眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小動(dòng)脈痙攣程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。通常可見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。5、 胎心監(jiān)護(hù)了解胎兒宮內(nèi)安危。6、 b超除外胎盤早剝和胎兒發(fā)育情況。7、 心電圖了解心功能情況。8、 腦電圖或ct除外腦出血。五：治療：(6分)子癇的處

25、理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。1、緊急處理，控制抽搐：(2分)應(yīng)用有效鎮(zhèn)靜藥物如安定1020mg靜脈注射。硫酸鎂5g加5%葡萄糖20ml靜脈慢推>5分鐘，再靜脈滴注硫酸鎂以每小時(shí)2g±0.3g的速度滴注。降顱壓、快速利尿：甘露醇或速尿，有心衰、肺水腫者選用速尿?yàn)橐?。地塞米?0mg莫非管滴注，以消除腦水腫，改善毛細(xì)血管通透性。2、降壓藥物：(1分)血壓160/110mmhg，或舒張壓110mmhg，或平均動(dòng)脈壓140mmhg，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心輸出量、腎血

26、流量、子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低?？蛇x用肼屈嗪、拉貝洛爾、佩爾地平 靜脈點(diǎn)滴。硝普鈉：該藥物能迅速通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性，不宜在妊娠期使用。分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高，其他降壓藥效果不佳時(shí)方可使用3糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧，根據(jù)血?dú)夥治黾澳蛩氐到o予適量的碳酸氫鈉糾正酸中毒。(1分)4保持安靜環(huán)境，避免聲光刺激；防止口舌咬傷；防止窒息；防止墜地受傷；密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量（保留導(dǎo)尿管）(1分)5終止妊娠：控制抽搐后2小時(shí)可考慮終止妊娠。對(duì)早發(fā)型高血壓治療效果好者，可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，但必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒。(1分)6應(yīng)

27、用廣譜抗生素預(yù)防吸入性肺炎。(不要求)第7題 重度子癇前期并發(fā)心功能衰竭患者xxx，32歲，農(nóng)民。主訴：第二胎，孕8個(gè)多月，水腫2周，胸悶憋氣不能平臥10天?，F(xiàn)病史：末次月經(jīng)2000年2月23日，預(yù)產(chǎn)期2000年11月30日。妊娠以來(lái)，未行產(chǎn)前檢查，不能詳訴孕期情況。2周前出現(xiàn)下肢水腫。近10天勞累后自覺(jué)全身進(jìn)行性水腫加重，伴胸悶憋氣不能平臥，尿少，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，但無(wú)頭痛、視物模糊等癥狀。2000年10月28日來(lái)我院就診，測(cè)血壓198/132mmhg，心率124次/分，查尿蛋白（+）。收入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，神志清楚，無(wú)抽搐、無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛。體格檢查：平車推入病房，高枕臥位。血壓200/

28、120mmhg，心率124次/分，呼吸30次/分，體溫36.0oc，神志清，呼吸急促，四肢、腹壁及雙眼瞼均有浮腫，鞏膜無(wú)黃染，口周無(wú)發(fā)紺，氣管居中，甲狀腺未及腫大，頸靜脈怒張。聽(tīng)診：心音濁，律齊，未聞及明顯的病理性雜音。雙下肺可聞及少許.濕啰音。腹部隆起，肝睥未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，宮底劍臍之間，loa位，先露部浮，胎心140次/分，腱反射因下肢水腫重未能引出。輔助檢查：血常規(guī)pb98%g/l.hct29.9%, plt158x109 /l。尿常規(guī)：wbc（-）；rbc（-）；尿糖（-）；尿蛋白（+）；24小時(shí)尿蛋白定量5.1g/24h。肝腎功能：白蛋白 23.00g/l，總蛋白 42.00g/

29、l；bun 8.7mmol/l，ua 450umol/l %，cre 110umol/l。電解質(zhì)正常；空腹血糖正常；血?dú)夥治觯簆h7.41，po274.0mmhg，pco228.3mmhg。眼底：視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑之比為1：3，動(dòng)脈較細(xì)，可見(jiàn)棉絮狀滲出，未見(jiàn)出血。b超：肝、膽、睥、腎未見(jiàn)異常，雙側(cè)胸腔積液。腹腔可見(jiàn)腹水。胎兒雙頂徑8.1cm，股骨長(zhǎng)6.0cm，羊水指數(shù)16.6cm。胎心監(jiān)護(hù)：有反應(yīng)型。一：入院診斷：（2分）1、孕3產(chǎn)1孕35周頭位 (0.5分)2、重度子癇前期 (0.5分)3、心力衰竭 (0.5分)4、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 (0.5分)二：診斷依據(jù)：(1.5分)1、子癇前期：(0.5

30、分)孕20周后-該患者為35周，出現(xiàn)bp> 160/110mmhg，該患者bp200/120mmhg。尿蛋白（+）低蛋白血癥白蛋白 23.00g/l，總蛋白 42.00g/l；腎功能異常bun 8.7mmol/l，ua 450umol/l %，cre 110umol/l。2、心衰：(0.5分)活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶憋氣不能平臥。休息時(shí)心率124次/分，呼吸30次/分。肺底可聞濕啰音。3、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 (0.5分)孕35周宮底高度在劍臍之間，b超胎兒雙頂徑和股骨長(zhǎng)均小于該孕周的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。三：輔助檢查：(1分)1、 心電圖可有心律失常、st段改變、t波異常改變。(0.25分)2、 x線檢查可顯

31、示心臟明顯擴(kuò)大。肺部可見(jiàn)片狀陰影。(0.25分)3、 超聲心動(dòng)圖可提示有無(wú)心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。(0.25分)4、 血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。(0.25分)四：治療：（5.5分）1、 控制心衰：(2分) 取半臥位，高濃度面罩吸氧； 應(yīng)用洋地黃藥物：毛花苷丙0.4mg加入25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)給藥0.2mg。并預(yù)防性給予抗生素。 利尿劑：速尿20mg 靜脈注射，以減輕心臟前負(fù)荷。 鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱?-5mg 靜脈注射。2、 解痙治療：（1分）25%硫酸鎂2.5g加入25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射，繼之硫酸鎂60ml 加5%葡萄糖500ml 靜

32、脈點(diǎn)滴。3、 降壓藥物：（1分）血壓160/110mmhg，或舒張壓110mmhg，或平均動(dòng)脈壓140mmhg，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響心輸出量、腎血流量、子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低。此病人應(yīng)用降壓藥，即可治療子癇前期降血壓，又可治療心衰通過(guò)擴(kuò)張血管降低心臟的前后負(fù)荷。1 肼屈嗪、拉貝洛爾、硝本地平。2 硝普鈉：該藥物能迅速通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性，不宜在妊娠期使用。分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高，其他降壓藥效果不佳時(shí)妊娠期短時(shí)間使用。用藥不宜超過(guò)72小時(shí)。用藥期

33、間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。4、 病情控制后盡早選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠。（1分）5、 抗生素預(yù)防感染。(0.5分)第8題 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限患者女，28歲。主訴：第一胎，孕32周，發(fā)現(xiàn)體重不增長(zhǎng)伴宮高腹圍不增長(zhǎng)2周?，F(xiàn)病史：既往月經(jīng)周期規(guī)律，5/28天。停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心、厭食，查尿妊娠試驗(yàn)（+）。停經(jīng)19周感胎動(dòng)。多次產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異?！，F(xiàn)停經(jīng)32周，今日常規(guī)來(lái)醫(yī)院行產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)：與2周前比較體重、宮高、腹圍均未增長(zhǎng)。收住院治療。無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。既往體健，無(wú)內(nèi)外科慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史。查體：t36.5。c，bp110/70mmhg，p 84次/分，r18次/分，心肺聽(tīng)診正常，水腫（+）。

34、宮高27cm，腹圍100cm，胎兒頭位。胎心140bpm/分。血常規(guī)化驗(yàn)：wbc8.30×109/l，rbc3.20×1012/l，hb103g/l，hct35%，plt213×109/l。血生化：肝腎功能正常。血糖篩查173mg/dl?？崭寡?.0mmol/l。ogtt：5.0、10.6、6.2、6.0mmol/l。凝血五項(xiàng)：正常尿常規(guī)化驗(yàn)：尿比重1.020，尿糖（+），酮體（-）潛血（-）。心電圖正常b超探查：bpd7.49cm，fl5.7cm，hc27.2cm，ac24.01cm，afi=13.6，s/d=3.0。一：入院診斷：（1.5分）1、孕1產(chǎn)0孕3

35、2周頭位 (0.5分)2、胎兒生長(zhǎng)受限？(0.5分)3、妊娠期糖耐量降低 (0.5分)二：診斷依據(jù)：(1分)1 胎兒生長(zhǎng)受限：核對(duì)孕周無(wú)誤。孕婦體重增長(zhǎng)停滯，宮高腹圍增長(zhǎng)停滯。b超雙頂徑、股骨長(zhǎng)均小于標(biāo)準(zhǔn)差。初步診斷胎兒生長(zhǎng)受限。(0.5分)2 妊娠期糖耐量降低：ogtt第一小時(shí)血糖超過(guò)10.5，診斷妊娠期糖耐量降低。(0.5分)三：常見(jiàn)的病因：（2分）孕婦因素、胎兒因素、胎盤臍帶因素。1、 孕婦因素最常見(jiàn)，占50-60%。1營(yíng)養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐、攝入蛋白質(zhì)維生素及微量元素不足。2妊娠并發(fā)癥如妊高征、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過(guò)期妊娠、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥。妊娠合并癥如心臟病、慢性高

36、血壓、腎炎、貧血等，均可使胎盤血流量減少，灌注下降。3其他如孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)。(0.5分)2、 胎兒因素：已有的大量研究證實(shí)生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血中水平下降可能影響胎兒內(nèi)分泌和代謝，胎兒基因或染色體異常時(shí)也常伴有胎兒生長(zhǎng)受限。(0.5分)3、 胎盤因素：胎盤的各種病變導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少、胎兒血供不足。(0.5分)4、 臍帶因素；臍帶過(guò)長(zhǎng)、過(guò)細(xì)、過(guò)度扭轉(zhuǎn)、打結(jié)。(0.5分)四：分類：（(1.5分）根據(jù)其發(fā)生時(shí)間、胎兒體重以及病因分為以下3類：1、 內(nèi)因性均稱型；屬原發(fā)性fgr。在

37、受孕時(shí)或在胚胎早期，抑制生長(zhǎng)因素即發(fā)生作用，使胎兒生長(zhǎng)發(fā)育嚴(yán)重受限。其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)或有毒物質(zhì)。胎兒出生缺陷率高，圍生兒并死率高，預(yù)后不良。新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，小兒智力障礙。（0.5）2、 外因性不均稱型：屬于繼發(fā)性生長(zhǎng)發(fā)育不良。胚胎發(fā)育早期正常，至孕晚期才受到有害因素影響，如合并妊高征、高血壓、糖尿病、過(guò)期妊娠、致使胎盤功能不全。胎兒常伴有慢性缺氧及代謝障礙。 胎兒在分娩期間對(duì)缺氧的耐受力下降，導(dǎo)致新生兒腦神經(jīng)受損。在出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖。（0.5）3、 外因性均稱型：為上述兩型的混合型。其病因有母兒雙方的因素，多系缺乏重要生長(zhǎng)因素如葉

38、酸、氨基酸、微量元素或有害藥物的影響所致。在整個(gè)孕期均產(chǎn)生影響。胎兒少有宮內(nèi)缺氧，但存在代謝不良。新生兒的生長(zhǎng)與智力常常受到影響。（0.5）五：治療：（4分）1、治療越早，效果越好，孕32周之前開(kāi)始治療療效佳，孕36周后療效差。(2分)1一般治療：臥床休息，均衡膳食，吸氧、左側(cè)臥位改善子宮胎盤血液循環(huán)。2補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：如葡萄糖、復(fù)方氨基酸、維生素、鈣劑、鐵劑等。3藥物治療：腎上腺素激動(dòng)劑：擴(kuò)張血管、松弛子宮、改善子宮胎盤血流，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。硫酸鎂：能恢復(fù)胎盤正常的血流灌注。丹參：促進(jìn)細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性，利于維持胎盤功能。2、分娩方式：（2分）fgr的胎兒對(duì)缺氧的耐受力

39、差，胎兒胎盤貯備不足，難以耐受分娩過(guò)程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。（1） 陰道產(chǎn)：經(jīng)治療，胎兒在宮內(nèi)情況良好，胎盤功能正常，胎兒成熟，bishop宮頸成熟度評(píng)分7分，羊水量及胎位正常，無(wú)其他禁忌者可經(jīng)陰道分娩；另一種為胎兒難以存活，無(wú)剖宮產(chǎn)指征時(shí)予以引產(chǎn)。剖宮產(chǎn)：胎兒病情危重，產(chǎn)道條件欠佳，陰道分娩對(duì)胎兒不利，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。病例分析婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科試題試題1：胎兒宮內(nèi)窘迫孕婦xx，28歲，孕2產(chǎn)0，因規(guī)律腹痛5小時(shí)于2007年4月10日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，lmp2006年6月25日，孕期平順，在本院產(chǎn)前檢查8次，無(wú)明顯異常。于5小時(shí)前規(guī)律下腹墜痛，見(jiàn)紅，無(wú)陰道流液。 既往

40、：2004年人流一次。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥敏史。 查體：血壓120/80mmhg,脈搏72次/分，呼吸16次/分，體溫36.0。一般情況好，心肺聽(tīng)診正常，雙下肢無(wú)水腫。 產(chǎn)科檢查：宮高32厘米，腹圍105厘米，腹軟，可及宮縮30秒/3-4分，強(qiáng)度（+）。胎兒左枕橫位，胎頭入盆，固定。胎心140次/分，估計(jì)胎兒體重3300克。骨盆各徑線正常，宮頸軟，消失，宮口開(kāi)大1厘米，先露s-2，可見(jiàn)少量血性陰道分泌物。入院后常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)基線150次/分，變異窄幅，出現(xiàn)輕度可變減速，行人工破水，羊水iii度污染。問(wèn)題及答案：一、診斷（2分）1、孕2產(chǎn)0 孕41+4周 loa臨產(chǎn)2、胎兒宮內(nèi)窘迫（羊水型）二、診

41、斷依據(jù)（2分）1、患者月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順。無(wú)合并癥存在。既往體健，人流一次。2、現(xiàn)孕41周，規(guī)律宮縮5小時(shí)，見(jiàn)紅，宮口開(kāi)大1厘米，已臨產(chǎn)。胎心監(jiān)護(hù)輕度可變減速尚不能診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，人工破水羊水iii度污染，故診為胎兒宮內(nèi)窘迫（羊水型）。三、鑒別診斷（1分）與非臨產(chǎn)鑒別：孕足月后出現(xiàn)見(jiàn)紅，宮縮可能不甚規(guī)律，并且宮口沒(méi)有開(kāi)大及胎先露的下降。四、治療預(yù)后（5分） 考慮為分娩期出現(xiàn)的急性胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)采取果斷措施，緊急處理。1、吸氧，左側(cè)臥位。（1分）2、臨產(chǎn)5小時(shí)，宮口開(kāi)大1厘米，羊水iii度污染，短期內(nèi)不能分娩，以剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠為宜。急診做作術(shù)前準(zhǔn)備，行剖宮產(chǎn)術(shù)。（2分）3、

42、做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備。（2分）試題2：早產(chǎn) 孕婦xx，女，32歲，孕4產(chǎn)0，因孕34周，下腹墜痛半天于2007年4月2日入院。 平素月經(jīng)規(guī)律，lmp2006年8月12日，孕期平順，在本院產(chǎn)前檢查5次，無(wú)明顯異常。半日來(lái)出現(xiàn)規(guī)律下腹墜痛，漸加重，5分鐘一陣，有少許血性分泌物，無(wú)陰道流液。 既往：2003年至2005年間藥流三次。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥敏史。 查體：血壓100/70mmhg,脈搏78次/分，呼吸18次/分，體溫36.2。一般情況好，心肺聽(tīng)診正常，雙下肢無(wú)水腫。 產(chǎn)科檢查：宮高25厘米，腹圍95厘米，腹軟，可及宮縮，30秒/4-5分，強(qiáng)度（+）胎兒頭位，胎頭入盆，胎心140次/分，估

43、計(jì)胎兒體重2300克。骨盆各徑線正常，宮頸軟，消失，宮口2厘米，先露s-2。 一、診斷（2分）1、孕4產(chǎn)0 孕34周 loa2、早產(chǎn)臨產(chǎn)二、診斷依據(jù)（2分）1、患者月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順。無(wú)合并癥存在。2、現(xiàn)孕34周，不足37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮30秒/5分，強(qiáng)度（+），伴宮頸消失，宮口擴(kuò)張。三、鑒別診斷（1分）先兆早產(chǎn)不足37周出現(xiàn)宮縮，不甚規(guī)律，宮頸管的消失小于75%，宮口擴(kuò)張小于2厘米。四、治療預(yù)后（5分）1、臥床休息。2、抑制宮縮。3、地塞米松促胎肺治療，預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征。4、如早產(chǎn)不可避免，停抑制宮縮藥物，觀察產(chǎn)程進(jìn)展，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)縮短二程。5、準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇。 試題3：妊

44、娠期糖尿病 孕婦xx，女，35歲，孕2產(chǎn)0，因孕24周常規(guī)產(chǎn)前檢查，50克糖篩10.8mmol/l，進(jìn)行了一系列相關(guān)檢查，最終ogtt結(jié)果空腹及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)血糖分別為5.9、11.3、8.4、5.8mmol/l。 既往：2005年人流一次。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥敏史。 查體：血壓125/80mmhg,脈搏76次/分，呼吸16次/分，體溫36.4。一般情況好，心肺聽(tīng)診正常，雙下肢無(wú)水腫。 產(chǎn)科檢查：宮高25厘米，腹圍104厘米，胎兒頭位。胎心146次/分。一、50克糖篩10.8mmol/l，應(yīng)進(jìn)一步做何檢查？（2分）應(yīng)檢測(cè)空腹血糖，如大于5.8mmol/l,則直接診斷為妊娠期糖尿病

45、（1分）；如空腹血糖正常，則進(jìn)一步再做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（75克糖ogtt）（1分）。二、診斷（2分）1、孕2產(chǎn)0 孕24周 頭位2、妊娠期糖尿病三、診斷依據(jù)（2分）1、患者月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順。既往體健，人流一次。2、現(xiàn)孕24周，ogtt空腹血糖大于5.6mmol/l及服糖后1小時(shí)血糖大于10.3mmol/l均異常，故gdm診斷成立。 四、鑒別診斷（1分）1、妊娠期糖耐量降低（0.5分）2、糖尿病合并妊娠（0.5分）五、處理(3分) 1、完善化驗(yàn)，行血糖、尿糖、尿酮體檢查；血生化檢查，糖化血紅蛋白、眼底檢查等。（1分）2、控制血糖。（1分）1）飲食調(diào)整。2）必要時(shí)胰島素治療。3、

46、b超了解胎兒情況，必要時(shí)行胎兒超聲心動(dòng)檢查。（1分）試題4：子宮破裂孕婦xx，30歲，孕2產(chǎn)1，因規(guī)律腹痛6小時(shí)加重1小時(shí)于2007年4月13日急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，lmp2006年7月23日，孕期平順，在本院產(chǎn)前檢查6次，無(wú)明顯異常。于6小時(shí)前規(guī)律下腹墜痛，見(jiàn)紅，無(wú)陰道流液，1小時(shí)前腹痛明顯加重，伴心悸氣促。 既往：2004年因臀位足月剖宮產(chǎn)一女嬰，體健。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥敏史。 查體：血壓90/60mmhg,脈搏128次/分，呼吸24次/分，體溫37.5。神清，皮膚蒼白，呼吸稍急促，雙肺呼吸音清，未聞羅音，心率128次/分，律齊，未聞雜音。下腹膨隆，子宮增大如足月妊娠，輪廓不十分清楚，

47、全腹壓痛反跳痛明顯，胎心未聞及。陰道檢查可見(jiàn)少量鮮血流出，骨盆各徑線正常，宮頸軟，消失，宮口開(kāi)大1厘米，先露高浮。一、診斷（4分）1、孕2產(chǎn)1 孕37+4周 頭位（0.5分）2、子宮破裂（1分）3、失血性休克（1分）4、胎死宮內(nèi)（1分）5、剖宮產(chǎn)再孕（0.5分）二、診斷依據(jù)（2分）1、患者月經(jīng)規(guī)律，孕周核對(duì)無(wú)誤，孕期平順。既往體健，。2、3年前剖宮產(chǎn)史一次，現(xiàn)孕37周，規(guī)律宮縮6小時(shí)加重1小時(shí)，伴心悸氣促等癥狀。查體出現(xiàn)血壓偏低，呼吸心率增快，全腹壓痛反跳痛，子宮輪廓不清，胎心未聞及，故胎死宮內(nèi)、子宮破裂可能性大。三、鑒別診斷（1分）胎盤早剝也可出現(xiàn)腹痛陰道出血，胎死宮內(nèi)，但多半有妊娠期高血壓

48、疾病或外傷史，查體可有子宮張力增大，輪廓尚清，全腹壓痛反跳痛不明顯。四、處理（3分） 1、完善急診常規(guī)化驗(yàn)檢查。（0.5分） 2、輸液備血及抗休克治療。（0.5分） 3、搶救休克同時(shí)，急診手術(shù)治療。（1分） 4、抗生素控制感染。（1分）婦產(chǎn)醫(yī)院婦科試題病例5女37歲已婚，病例采集06-12-24。平素月經(jīng)規(guī)律，7天/25-28天，量中，進(jìn)行性痛經(jīng)3年，lmp06-12-23。2天前無(wú)明顯誘因突發(fā)腹部劇痛，刀絞樣感覺(jué)，伴腹脹、惡心及肛門墜脹感、自覺(jué)發(fā)熱、嘔吐，陰道流血及暈厥。用熱水袋敷下腹部，腹痛略有緩解，呈間斷性、反復(fù)發(fā)作數(shù)次，遂來(lái)就診。大小便無(wú)明顯異常，測(cè)體溫38.8oc。查體：腹部微隆起，

49、未及明顯包塊，右下腹壓痛，反跳痛(+)，鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。婦科：外陰：經(jīng)產(chǎn)型 陰道：通暢，粘膜正常，分泌物少，無(wú)血跡 宮頸：光，輕舉痛，后穹隆有觸痛結(jié)節(jié)，1×1×0.5cm 子宮：正常大小，活動(dòng)可，無(wú)明顯壓痛 子宮右后方可及一個(gè)6×5×4cm包塊，活動(dòng)欠佳，壓痛（+），邊境不清，偏囊性，左附件無(wú)明顯異常。白細(xì)胞13.3×109/l；b超結(jié)果：子宮前位4.5×4.3×5cm，子宮右后方可探及一個(gè)6×5×4cm包塊，邊界毛糙，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲，右卵巢4×3×3cm，其周圍可見(jiàn)液性暗區(qū)，最

50、大厚徑1.7cm，盆腔后方可見(jiàn)游離液，最大厚徑1.2cm.；ca125：510u/ml，ca199：108u/ml ，cea：正常。 一、本病的初步診斷（2分）：盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫-破裂？；炎性包塊-感染？二、診斷依據(jù)（2分）：從病史（無(wú)明顯誘因突發(fā)圍經(jīng)期腹部劇痛，刀絞樣感覺(jué)，伴腹脹、惡心及肛門墜脹感、1分）、查體（前位，正常大小，子宮右后方可及一個(gè)6×5×4cm包塊，活動(dòng)欠佳，壓痛（+），邊境不清，非純囊性，體溫升高，白細(xì)胞13.3×109g/l 1分）（1分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（2分）：需與子宮腺肌癥、子宮肌瘤和闌尾炎等相鑒別（答出兩個(gè)即可）四

51、、確診方法（1分）：組織病理學(xué)檢查五、治療方案（3分）：急診開(kāi)腹探查術(shù)，病人有生育要求，充分抗炎后（1分）根據(jù)術(shù)中情況選擇囊腫剔除術(shù)（1分）或患側(cè)附件切除術(shù)（1分）。病例613歲女孩，體健。半年前初潮，月經(jīng)不規(guī)律，10-15/20-60天，量中。10天前月經(jīng)來(lái)潮，量多且有大血塊。訴頭暈、乏力，活動(dòng)后心悸，。查：面色蒼白，腹軟。肛查：子宮稍小，附件未及異常。b超：子宮4.6×4.5×3.3cm，內(nèi)膜厚1.4 cm，余（-）；血色素5.5g/dl.一、本病的初步診斷（2分）：無(wú)排卵性功能性子宮出血、重度貧血二、診斷依據(jù)（2分）：從病史（半年前初潮，月經(jīng)不規(guī)律，10-15/20-

52、60天，量中。10天前月經(jīng)來(lái)潮，量多且有大血塊。述頭暈、乏力，活動(dòng)后心悸，1分）、查體（面色蒼白，腹軟。肛查：子宮稍小，附件未及異常。b超：子宮4.6×4.5×3.3cm，內(nèi)膜厚1.4 cm，余（-）；血色素5.5g/dl.1分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（2分）：需與子宮肌瘤、流產(chǎn)、藥物性出血和全身出血性疾病等相鑒別（答出兩個(gè)即可）四、確診方法（1分）：具體該病例可以進(jìn)行診斷性治療、bbt及激素水平測(cè)定等。五、治療方案（3分）：病人年幼，及時(shí)糾正貧血（0.5分）、止血（0.5分）、調(diào)整月經(jīng)周期（1分）和誘發(fā)排卵（1分）。病例729歲已婚婦女，同居未避孕不孕6年。既往

53、月經(jīng)規(guī)律，6年前人工流產(chǎn)后月經(jīng)稀發(fā)， 1-5天/1-6月，體重增加30kg。近2年來(lái)，出現(xiàn)痤瘡且逐漸加重。肥胖，多毛。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)形，陰毛濃重；陰道暢，分泌物極少，干澀；宮頸光滑；子宮前位，正常大小，；附件未及異常。b超示：雙側(cè)卵巢增大，內(nèi)有數(shù)個(gè)（>15）針尖樣卵泡，呈車輪狀排列。lh/fsh>5 ;睪酮輕度升高。一、本病的初步診斷（2分）：多囊卵巢綜合癥二、診斷依據(jù)（2分）：從病史（同居未避孕不孕6年。月經(jīng)稀發(fā)，1-5天/1-6月，出現(xiàn)痤瘡且逐漸加重。肥胖，多毛。1分）、檢查（肥胖，多毛。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)形，陰毛濃重；陰道暢，分泌物極少，干澀；宮頸光滑；子宮前位，

54、正常大小，；附件未及異常。b超示：雙側(cè)卵巢增大，內(nèi)有數(shù)個(gè)（>15）針尖樣卵泡，呈車輪狀排列。lh/fsh>5 ;睪酮輕度升高。1分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（2分）：需與腎上腺皮質(zhì)增生綜合癥或腫瘤；功能失調(diào)性子宮出血等相鑒別（答出兩個(gè)即可）四、確診方法（1.5分）：月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)診刮(1分)，進(jìn)行組織病理學(xué)檢查（0.5分）五、治療原則（2.5分）： 1）降低lh的水平達(dá)英-35等周期性服用或gnrh-a；2）改善pcos 的胰島抵抗3）降低睪酮水平和其受體的活性；4）促排卵；5）手術(shù)治療。（各0.5分）病例833歲已婚婦女，月經(jīng)規(guī)律。停經(jīng)44天，下腹微痛及陰道不規(guī)則出血6

55、天。尿hcg(+)，給予黃體酮20mg/日x3天后血止。此后間斷出血至2月余，未治療。停經(jīng)4+月無(wú)胎動(dòng)感，來(lái)院檢查。一般情況好，生命體征正常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型；陰道暢；宮頸光滑，閉合；子宮前位，如孕13周大小，軟；附件觸不滿意。尿hcg(+)。b超為胎囊5x5x6cm ，形態(tài)不規(guī)則, 未見(jiàn)胎心搏動(dòng)。一、本病的初步診斷（2分）：稽留流產(chǎn)（過(guò)期流產(chǎn)）二、診斷依據(jù)（2分）：從病史（停經(jīng)44天，下腹微痛及陰道不規(guī)則出血6天。尿hcg(+)，停經(jīng)4+月無(wú)胎動(dòng)感。1分）、檢查（一般情況好，生命體征正常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型；陰道暢；宮頸光滑，閉合；子宮前位，如孕13周大小，軟；附件觸不滿意。尿

56、hcg(+)。b超為胎囊5x5x6cm ，形態(tài)不規(guī)則, 未見(jiàn)胎心搏動(dòng)。1分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（2分）：需與異位妊娠、葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤等相鑒別（答出兩個(gè)即可）四、確診方法（1分）：宮腔組織病理學(xué)檢查五、治療原則（3分）：凝血功能的檢查（1分）；在備血、開(kāi)放靜脈、抗炎、監(jiān)護(hù)的情況下（1分）進(jìn)行藥物流產(chǎn)+鉗刮術(shù)（1分）。病例9 68歲女性，g7p5，絕經(jīng)20年，無(wú)陰道出血，近2年來(lái)自覺(jué)陰道口腫物脫出，平臥可自行還納，站立時(shí)脫出。大便不順暢，咳嗽時(shí)有漏尿。查：憋尿時(shí)咳嗽有尿液溢出，指壓試驗(yàn)（+），排尿后屏氣做婦科檢查發(fā)現(xiàn)：外陰未見(jiàn)異常；陰道前后壁膨出面積1/2；宮頸

57、脫出陰道口外2cm，子宮位于陰道內(nèi)，萎縮；附件未及異常；b超示盆腔未見(jiàn)異常。一、本病的初步診斷（3分）：子宮脫垂i i度輕；陰道前后壁脫垂ii度；張力性尿失禁二、診斷依據(jù)（2分）：從病史（68歲女性，g7p5，絕經(jīng)20年，無(wú)陰道出血，近2年來(lái)自覺(jué)陰道口腫物脫出，平臥可自行還納，站立時(shí)脫出。大便不順暢，咳嗽時(shí)有漏尿。1分）、檢查（查：憋尿時(shí)咳嗽有尿液溢出，指壓試驗(yàn)（+），排尿后屏氣做婦科檢查發(fā)現(xiàn)：外陰未見(jiàn)異常；陰道前后壁膨出面積1/2；宮頸脫出陰道口外，子宮位于陰道內(nèi)，萎縮；附件未及異常；b超示盆腔未見(jiàn)異常。1分）可初步作出上述診斷。三、鑒別診斷（2分）：需與陰道壁腫物、子宮黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)翻等相鑒別（答出兩個(gè)即可）四、確診方法（1分）：根據(jù)以上臨床特點(diǎn)可確診子宮脫垂i i度輕及陰道前后壁脫垂ii度；根據(jù)尿動(dòng)力及尿流率診斷張力性尿失禁五、治療原則（2分）：曼切斯特手術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤試題病例1045歲已婚婦女，接觸性出血半年來(lái)診。月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量如常。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸增大，呈外生菜花樣，直徑約3cm，接